腹膜透析患者下肢動(dòng)脈病變與鈣磷代謝紊亂的相關(guān)性

高 德，史昌乾，高 峰，賀 曉，馮秉華

腹膜透析患者下肢動(dòng)脈病變與鈣磷代謝紊亂的相關(guān)性

高 德，史昌乾，高 峰，賀 曉，馮秉華

目的觀察應(yīng)用不同鈣離子濃度透析液治療的腹膜透析患者下肢動(dòng)脈病變與鈣磷代謝紊亂的關(guān)系, 探討持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。方法根據(jù)使用不同鈣離子濃度腹膜透析液，將54例CAPD患者分組，A組27例使用PD-2標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液(Ca2+1.75 mmol/L)；B組27例使用PD-4低鈣透析液(Ca2+1.25 mmol/L)。兩組均持續(xù)透析1年以上,觀察組間下肢動(dòng)脈狹窄與血鈣、血磷等各生化指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果54例不同鈣離子濃度透析患者，1年后下肢動(dòng)脈狹窄者數(shù)量均有升高，A組高于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1年后兩組間：血色素、膽固醇值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血鈣值、血磷值、甲狀旁腺素值及下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下肢動(dòng)脈病變程度與血磷水平正相關(guān)(P<0.05)，與血清iPTH水平、Hb水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與血鈣、血脂、肌酐值不存在相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論下肢動(dòng)脈狹窄程度在不同鈣離子濃度腹膜透析患者中不相同，其動(dòng)脈狹窄程度與鈣磷代謝紊亂相關(guān)，是下肢動(dòng)脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素。

腹膜透析；鈣離子；動(dòng)脈病變；鈣磷代謝

鈣磷代謝紊亂及異位鈣化是影響維持性透析患者透析質(zhì)量的重要因素。隨著慢性腎衰竭患者透析治療技術(shù)的發(fā)展，鈣磷代謝紊亂及異位鈣化對(duì)透析患者生活質(zhì)量的影響越來(lái)越受到重視。在腹膜透析患者中由于標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液和含鈣的磷結(jié)合劑的廣泛應(yīng)用，雖然使低鈣血癥的發(fā)生率明顯下降,但鈣負(fù)荷和鈣磷乘積增高，高鈣血癥更為普遍，引起軟組織、血管和心臟瓣膜鈣化，從而增高各種并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者研究了腹膜透析低鈣透析液患者與標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液患者的血鈣、血磷等對(duì)下肢動(dòng)脈鈣化的影響，采用彩色多普勒超聲檢查，觀察腹膜透析患者下肢動(dòng)脈病變發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為腹膜透析患者改善鈣磷代謝紊亂及減少血管狹窄，為尋求適宜的透析方案提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 54例CAPD患者均為我院2011-01至2013-01的長(zhǎng)期透析患者，男30例，女24例，年齡25～76歲，平均(59.1±10.8)歲，原發(fā)病中慢性腎小球腎炎21例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，先天性多囊腎9例、痛風(fēng)性腎病8例、梗阻性腎病6例。所有患者無(wú)糖尿病、動(dòng)脈炎等病史,均口服碳酸鈣片750 mg /d。所有患者采用廣州百特生產(chǎn)的雙聯(lián)透析系統(tǒng)，且均采用CAPD治療，每個(gè)透析周期腹腔注入腹透液2000 ml，日交換透析液3～5次,持續(xù)透析1年以上。A組27例使用PD-2標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液(Ca2+1.75 mmol/L) ，B組27例使用PD-4低鈣透析液(Ca2+1.25 mmol/L), A、B兩組患者年齡、透析齡、透析劑量、腎功能等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 儀器與試劑 血色素、血鈣、血磷、膽固醇測(cè)定試劑盒及全自動(dòng)生化儀由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司提供，血色素測(cè)定機(jī)器型號(hào)mindray BC-5300, 采用光學(xué)法，血鈣、血磷、膽固醇測(cè)定機(jī)器型號(hào)mindray BS-380,血鈣測(cè)定采用偶氮胂Ⅲ法，血磷測(cè)定采用磷鉬酸法，膽固醇測(cè)定采用氧化酶法。甲狀旁腺激素測(cè)定用美國(guó)DLS公司提供的intact-PTH10-8000試劑盒，機(jī)器為美國(guó)伯樂(lè)公司550全段甲狀旁腺激素分析儀,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.3 生化檢查 分組時(shí)及分組透析1年后分別一次性采集晨起空腹靜脈血4 ml，送檢血色素(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、膽固醇(cholesterol,Chol)、肌酐(Creatinine,Cre)及甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH),標(biāo)本離心后2 h內(nèi)檢測(cè)完畢。

