微創鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折的療效

曹前來，王 安，楊海濤，王良意，馮明光，王 健

微創鎖定鋼板內固定治療脛骨多段骨折的療效

曹前來，王 安，楊海濤，王良意，馮明光，王 健

目的觀察微創技術結合鎖定鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治療脛骨多段骨折的療效。方法采用間接復位和MIPPO技術治療脛骨多段骨折57例，并按照Johner-Wruhs方法評價術后療效。結果隨訪1～3年，骨折全部骨性愈合，愈合時間4.3～7.8個月，平均(5.1±1.8)個月。手術時間65～135 min，平均(84.7±16.8) min。術后療效，優39例，良14例，中4例，優良率為93.0%。結論MIPPO技術治療脛骨多段骨折，創傷小，并發癥少，能促進骨折愈合，功能恢復滿意。

脛骨多段骨折；內固定術；微創手術；鎖定鋼板

脛骨多段骨折是比較常見的高能量損傷，因其粉碎程度高，移位明顯，極不穩定，且常合并軟組織嚴重損傷，易出現傷口軟組織感染、壞死，血管神經傷，筋膜間隔綜合征，骨折愈合不良等嚴重并發癥，治療較為棘手[1]。微創技術結合鎖定鋼板內固定治療該類骨折，是在生物學固定基礎上，運用內支架的原理，能明顯降低手術操作對骨折創傷區域二次損傷，可有效保護骨折部位及軟組織血供。我院2011-01至2014-01應用該技術治療脛骨多段骨折57例，取得滿意療效。

1 對象與方法

1.1 對象 57例中，男38例，女19例；年齡18～71歲，平均37.2歲。閉合性骨折44例；開放性骨折13例，按Gustilo分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型4例。多發傷12例，合并腓骨骨折39例。骨折區域位于脛骨中、上部41例，中、下部16例。致傷原因：交通事故傷29例，高處墜落傷16例，重物砸傷7例，其他傷5例。均為不穩定復雜骨折，其中7例涉及脛骨平臺骨折移位。受傷至接受手術時間2.5 h～13 d。

1.2 手術方法

1.2.1 術前 11例在受傷后3.5 h內接受手術，46例先行跟骨牽引5～13 d，待病情穩定，傷口干燥、結痂，傷肢腫脹消退后手術。29例伴有腓骨中下段或下段骨折，先重建腓骨的連續性。7例脛骨平臺關節面骨折移位者，利用關節鏡或小切口探查關節腔，4例半月板損傷予修整，2例髁間隆突撕脫性骨折予鋼絲固定，5例脛骨平臺關節面骨折塌陷撬撥復位后植骨，重建關節面平整性。

1.2.2 術中 硬膜外或全身麻醉。膝關節墊高8～10 cm，助手牽引患肢遠端輕度外展，術者用指腹沿脛骨嵴和內側面仔細觸摸、擠壓、平整骨折斷端，對比髕骨兩側與內外踝位置關系，矯正旋轉移位和明顯前后成角，先復位長斜面或簡單骨折端，克氏針臨時固定，變多段骨折為兩段骨折，再按骨折遠端湊近端原則復位，如骨折位于脛骨中、上段，在脛骨平臺前外側做弧形或直行切口3～4 cm，與骨膜和肌肉之間，沿脛骨嵴和外側面鈍性推開軟組織形成隧道，輕柔插入術前備好的微創固定系統(less invasive stabilazition system，LISS)鋼板，或高爾夫球棒形解剖鎖定鋼板。同理骨折位于脛骨中、下段，則在內踝前內側斜行3～4 cm切口，插入按健側脛骨曲線塑形好的鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)；克氏針臨時固定鋼板遠近端，C形臂X線機透視或攝片，觀察骨折端復位情況，調整脛骨力線，允許骨折端輕度移位、重疊短縮小于1 cm。骨折復位滿意、鋼板放置妥當后，在鋼板的兩端分別擰入3～4枚鎖釘，中間游離骨折段根據其長短固定1～2枚螺釘。術中遇到3例脛骨后側蝶形骨片移位至骨缺損患者，手法不能復位，在C形臂X線機監視下，利用LISS鋼板獨特的Pulling device設計，使移位蝶形骨片復位后固定；骨折斷端稍有分離可以使用加壓技術，左右移位成角可以采用經鋼板拉力釘矯正。鋼板放置盡可能避開創口，若難以避開或皮膚縫合張力過緊，應行小腿后側皮瓣減張縫合或相鄰肌皮瓣旋轉覆蓋。

