高血壓腦出血去骨瓣減壓術并發硬膜下積液13例

周井鐸，李傳勇，趙 坤，劉海東

高血壓腦出血去骨瓣減壓術并發硬膜下積液13例

周井鐸，李傳勇，趙 坤，劉海東

去骨瓣減壓術；硬膜下積液；顱骨鉆孔引流術；硬腦膜下腔—腹腔分流術

高血壓腦出血去骨瓣減壓術后并發硬膜下積液多由于腦出血手術損傷蛛網膜。由于早期顱內壓較高，局部缺乏顱骨支持而成為薄弱區，腦脊液經破裂孔流至硬膜下腔，形成硬膜下積液[1]，臨床上較為少見。我科于2009-12至2014-01對高血壓腦出血去骨瓣減壓術后并發硬膜下積液13例進行治療，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例中，男9例，女4例，年齡34～75歲，平均54歲，其中50歲以上10例。患者入院時意識狀態：意識朦朧1例，淺昏迷8例，昏迷3例，腦疝1例(一側瞳孔散大，對光反射消失)，無深昏迷及雙側瞳孔散大病例。腦出血部位：基底節區出血9例，丘腦出血1例，腦葉出血3例，以上患者均伴有不同程度中線移位及腦室受壓，其中腦疝患者可見環池受壓明顯。首次發現硬膜下積液時間為開顱去骨瓣減壓術后3～62 d，其中3～14 d 8例，14～62 d 5例。硬膜下積液位置：去骨瓣減壓同側7例，對側4例，雙側2例。

1.3 影像學檢查 所有患者均經頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。頭顱CT示：新月形低密度影。頭顱MRI示：腦脊液信號影，積液量在18～100 ml(平均40 ml左右)。硬膜下積液部位：一側硬膜下積液8例，雙側硬膜下積液5例。

1.4 治療方法 非手術治療9例：(1)給予彈力帽外固定，頭低位臥床休息，吸氧，適當給予鎮靜藥物，保持大便通暢，以減少腦脊液流向硬腦膜下腔。(2)停用脫水藥物，每日補液2000～3000 ml，給予人血白蛋白以提高膠體滲透壓，增加免疫力，以利于硬膜下積液向血管內轉移，加快積液吸收。(3)應用擴張腦血管、改善腦代謝、緩解腦血管痙攣、補液，以及間斷腰椎穿刺術或腰大池置管引流術等治療措施，對病情允許者盡快行高壓氧治療，以提高腦灌注壓，改善腦微循環，促使腦膨脹，以利于積液的吸收。手術治療4例：顱骨鉆孔硬膜下積液引流術3例，硬膜下積液腹腔分流術加顱骨修補術1例(引流管采用可調壓管)。硬膜下積液臨床痊愈標準：(1)頭部減壓窗張力不高或塌陷；(2)高顱壓癥狀緩解，意識狀態好轉，精神癥狀消失；(3)頭顱CT顯示硬膜下積液消失或減少至30 ml以下，腦室、腦池無受壓，中線結構無移位。

1.5 結果 非手術治療9例積液消失時間平均為1個月，手術治療4例積液消失時間平均為1.5個月。治療后密切監測患者頭部減壓窗壓力變化，均未出現頭部減壓窗張力增高塌陷，生命體征平穩、意識清楚。治療后1個月、3個月、6個月復查頭顱CT或頭顱MRI，均為臨床痊愈，無明顯并發癥。

2 討 論

高血壓腦出血開顱術后硬膜下積液為創傷性硬膜下積液的一種特殊類型，其發生機制主要為：(1)腦出血手術時損傷蛛網膜，形成單向活瓣，當顱內壓力發生變化時，腦脊液自蛛網膜下腔流至硬腦膜下腔從而形成硬腦膜下積液；(2)腦出血術后腦水腫、腦血管痙攣，蛛網膜下腔粘連造成腦脊液回流受阻[1-4]。由于硬膜下積液內蛋白含量高，滲透壓高，將周圍腦組織和蛛網膜下腔的水分吸入硬腦膜下腔。同時，高血壓腦出血多見于中老年人，腦萎縮以及去骨瓣減壓術為硬膜下積液的產生提供了應有的空間[4]。

硬膜下積液主要包括消退型、穩定型、進展型、演變型[5]。有研究表明，硬膜下積液有50%在3個月內完全吸收；余下大部分轉化為慢性硬膜下血腫[6]，有少部分積液無變化，最終形成動態平衡。最近也有硬膜下積液轉化為慢性血腫后自行吸收的報道[7]。

大部分硬膜下積液具有一定的自愈性，因此一般首選非手術治療。非手術治療指征：(1)病情趨于好轉或穩定；(2)頭顱CT示：硬膜下積液量<30 ml，或硬膜下積液逐漸減少或趨于穩定，中線無移位，腦室、腦池無受壓。常給予彈力帽外固定，頭低位臥床休息，停用強力脫水藥物等治療措施[8]。本組9例經積極非手術治療后，硬膜下積液逐漸消失。本組硬膜下積液以穩定型及消退型為主。筆者認為，這可能與術前以淺昏迷為主，術后及時復查頭顱CT發現了硬膜下積液，并采取了一定的積極治療有關。硬膜下積液多發生在腦出血開顱血腫清除去骨瓣減壓術后2周之內，可能與腦水腫多在2周內逐漸消退有關。

本組3例采用顱骨鉆孔引流術，手術簡單，效果確切，無顱內出血及顱內感染發生。1例經積極非手術治療及反復顱骨鉆孔引流術失敗，給予硬膜下腔腹腔分流術及顱骨缺損修補術，術后恢復良好。筆者認為，本例顱骨鉆孔失敗原因可能與患者高齡，病情危重，腦萎縮較重，術前已形成腦疝有關。由于顱壓較高，無法停用脫水藥物以及行高壓氧治療，動態復查頭顱CT診斷為進展型硬膜下積液。術后隨訪6個月積液引流徹底，無復發。

本研究結果表明，腦出血去骨瓣減壓術硬膜下積液的預防尤為重要，主要措施為：(1)系統規律監控血壓，避免因血壓的波動造成血管損害；(2)嚴密修補硬腦膜，給予減張縫合，術后給予彈力帽外固定；(3)病情許可時盡早給予反復腰椎穿刺術或腰大池置管引流術，清除血性腦脊液，降低顱內壓，減少腦組織疝出卡壓[9]。此外，注意脫水藥物使用療程，以及對病情允許者盡快行高壓氧治療，均可有效預防硬膜下積液的發生。

筆者認為，高血壓腦出血術后發生硬膜下積液應加強預防，以非手術治療為主，手術治療應根據個體化原則選擇適當的方式。

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(2014-03-12收稿 2014-08-16修回)

(責任編輯 郭 青)

周井鐸，碩士，住院醫師，E-mail：jinchuanze@163.com

301700，天津市武清區中醫醫院

劉海東，E-mail:tiankangai1983@163.com

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