椎弓根螺釘系統治療頸椎疾病32例

張建喬，金才益，曾忠友，宋永興，韓建福，吳 鵬

臨床經驗總結

椎弓根螺釘系統治療頸椎疾病32例

張建喬，金才益，曾忠友，宋永興，韓建福，吳 鵬

椎弓根螺釘；頸椎；內固定

椎弓根螺釘內固定系統因其堅強的三柱固定作用，被廣泛應用于胸腰椎疾病。目前，隨著對頸椎解剖學、影像學的深入研究，頸椎椎弓根內固定系統也逐漸被應用于臨床，但由于頸椎的個體差異較大，且毗鄰結構復雜，故置釘有較大的難度和風險。我院2011-02至2013-02應用椎弓根螺釘系統內固定治療頸椎病32例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，男21例，女11例；年齡45～75歲，平均55.2歲。頸椎過伸性損傷21例，頸椎椎管內腫瘤6例，多節段頸椎間盤突出伴椎管狹窄5例。所有病例均有不同程度的脊髓神經受損，按Frankel分級：B級3例，C級16例，D級13例。固定節段：C2～C710例，C2～C65例，C3～C78例，C3～C56例，C3～C63例。

1.2 術前準備 常規行頸椎X線片、MRI檢查，明確病變部位、范圍及脊髓受壓程度，評估需固定的節段、減壓的范圍。并常規行CT掃描椎弓根，測量椎弓根寬度、長度、內傾及頭傾角度。

1.3 手術方法 患者取俯臥位，全身麻醉，頭部置于自制石膏床上，保持頸椎的中立位，后正中切口，剝離棘突兩旁肌肉，充分顯露側塊至其外側緣。根據解剖學研究結果，下頸椎以垂直于關節突后平面的椎弓后上緣水平線與關節突間側凹外緣的矢狀線交點為進針點[1]，C2以側塊中心為進針點。用磨鉆磨除皮質骨，再用直徑2 mm的鉆孔探子根據術前影像學測量的內傾角及頭傾角緩慢鉆入椎弓根，憑手感確認鉆孔在骨道內。其中25釘因術中鉆孔探子鉆入時手感不佳(有落空感或進針阻力較大)而采用開窗椎弓根探查，即在擬固定椎與相鄰椎椎板間開窗，大小以能容納神經剝離子進入即可，用神經剝離子探查確認椎弓根的內側緣和上下緣，根據探查調整進針點及方向鉆入椎弓根，置入定位針。C形臂X線機側位及斜位透視，確保鉆孔位于椎弓根內且盡量與終板平行，鉆孔深度不應超過28 mm，以避免穿出椎體前方。然后用探針探查椎弓根隧道的內壁，四面均為堅硬的骨壁。選擇直徑為3.5 mm，術前測量相應長度的螺釘沿鉆孔方向置釘。按生理弧度預彎連接棒后鎖緊螺帽。根據需要行椎管減壓或腫瘤摘除、植骨術。沖洗、置負壓引流管，逐層縫合切口。內固定采用美國Depuy Spine公司提供的Summit TM 脊柱固定系統。

1.4 術后處理及療效評價 術后常規應用激素、抗生素2 d，術后2 d拔除引流管，術后3 d頸托保護后可下地行走，并進行相應的康復訓練，頸托保護6周。術后7 d常規MRI檢查,觀察脊髓受壓解除情況，CT掃描椎弓根觀察螺釘位置，頸椎X線片觀察頸椎生理弧度及椎弓根螺釘位置。按Frankel分級評估末次隨訪脊髓神經恢復情況。術后每3個月復查頸椎X線片，觀察頸椎生理弧度及椎弓根螺釘位置變化，隨訪12～24個月。

1.5 結果 32例共166枚螺釘均安全置入，術中無脊髓、椎動脈損傷。術后CT及X線片提示，螺釘位置滿意24例153枚螺釘(92.16%)。有8例13釘(7.83%)穿破椎弓根皮質，其中7例(12釘)出現螺釘穿破外側皮質，1例(1釘)穿破內側皮質入椎管，但無脊髓神經刺激及椎動脈受損癥狀。術后7 d MRI檢查提示椎管減壓充分，腫瘤徹底切除，脊髓受壓解除。隨訪1～2年頸椎生理弧度恢復并維持良好，未發現螺釘松動、斷裂。32例脊髓神經受損均有1～2級的恢復。

2 討 論

2.1 頸椎椎弓根螺釘內固定系統的優越性 傳統的頸椎后路內固定方法有Laque棒、棘突間鋼絲內固定、側塊螺釘鋼板固定等，前兩者均要求棘突、椎板的完整和堅強，在施行廣泛后路減壓術時不能應用，且在椎板下穿鋼絲時有損傷脊髓的危險。側塊螺釘固定因缺乏足夠的強度，特別是對于骨質疏松的病例，即使使用雙皮質骨螺釘固定強度也不足。Johnston等[2]對頸椎椎弓根的生物力學研究發現，椎弓根的抗拔出力明顯優于側塊螺釘、椎板鉤等。Barnes等[3]指出，頸椎經椎弓根的固定，其生物力學強度是所有頸椎內固定中最好的三柱固定，可即刻重建頸椎的穩定性。釘入螺釘后可適當撐開及糾正后突畸形和椎體滑脫，恢復并維持正常椎間隙高度和生理弧度，可間隔使用，節省醫療費用。特別對伴有骨質疏松患者，側塊骨折或病變時側塊螺釘應用受限制，椎弓根螺釘系統是一種較好的方法。本組32例術中均需后路廣泛減壓，后柱結構遭到嚴重破壞，均采用間隔置入椎弓根螺釘固定，隨訪未發現螺釘松動、斷裂現象，頸椎生理弧度恢復良好。

