彩色多普勒漏診、誤診局限性脂肪肝20例CT分析

熊德斗

重慶市萬州區第五人民醫院放射科，重慶 404020

彩色多普勒一直以來作為診斷脂肪肝的主要檢查手段，但局限性脂肪肝由于病灶形態、部位多變，單一彩色多普勒檢查時常漏診、誤診，并易與肝內腫瘤等占位性病變混淆，CT動態增強掃描由于其較高的敏感性和準確性，在局限性脂肪肝的診斷重要性日益突出，總結重慶萬州區第五人民醫院彩色多普勒誤診、漏診，經CT診斷并證實為局限性脂肪肝的患者20例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男12例，女8例，年齡14～73歲，中位年齡52歲。所有患者均行彩色多普勒檢查和CT動態增強掃描。彩色多普勒診斷為占位性病變5例，血管瘤1例，局限性強回聲5例，低回聲區6例，正常3例。CT掃描均診斷為局限性脂肪肝。所有患者均經手術或隨訪證實。

1.2 儀器與方法 彩色多普勒檢查采用“邁瑞 DC-8”彩色多普勒超聲診斷儀，“C5-2E”探頭。CT為東軟16排螺旋CT。20例患者均接受CT動態增強檢查，使用高壓注射器從肘靜脈團注碘佛醇70～100 ml，注射速率3.2 ml/s。采用螺旋掃描，螺距 0.6 ～ 1.0，120 kV，320 mA;窗寬250，窗位40;掃描范圍自膈頂往下直至肝臟結束。掃描動脈期(20～25 s)、靜脈期(70～75 s)、部分適當延遲期掃描。

2 結果

20例患者CT全部診斷為局限性脂肪肝。5例彩色多普勒檢查診斷為肝占位性病變，其中1例實驗室檢查AFP 350 μg/L，會診意見“早期肝癌不能排除，建議剖腹探查術”，手術診斷:局灶性脂肪肝。病變組織送病理檢查，病理檢查結果為局限性脂肪肝。1例患者因后出現胃潰瘍穿孔，術中探查肝臟為局限性脂肪肝。5例合膽囊結石手術探查為局限性脂肪肝。1例彩色多普勒診斷為血管瘤，經膽囊結石手術探查為局限性脂肪肝。8例患者在治療過程通過隨訪觀察獲得確診[1]，追蹤隨訪2年，其中5例患者彩色多普勒聲像圖及CT掃描恢復正常，3例脂肪浸潤范圍縮小。

3 討論

脂肪肝可分為彌漫性分布和局限性分布兩種類型[2]，局限性脂肪肝又分為:局限性浸潤型、葉段性浸潤型、彌漫性非均勻性浸潤型。目前臨床上關于局限性脂肪肝的發病機制意見不一，部分文獻[3]報道肝組織內少量局限性門脈分流可能是導致其形成的一個重要原因。這一學說被部分學者[4]通過動脈門靜脈CT造影證實。CT造影發現局灶性脂肪浸潤區存在門脈血流。

非均勻局限性脂肪肝是局限性脂肪肝的常見形式之一，多局限于一葉或數葉，呈扇形或不規則形，病灶常延及肝臟表面，本次6例發生在鐮狀韌帶附近的肝組織，與部分學者[5]報道一致。典型病變病灶在長徑和橫徑差別較大，呈典型片狀，本組15例。少數局限性脂肪肝可呈球形或結節狀，本組5例。

與彩色多普勒相比，CT動態增強掃描不受腹部脂肪和腸道等含氣臟器的干擾，可以清楚地顯示脂肪肝的存在、脂肪浸潤程度和范圍。CT動態增強掃描在局限性脂肪肝的診斷上具有特征性表現。在CT影像上，脂肪浸潤區CT值下降，脂肪變性的肝組織顯示為低密度影，而脂肪變性肝組織中的正常肝組織顯示為正常肝組織影[6]，造影劑可使正常肝組織與局灶性低密度灶之間的密度差增大，使病灶較平掃更明顯;動態增強各時相內無異常血供強化類型改變，病變區CT值動脈期增加約5～10 Hu，門靜脈期增加約15～25 Hu，其時間密度曲線與正常肝組織類似，強化程度也接近。本組20例注射對比劑后病變區CT值升高幅度不及正常肝組織及脾臟，密度差異加大，但其時間密度曲線與正常肝組織表現類似。病變區血管走行自然，無占位效應及正常血管分支的移位，大多呈亞段型分布，邊界一般不十分清楚。15例可見血管影進入病灶內，而無血管推移受壓和侵蝕等改變，肝臟邊緣無局限性膨出。

呈球形或結節狀表現的局限性脂肪肝，影像檢查易與占位性病變相混淆，為影像學鑒別的難點。球形或結節性非均勻性局限性脂肪肝彩色多普勒易誤診為肝占位性病變[7]，尤其是被脂肪部分浸潤的肝組織區域或脂肪變性的肝組織中殘存的正常肝組織，在超聲影像上無典型癌組織的“聲暈征”及血管瘤的“篩網征”等特征性改變。致使超聲檢查對這些結節定性診斷困難[8]，本次5例診斷為占位性病變，1例為血管瘤。

CT動態增強掃描在肝臟一些占位性病變如肝癌或轉移瘤和肝膿腫等鑒別上與彩色多普勒相比有其明顯的優勢，肝癌病灶通常呈圓形或類圓形低密度影，其占位征象明顯，表現為鄰近血管有推移、受壓改變，部分可能侵犯門脈或形成門脈內瘤栓，肝癌在動脈期時出現早期結節狀強化影，而到門靜脈期時強化的結節性密度逐漸降低，至平衡期，因癌組織周圍正常肝實質強化效果增加，而癌組織內的造影劑被脫洗而呈現相對低密度影[9]。血管瘤在增強掃描時具有典型的快進慢出及后期等密度現象可以被鑒別。肝膿腫在增強時一般表現為邊緣環形強化，中心無強化改變。而局限性脂肪肝增強前后密度始終呈均勻改變。

總之，在彩色多普勒上局限性脂肪肝的聲像改變缺乏特異性，CT動態增強掃描在診斷脂肪肝的敏感性較好，同時又有CT值這樣的定量指標進行評價，在定量和鑒別診斷方面CT優于彩色多普勒[10]，因此，在非均勻局限性脂肪肝的診斷上CT動態增強掃描具有明顯的優越性。

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