益生菌對重型顱腦損傷患者腸內營養耐受性的影響

譚敏，段軍偉，彭華

(川北醫學院附屬醫院 1.護理部；2.神經外科，四川 南充 637000)

早期腸內營養是糾正重型顱腦損傷患者全身代謝紊亂、提高機體免疫力和改善臨床結局的重要治療方法[1]。但重型顱腦損傷后常伴有嚴重的胃腸功能障礙，導致50%～80%的患者在傷后兩周內不能耐受腸內營養，出現胃內潴留增加、返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，導致腸內營養難以實施，嚴重影響患者預后[2]。然而，目前臨床常用促動力藥物如胃復安、紅霉素、西沙必利等對此類患者的促動力效應卻療效甚微[3]。近年來，人們逐漸認識到腸道微生物群與胃腸動力有著密切關系[4]，筆者通過前瞻性隨機對照研究發現益生菌輔助治療可明顯改善重型顱腦損傷患者對腸內營養的耐受情況，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，共選取2009年10月至2011年1月入住于某三甲醫院神經外科的重型顱腦損傷患者52例，均簽署患者知情同意書。病例納入標準：(1)傷后24 h之內入院，經臨床和CT均證實為閉合性重型顱腦損傷；(2)格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分5～8分；(3)年齡18～60歲，性別不限；(4)入院后48 h內可以經鼻胃管進行腸內營養。排除標準：(1)既往消化道、血液病及內分泌系統病史；(2)嚴重的肝、腎、心、肺功能不全；(3)伴發胸腹部外傷者；(4)免疫抑制或HIV陽性的患者；(5)癌癥化療患者；(6)妊娠或哺乳期婦女。剔除生存時間<7 d的患者。通過SPSS 11.5軟件包按1∶1的比例提取隨機數字表，將52例患者分別納入試驗組(早期腸內營養+益生菌)及對照組(單純早期腸內營養)，每組26例。

1.2 治療方案

所有患者入院后均依據《顱腦創傷救治指南》[5]予以手術、脫水降顱內壓、抗感染、抗癲癇、保護胃腸黏膜、營養腦細胞及對癥等常規治療。監測血液動力學指標穩定，測胃潴留量<100 mL，所有患者在入院后24～48 h內即以鼻胃管喂養的方式開始腸內營養。腸內營養制劑選用華瑞制藥有限公司生產的瑞素(國藥準字H20020588)，攝入熱量按30 kcal/kg·d計算。第1天喂養量為所需量的1/4～1/5，喂養速度從20～30 mL/h開始，根據患者個體情況每天以1/4～1/5遞增至全量，速度逐漸增至100～125 mL/h。試驗組在此基礎上，每日給予益生菌制劑金雙歧(內蒙古雙奇藥業股份有限公司，國藥準字S19980004，每片0.5 g，每片含長雙歧桿菌活菌不低于0.5×108個，保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌活菌不低于0.5×107個，另有少量促菌因子、低聚果糖及脫脂奶粉)3.5 g/次，3次/d，研磨后每次以20 mL溫水稀釋經胃管緩慢注入。

1.3 觀察指標

密切觀察患者腸內營養過程中返流、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹瀉、便秘等發生情況，并記錄患者首次排便及達目標腸內營養量時間。

1.4 統計學分析

計量資料以表示，根據資料條件采用成組t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。分析由SPSS 11.5軟件完成。

2 結果

2.1 一般情況比較

剔除3例生存時間<5 d的患者，最終試驗組納入24例，對照組納入25例。兩組患者在性別、年齡、入院時GCS評分、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、行手術例數等方面均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

GCS：格拉斯哥昏迷分級評分；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ。

2.2 胃腸反應情況及達目標腸內營養量所需時間比較

兩組患者發生嘔吐、胃潴留及腹脹情況無統計學意義(P>0.05)，試驗組發生返流、腹瀉、便秘情況顯著少于對照組，首次排便和達目標腸內營養量時間顯著早于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胃腸反應及達目標腸內營養量所需時間比較

3 討論

嚴重的胃腸動力障礙是重型顱腦損傷后的常見并發癥。文獻報道，顱內壓高于20 mmHg即可引起胃排空延遲，且顱內壓越高，胃腸動力障礙也就越嚴重，喂養不耐受現象普遍[6]。雖然美國及歐洲腸內腸外營養協會推薦靜脈使用胃復安和紅霉素，但其療效欠佳，且患者容易對這兩種藥物產生快速耐受，紅霉素還可能誘導細菌耐藥及室性心律失常發生，因此，其使用周期僅限于3～4 d[2]。而插管至幽門后喂養因其技術難度較大，所需成本較高，臨床應用也受到很大限制[2]。

近年來，腸道微生物群的重要性越來越受到醫療界的普遍關注。動物實驗發現，腸道在無菌狀態下動力明顯紊亂，而一旦有乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益類菌群定植于腸道，其運動模式即可恢復正常，但是病原菌如大腸桿菌的定植卻會加劇動力紊亂[7]。然而，疾病導致的應激反應、臨床抗生素類等藥物的使用以及腸道營養的缺乏常常導致乳酸菌、雙歧桿菌、擬桿菌等益生菌類菌屬顯著減少甚至消失，外源性補充益生菌就成為糾正腸道菌群失衡的重要手段之一[8]。已有一系列研究發現，益生菌可促進感染幽門螺桿菌大鼠的胃排空功能恢復[9]，可糾正腸道感染大鼠的腸道緊張性收縮狀態[10]，可促進重型顱腦損傷大鼠的胃排空及腸傳輸速率[11]，而本研究通過隨機對照觀察發現，服用益生菌的患者其返流、腹瀉、便秘情況顯著少于對照組，首次排便時間和達目標腸內營養量的時間也較對照組顯著提前，表明益生菌可一定程度改善重型顱腦損傷患者胃腸動力紊亂，進而提高患者對腸內營養的耐受性，這與Indrio等[12]將益生菌用于早產兒的臨床應用研究結果一致。筆者推測，其發揮作用的機制可能與益生菌可調控下丘腦-垂體-腎上腺軸[13]，抑制交感神經興奮[14]，調節胃腸激素水平[15]，產生短鏈脂肪酸刺激腸平滑肌收縮[16]，減輕炎癥反應、保護胃腸道收縮超微結構[17]等有關。

綜上所述，益生菌有利于重型顱腦損傷后胃腸動力恢復，并促進腸內營養耐受，從而改善患者預后。但本研究樣本量較小，其結果需要進一步的大樣本隨機對照試驗予以證實，同時，其內在機制也有待于進一步研究探討。

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