1.4 下肢動(dòng)脈彩超檢查 使用美國(guó)EG公司生產(chǎn)的 LOGIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)下肢動(dòng)脈進(jìn)行檢查，探頭為10 MHz高頻率探頭。取合適體位，充分暴露受檢部位，用彩色多普勒血流顯像探測(cè)股總、股淺動(dòng)脈，脛前、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、斑塊大小、內(nèi)膜及中膜厚度，用頻譜多普勒測(cè)量血流速度。

1.5 下肢動(dòng)脈硬化彩色超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 將動(dòng)脈壁的內(nèi)膜加中膜厚度(intimal plus medial thickness,IMT)的增厚和下肢動(dòng)脈斑塊形成，作為下肢動(dòng)脈硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo),其中股總、股淺動(dòng)脈IMT≥1.0 mm視為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，IMT≥1. 2 mm視為鈣化斑塊形成；脛前、脛后及足背動(dòng)脈管壁IMT≥0.8 mm視為增厚，出現(xiàn)大小不等的高回聲斑點(diǎn)視為斑塊形成；血管狹窄、閉塞程度：Ⅰ級(jí),內(nèi)徑縮小1%～19%；Ⅱ級(jí)，內(nèi)徑縮小20%～49%；Ⅲ級(jí)，內(nèi)徑縮小50%～74%；Ⅳ級(jí)，內(nèi)徑縮小75%～99%；Ⅴ級(jí)，完全閉塞。

2 結(jié) 果

2.1 下肢動(dòng)脈病變發(fā)生情況 A組與B組在入選分組時(shí)下肢動(dòng)脈存在不同程度狹窄，但A組與B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1年后觀察A組與B組下肢動(dòng)脈不同程度狹窄者數(shù)量較前均有不同程度升高，A組下肢動(dòng)脈狹窄者數(shù)量較B組多，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同程度下肢動(dòng)脈狹窄例數(shù)分布及所占比例見(jiàn)表2。

注：與B組同一時(shí)間比較，①P<0.05

2.2 不同鈣濃度透析液對(duì)各臨床指標(biāo)的影響 A組與B組iPTH經(jīng)秩和檢驗(yàn)，其余各臨床指標(biāo)經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)比較，入選時(shí)兩組間各臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1年后A組與B組比較血色素、膽固醇值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血鈣、血磷、甲狀旁腺素值及下肢動(dòng)脈內(nèi)膜加中膜厚度值兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組治療前后血磷值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

注：與B組1年后比較,①P<0.05；與A組入選時(shí)比較,②P<0.05；與B組入選時(shí)比較,③P<0.05

2.3 下肢動(dòng)脈病變與各因素相關(guān)分析 以入組1年后下肢動(dòng)脈彩色超聲檢測(cè)的IMT值與各臨床指標(biāo)值間進(jìn)行相關(guān)性分析，下肢動(dòng)脈病變程度與血磷水平正相關(guān)(P<0.05)，與血清iPTH水平、Hb水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與血鈣、血脂、肌酐值不存在相關(guān)性，見(jiàn)表4。

3 討 論

許多研究表明，慢性腎衰竭患者中存在鈣磷代謝紊亂，雖然經(jīng)過(guò)透析治療臨床癥狀得到改善,但鈣磷代謝紊亂并未得到很好的糾正,腎性骨病的發(fā)生率也并未明顯下降[1],高血磷和鈣磷乘積升高可引起心血管系統(tǒng)，包括心肌、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、心臟瓣膜和外周血管的廣泛鈣化[2,3]。本研究表明，標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液患者經(jīng)過(guò)1年透析后，下肢動(dòng)脈內(nèi)膜加中膜的厚度存在不同程度增厚，并且血鈣值明顯高于1年前，高于低鈣透析組血鈣值(P<0.05)，血磷值雖較前有所下降但仍高于正常，考慮患者下肢動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜增厚與長(zhǎng)期高鈣、高磷狀態(tài)有關(guān)。盡管血管鈣化常見(jiàn)，但其發(fā)生機(jī)制仍未完全明確。血管鈣化不僅是血中鈣、磷過(guò)飽和后出現(xiàn)的被動(dòng)沉積，還應(yīng)包括有細(xì)胞介導(dǎo)的主動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程，細(xì)胞外基質(zhì)的形成，磷灰石積聚的開(kāi)始，基質(zhì)的加工和調(diào)節(jié)蛋白的生成[4]。本研究中筆者用彩色超聲檢查54例慢性腎衰竭患者的下肢動(dòng)脈，通過(guò)下肢動(dòng)脈影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CAPD患者下肢動(dòng)脈狹窄率高達(dá)50% ,證實(shí)了CAPD患者存在不同程度的下肢動(dòng)脈狹窄。