2.2 提高置釘準確性的方法 文獻[4～6]對于頸椎椎弓根螺釘的置入點、方向、長度等進行了詳細的描述，但由于個體、性別、疾病性質的差異均會導致椎弓根置入與周圍解剖的不一致，這就要求術者在置釘時應根據不同個體選擇相應置釘方案。頸椎椎弓根固定術的關鍵是螺釘能否準確地經椎弓根到達椎體的理想部位，準確判斷進針點、入釘角度是椎弓根螺釘技術的核心。通過本研究，筆者的經驗是：(1)進針點的正確選擇是首要因素。有專家認為，將進針點定位為C3～C6側塊外上象限中點，C7為關節突中垂線、接近上關節面的下緣。而筆者對于下頸椎采用以垂直于關節突后平面的椎弓后上緣水平線與關節突間側凹外緣的矢狀線交點為進針點，而對C2采用側塊中心為進針點。(2)根據術前頸椎椎弓根CT薄層掃描及頸椎X線片觀察，充分了解擬置釘椎弓根的形態及與椎動脈的距離，測量其椎弓根寬度及與椎體矢狀面的夾角，大致確定置釘的內傾及頭傾角。對于椎弓根寬度小于4 mm、無髓腔或變異的應放棄行椎弓根置釘。(3)采用局部解剖定位法與椎板開窗法相結合。先在進針點處用電動磨鉆將皮質磨除，然后利用椎弓根手鉆按照影像學測量的內傾及頭傾角度緩慢旋轉進入，若阻力較小且均勻一致一般在椎弓根內。筆者采用該方法成功置入141枚螺釘。但術前根據CT測量的角度只能作為術中的參考，術中的手感仍然最為重要。本組另外25枚螺釘因術中調整進針點及方向均不能置入，采用在擬固定椎與相鄰椎板間開窗，用神經根探子探查椎弓根內側壁及上下緣，根據探查椎弓根內側壁及上下緣調整進針點和方向后順利置入螺釘。本組有8例出現13釘穿破椎弓根皮質僅1釘穿破內側皮后，筆者認為，頸椎椎弓根內側壁較外側壁厚，相對堅硬，較外側壁不易穿破；術中由于肌肉等軟組織的阻擋，在進針過程中常內傾角偏小導致外側相對易穿破。

2.3 頸椎椎弓根螺釘內固定的安全性 雖然頸椎椎弓根螺釘系統具有良好的生物力學性能，但其解剖結構及毗鄰關系復雜，頸椎椎弓根處在四周均有重要解剖結構的狹窄空間中，從而增加了頸椎椎弓根螺釘置入的難度和風險。頸椎椎弓根螺釘內固定的主要并發癥是鉆孔或置釘時穿破椎弓根而造成脊髓、神經根和椎動脈的損傷。本組術后CT平掃提示椎弓根穿破率為7.83%，無血管神經并發癥發生，與國內外文獻報道頸椎椎弓根內固定術后影像學檢查發現較高的穿破率，但相應并發癥發生較少相符[4]。筆者認為，術前根據影像學檢查精心制定手術計劃、術中仔細操作、實行個體化置釘，頸椎椎弓根螺釘技術的風險可逐步降低。

[1] 閆德強，謝志軍，于有德，等.頸椎弓根螺釘內固定的解剖學研究[J].中華骨科雜志，2002，11(22):657-661.

[2] Johnson T L,Karaikovic E E,Lautenschlager E P,etal.Cervical pedicle screws vs lateral mass screws:uniplanar fatigue analysis and residual pullout strengths[J].Spine J,2006,6(6):667-672.

[3] Barnes A H,Eguizabal J A,Acosta F L,etal.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screw[J].Spine,2009,34(1):16-21.

[4] Rongming X M,Weihu M,Qingwang M D,etal.A free-hand technique for pedicle screw placement in the lower cervical spine[J].Orthopaedic Surgery,2009,2(1):107-112.

[5] Timothy C R,Brent D O,Gary E C,etal.Image-based drill templates for cervical pedicle screw placement Laboratory investigation[J].Journal of Neurosurgery,2009,1:21-26.

[6] 朱裕成，馬 軍，李 濤， 等.下頸椎椎板和側塊作為椎弓根置釘角度參考標志的可靠性[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，1(24):41-47.

(2014-05-10收稿 2014-08-16修回)

(責任編輯 郭 青)

張建喬，本科學歷，主治醫師，E-mail:gkzjq@163.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院骨二科

R681.53