1.2.3 術后 抗生素使用1～3 d，第3天開始不負重行膝、踝關節功能鍛煉，8周后多出現骨痂，行部分負重練習，以后根據患者情況制訂出個體化康復訓練。術后1、6、12周，6、12、18、36個月分別攝X線片，定期隨訪。

1.3 評價指標 術前，術后1、6、12周，6、12、18、36個月分別攝X線片對比，測量患肢成角、旋轉、短縮等外觀情況，與健側肢體對比。統計手術持續時間、隨訪時間、骨折愈合時間，觀察末次隨時訪療效。末次隨訪療效按Johner-Wruhs標準評價。

2 結 果

手術持續時間65～135 min，平均(84.7±16.8)min；按門診定期隨訪1～3年，平均(21.6±3.5)個月；骨折全部骨性愈合，愈合時間4.3～7.8個月，平均(5.1±1.8)個月。末次隨訪療效為，優39例，良14例，中4例，優良率為93.0%。術后6例軟組織腫脹水皰；3例開放傷口皮緣壞死、滲出，均換藥15 d內愈合；1例因小腿擠壓傷，術后小腿中段前外側皮膚肌肉壞死，鋼板外露，行清創+帶蒂小腿腓腸肌肌皮瓣轉移覆蓋創面愈合。典型病例：患者，女，37歲，因車禍致右脛腓骨多段骨折，軟組織腫脹，張力水皰，采用高爾夫球棒形解剖鎖定鋼板內固定術治療(圖1)。

3 討 論

傳統手術方式治療脛骨多段骨折，會對骨折部位軟組織廣泛剝離、破壞，行解剖復位，堅強內固定使本身缺少血供的骨折塊更加缺血，易造成骨延遲愈合或不愈合，有些會發生軟組織感染壞死，甚至出現應力遮擋，導致取出內固定后再次發生骨折[3]。使用交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折是不錯的選擇，但如涉及脛骨干骺端骨折，則髓內釘插入及鎖釘鎖定困難，而且干骺端髓腔較大又得不到有效固定。馬敏等[2]報道47例采用髓內釘治療，經18.7個月隨訪，臨床滿意率為88.0%。外固定支架可在此類骨折中運用，有時也能取得良好效果，特別是開放性骨折，軟組織損傷又很嚴重者，但長期固定的可靠性令人擔憂，支架置體外甚至超關節固定，嚴重影響關節功能及日常生活，長期護理困難，且有固定釘松動、針道感染之虞[4]。劉發平等[5]對77例脛骨多段骨折應用外固定支架治療，隨訪發現其滿意率僅為77.2%。因而非手術治療、普通加壓鋼板、髓內釘、外固定支架等方法，都存在不同的弊端[6]，效果也欠滿意。

MIPPO技術治療脛骨多段骨折，采用了間接復位、有限切口、在骨膜與肌肉間隙潛行分離出隧道、緩慢插入鋼板，經皮置釘、骨折端曠置等微創技術。該技術可保留骨膜完整性，使髓腔內外血運損傷少；不暴露骨折區域，避免因手術操作造成“二次損傷”，有效保護了骨折愈合生物學的環境，提高了骨折愈合能力，減少軟組織并發癥[7]。骨折固定的穩定性是由自攻自鉆型螺釘與鋼板鎖定后成角穩定性來維持，使系統固定穩定性不再依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，因而避免了鋼板對骨膜的壓迫[8]。此類結構似內支架作用，既維持肢體長度，又控制旋轉即軸向對位，骨折斷端得到彈性、可靠固定，促進了骨折愈合。因而本組患者全部骨性愈合，軟組織創傷很快痊愈，未出現嚴重并發癥，經平均21.6個月隨訪，患者優良率達93.0%，說明了該方法治療脛骨多段骨折有明顯優勢。