本研究A組的27例CAPD患者血iPTH值1年后較入組時(shí)下降，考慮患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液，鈣離子濃度水平高于血鈣，鈣離子通過(guò)彌散作用進(jìn)入血液，導(dǎo)致血鈣升高；另外，部分患者磷攝入增加及使用含鈣的磷結(jié)合劑，說(shuō)明甲狀旁腺功用已受到了抑制。本研究B組中27例CAPD患者血iPTH值1年后較A組升高，兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示長(zhǎng)期應(yīng)用低鈣透析液繼發(fā)了甲狀旁腺功能的亢進(jìn)，因此長(zhǎng)期應(yīng)用低鈣透析液應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺素水平。本研究中患者下肢動(dòng)脈病變程度與血磷水平正相關(guān)，與血清iPTH水平、Hb水平負(fù)相關(guān)，表明有效控制血磷、血清iPTH水平，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以有效控制患者下肢動(dòng)脈病變程度。本組應(yīng)用低鈣透析液的患者加用含鈣的磷結(jié)合劑糾正鈣磷代謝紊亂已初見(jiàn)成效，及時(shí)合理地調(diào)整含鈣的磷結(jié)合劑的用量不僅可以預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生，而且可以促進(jìn)體內(nèi)磷的排出，降低了血磷水平，患者下肢動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率的降低,與患者相對(duì)低鈣、低磷狀態(tài)有關(guān)。低鈣透析液可較好的控制高鈣血癥的發(fā)生，給口服含鈣的磷結(jié)合劑以降低血磷提供了更大的調(diào)整空間[5]。有研究表明，透析患者外周血管病變還與老年、吸煙、炎性反應(yīng)、糖尿病和非黑種人等顯著相關(guān)[6，7]。目前，在下肢動(dòng)脈狹窄的發(fā)生中的許多作用機(jī)制還未完全闡明，將成為我們今后的研究方向。

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(2014-01-20收稿 2014-02-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Analysisoflowerextremityarterialdiseasesandcalcium-phosphorusmetabolisminperitonealdialysispatients

GAO De，SHI Changqian, GAO Feng, HE Xiao，and FENG Binghua. Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces ,Dalian 116013,China

ObjectiveTo study the effects of relevant factor of different dialysate calcium concentrations on the calcium-phosphorus metabolism and lower extremity arterial diseases in peritoneal dialysis patients ，and investigate the risk factors of calcium-phosphorus metabolism to lower extremity arterial calcification in patients undergoing peritoneal dialysis.MethodsThe peritoneal dialysis patients were divided into different groups according the different dialysate calcium concentrations. 27 peritoneal dialysis patients in group A used PD-2 high calcium dialysate concentration (Ca2+1.75mmol/L) ,while 27 patients in group B used PD-4 low calcium dialysate concentration (Ca2+1.25mmol/L). We analyzed the relationship between lower extremity arterial stenosis and calcium-phosphorus metabolism after one year.ResultsLower extremity arterial stenosis was confirmed in 54 CAPD patients receiving different dialysate calcium concentrations . The high calcium dialysate group had the larger amount of lower extremity arterial diseases than low calcium dialysate group (P<0.05), After one year of dialysis，the levels of serum calcium、phosphorous、iPTH and intimal plus medial thickness were deferent significantly between the two groups (P<0.05), The levels of serum Hb and chol esterol showed no significant difference between the two groups (P>0.05). The changes in intimal plus medial thickness was variable correlating with the changes in serum phosphorous、serum iPTH and the level of serum Hb(P<0.05). The levels of serum calcium、cholesterol and creatinine showed no correlation with the intimal plus medial thickness (P>0.05).ConclusionsLower extremity arterial stenosis with different levels exists in CAPD patients undergoing CAPD of different dialysate calcium concentrations. Calcium-phosphorus metabolism is correlated with lower extremity arterial stenosis closely. They are the important dangerous factors of lower extremity arterial stenosis.

peritoneal dialysis; calcium concentration; arterial disease;calcium phosphorus metabolism

高 德，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:1430405343@qq.com

116013，武警遼寧總隊(duì)大連醫(yī)院

高 峰，E-mail: gaofeng-228@sina.com

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