18F-FDG顯像對肺內單發結節的診斷價值

楊耀午，曹齡之，郭永榜，謝建平

(川北醫學院附屬醫院 1.核醫學科；2.放射科，四川 南充 637000)

肺內孤立結節(solitary pulmonary nodule，SPN)指單發、直徑小于3 cm的肺內病灶，患者常無臨床癥狀，大部分SPN是在常規體檢或其他檢查中偶然發現的[1]，其中30%左右是惡性病變[2]。CT/MRI主要根據SPN形態特征判斷其良惡性，但結節越小影像學表現越不典型。PET/CT因對腫瘤高度敏感性、非侵入性和全身顯像的優勢越來越多的運用于肺癌早期檢測[3]。本文簡述了18F-FDG顯像對肺內單發性結節的診斷價值。

目前研究認為，惡性腫瘤是一種代謝失常性疾病，惡性腫瘤生長快，代謝旺盛，具有高度糖酵解能力[4]。PET可檢測SPN糖代謝情況了解其良惡性，90%惡性腫瘤在18F-FDG顯像中表現為高攝取；生長快、惡性程度高的腫瘤對18F-FDG的攝取高于生長緩慢、惡性程度低的腫瘤[5]。單獨PET顯像在結核高發區有很高的假陽性率，而PET和CT給合就可大大提高診斷準確率[6]。 PET/CT圖像融合技術可同時顯示SPN代謝和形態特征，二者聯合應用可有效鑒別SPN性質[7]。目前常用的顯像方法有以下幾種。

1 常規18F-FDG PET顯像

常規18F-FDG PET顯像指注射18F-FDG后50～60 min進行顯像。結合同機CT提供的SPN病灶的解剖信息，以及病史、腫瘤標志物等，根據這些因素綜合分析可對多數SPN做出準確可靠的診斷結果[8]。

多項研究表明，SPN良惡性與病人年齡、結節大小及吸煙量明顯相關，而與性別、部位沒有明顯相關性[9]，隨著年齡的增長，結節的惡性病變率在逐步提高；隨著病人吸煙量及吸煙史增加，其惡性可能性也隨之增加；結節越大，惡性病變的可能性也就越大，腫瘤體積增大SUV值也相應增加[10]。

PET/CT顯像中，病灶顯像劑分布方式對病灶性質有一定提示作用，惡性腫瘤常表現為結節狀、團塊狀18F-FDG異常濃聚，邊界較清楚[11]；良性病灶主要表現為18F-FDG濃聚程度較低，邊界模糊，纖維化結節、錯構瘤、血管瘤等病灶中細胞成份相對較少，對18F-FDG常無異常攝取，PET/CT檢查對這類病變常能做出正確診斷。

早期研究認為SUVmax<2.5可作為病灶良惡性定性參考指標，但SUV值受多種因素影響[12]。一項研究表明，在SUVmax<2.5的病灶中，惡性率可高達78.4%[13]，這些病變多數是一些分化良好的腺癌和肺泡癌。一些研究者認為，由于進行PET/CT檢查的多是疑難病例，一旦SPN出現了18F-FDG視覺攝取就要警惕惡性病變的可能。常規顯像時多數惡性病灶對18F-FDG攝取可能未達高峰，部分分化良好的惡性腫瘤可出現18F-FDG低攝取，炎性病灶常則因不同程度急/慢性炎細胞浸潤，18F-FDG攝取卻達到相當的程度。這些病例僅進行常規顯像是不夠的。多項研究亦證明以單次SUV值判斷病灶良惡性有一定局限性。因此，不典型的病例還應行延遲掃描。

研究表明，18F-FDG常規顯像診斷肺癌的靈敏度為89%, 特異度為67% ,準確性73%[14]。總體來說，18F-FDG常規顯像對SPN的鑒別診斷有重要價值[15]。臨床上常根據PET/CT掃描得到的形態學指標和代謝情況，再結合患者年齡、吸煙史、腫瘤病史把患者分為低危、中危和高危組，低危組患者只需定期CT掃描觀察病灶變化情況，中、高危組則要通過纖支鏡、穿刺活檢等手段來進一步確定病變性質[16]。

2 雙時相顯像的價值

雙時相顯像是在常規顯像后再增加延遲顯像，采集條件、方式與常規顯像相同。如果常規顯像不能得出較為肯定的結論而臨床表現或其它相關檢查又高度懷疑惡性病變者，或者CT與PET結果相互矛盾時，應行雙時相顯像觀察病灶對18F-FDG攝取的變化情況。

雙時相顯像的理論基礎是慢性炎癥細胞主要以單核細胞為主，其對18F-FDG的攝取在半小時左右達到高峰，然后緩慢下降；腫瘤細胞對18F-FDG的攝取則隨時間延長不同程度增加，大約4 h左右達到高峰[17]。注藥1 h后，多數惡性病灶對18F-FDG攝取并沒有達到高峰，隨著時間延長，惡性病灶對18F-FDG攝取有不同程度增加而良性病灶對18F-FDG的攝取輕度下降，據此可鑒別大部分良惡性病變[18]。在一組76例病人的研究中發現，惡性病變SUV變化率為43.43%±5.16%；良性病變SUV變化率為14.55%±4.02%；差異有統計學意義(P<0.05)[19]。