LISS鋼板具有良好鎖定功能，成角穩定性好，且LISS鋼板具有獨特的Pulling device設計，是目前微創鋼板內固定技術理想內置物[9]。但是，因其價格昂貴限制了臨床廣泛使用，但對老年人和骨質疏松患者，還是建議使用LISS鋼板，以獲得最佳固定效果。高爾夫球棒形解剖鎖定鋼板、LCP鋼板一般不主張再預彎、塑性，避免固定時發生“二次移位”[10]。對脛骨多段骨折，其中間游離骨折段或骨折片，可利用拉力螺釘使其靠近鋼板進行復位、固定。固定裝置必須允許不同的骨折片間產生微動，以促進骨折端骨痂形成，加速骨折愈合過程[11]。故除非中間骨折段很長，通常使用1枚螺釘固定，如使用2枚以上螺釘會使骨折塊間喪失微動，易造成骨折愈合困難。本組術中遇到3例脛骨后側移位蝶形骨折塊和4例中間小骨折段，復位后應用1枚螺釘固定，骨折愈合良好。

微創鎖定鋼板在治療骨折線距離膝、踝關節較近的脛骨多段粉碎性骨折，特別是涉及膝、踝關節面的，有獨到的優勢。骨折復位后行鎖定鋼板內固定，對維持關節面的解剖復位及穩定可起到很好的支撐作用，同時鎖定鋼板可以依靠其鎖定功能在不必緊貼骨面而起到穩定骨折端，從而減少對骨膜的剝離和骨折塊血運的破壞。鎖定鋼板的鎖定作用克服了普通鋼板需緊貼骨面加壓固定的缺點，但其鎖定結構卻比普通加壓鋼板更易產生應力遮擋。需注意的是：(1)MIPPO技術從復位到固定都與傳統手術技術要領有所不同，特別是間接復位和接骨板插入不能在直視下進行，術者需要一定經驗，操作不慎易導致成角、旋轉畸形，特別是外旋畸形；(2)鎖定鋼板要盡量使用長鋼板以增加力矩，螺釘固定的間距也可適當增寬，以分散應力，提高骨折固定可靠性[5]；(3)普通螺釘和鎖定螺釘可組合使用，普通螺釘既可使鋼板與骨面貼近，避免頂壓皮膚，又可通過鋼板加壓孔加壓骨折斷端，而鎖定螺釘維持角穩定性；(4)骨折端不追求解剖復位，但遇到間接復位困難特別是中間游離骨折段粉碎導致骨缺損，需采用經皮撬拔或點狀復位鉗復位，切記不要剝離骨膜；(5)術后早期不負重功能鍛煉。這些都是MIPPO技術在臨床上成功運用的關鍵。

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(2014-01-20收稿 2014-03-15修回)

(責任編輯 武建虎)

Minimallyinvasivesteelplatetechniquetreatmentofmulti-fragmentfractureoftibia

CAO Qianlai, WANG An, YANG Haitao, WANG Liangyi, FENG Mingguang, and WANG Jian. Department of Orthopedics, Shanghai Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China

ObjectiveTo study the curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) treatment of multi-fragment fracture of tibia.Methods57 patients with tibia multi-fragment fracture were treated by indirect reduction and MIPPO.ResultsFollowed-up period ranged from 12-36 month (21.6 month in average) in 57 patients. All the patient had union. The mean time of the bony union was 4.3-7.8 months, mean(5.1±1.8)months. The operation time was 65-135 min, average (84.7±16.8) min. The patients were evaluated in regard to function with use of Johner-Wruhs system. 39 patients had excellent results, and 14 patients good, and 4 patients fair. The satisfactory rate was 93.0%.ConclusionsMIPPO is a safe and effective method for treatment of multi-fragment fracture of tibia.

tibia multi-fragment fracture; internal fixation; minimally invasive surgery; locking compression plate

曹前來，本科學歷，副主任醫師，E-mail:292566926@qq.com

201103，武警上海總隊醫院骨科

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