目前認為腫瘤細胞對18F-FDG最大攝取值在5 h以內，相關研究表明顯像時間延長至2 h時就可獲得最佳診斷，延時更長時間并不能進一步增加陽性率[20]。

雖然雙時相顯像進一步提高了SPN診斷陽性率，但仍然有部分SPN無法確定性質。雙時相顯像對于惡性腫瘤與結核的鑒別存在一定困難，一些以增殖病變為主的結核結節在延遲顯像表現為高攝取，雙時相顯像常不能有效區分此類結核病灶與惡性病變[21]。在一組30例患者的研究中，良性病變16例，其中12例是結核。如果把結核算在內，其良惡性病變SUVmax為11.02 vs 10.86；如果把結核排除在外，那么SUVmax變化情況就有了顯著意義，其敏感性為85.7%，特異性為100%(P=0.005 9)[22]。顯像陽性的結核病灶常是一些以增殖性病變為主的結節，結節內含有大量淋巴細胞、類上皮細胞等高代謝細胞，在常規顯像時表現為高代謝，在延遲顯像時代謝率并不下降或降低不明顯，從而造成與惡性腫瘤鑒別困難。

雖然腫瘤細胞對18F-FDG攝取達峰時間晚于炎性細胞，但不同病理類型的惡性腫瘤細胞對18F-FDG攝取達峰時間不盡相同，甚至還可能有很大差異，在雙時相顯像時可能錯過達峰時間而誤認為其攝取率不高，造成假陰性[23-24]。腫瘤細胸的分化程度也會造成雙時相顯像出現假陽性及假陰性的原因，對病灶細節特征全面分析可最大限度提高診斷準確率。雙時相顯像仍不能確定性質的病例，則應結合其他檢查對病灶及病灶周圍細節特征進行分析。

3 雙時相顯像結合HRCT掃描的價值

HRCT較常規CT更能顯示結節內部情況，如細小鈣化，細小空洞、少量脂肪等。良性病灶鈣化常位于病灶中央或呈層狀、彌漫性或年輪樣；惡性結節鈣化常偏心性、沙粒樣、斑點狀或碎裂樣，脂肪組織有助于確立良性病變的診斷等。同時HRCT可最大限度避免部分容積效應，還可借助各種后處理技術任意角度觀察病灶的細微特征，從而有助于確立診斷[25]。一部分在常規CT上形態規整的SPN在HRCT圖像及MPR上可顯示分葉、細小毛刺等征象。許多CT征象單獨對于病灶良惡性沒有明顯意義，但多個征象綜合考慮可明顯提高診斷的正確性。當病灶<1 cm時，受部分容積效應影響，會低估病灶放射性計數，尤其是病灶<7 mm時，PET顯像陰性不能排除惡性病變可能[26]。在這種情況下HRCT掃描就至關重要。在總結病灶各種形態特征及18F-FDG攝取率變化基礎上綜合考慮，可為病灶定性提供最全面的證據。總之，PET/CT雙時相顯像結合HRCT掃描可明顯提高了診斷的準確性[27]。

綜上所述，18F-FDG雙時相顯像結合HRCT綜合分析可以最大限度提供病灶對18F-FDG攝取變化情況和病灶及病灶周圍解剖細節，從而為病灶良惡性判別提供最有力的證據。在常規顯像中，病灶攝取18F-FDG的程度為病灶的良惡性鑒別提供有價值的線索；雙時相顯像有助于進一步判斷病灶良惡性；當對少數疑難病例則應在雙時相顯像的基礎上結合HRCT掃描，充分利用HRCT提供的細節信息以提高診斷的準確率。同時還要密切結合臨床及病史以避免診斷的片面性[28]。李蘭濤等認為，HRCT和PET-CT聯合診斷良惡性SPN的特異度和準確率均高于單獨診斷，對SPN而言二者聯合應為首選無創性檢查方法[29]。對于結合了現階段所有影像學手段仍不能確定性質者，則可行纖支鏡檢查或穿刺活檢取得病理標本或手術治療以提高患者診斷準確率，同時也為進一步治療爭取時間[30]。

【參考文獻】

[1] 王芳，田蓉蓉.18F脫氧葡萄糖PET/CT對孤立性肺結節的診斷價值[J].中國藥物與臨床，2011，11(9)：1033-1034

[2] 秦子敏，李冰.肺孤立性結節的診斷與處理[J].國際腫瘤學雜志，2007，4(9)：686-691.

[3] Ambrosini V，Nicolini S，Caroli P，et al.PET/CT imaging in different types of lung cancer：an overview[J].Eur J Radiol，2012，81(5)：988-1001.

[4] 劉青竹，范義湘，吳繼珍，等.18F-FDG SPECT/PET代謝顯像對肺癌的診斷價值[J].腫瘤學雜志，2009，15(12)：1060-1062.

[5] Higashi K，Ueda Y，Yagishita M，et al．FDG PET measurement of the proliferative potential of non-small cell lung cancer [J].J Nucl Med，2000，41(1)：85-92.

[6] Li Y，Su M，Li F，et al.The value of18F-FDG-PET/CT in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules in areas with a high incidence of tuberculosis [J].Ann Nucl Med，2011 25(10)：804-811.

[7] Rafael de Castro Martins，Sérgio Altino de Almeida，Antnio Alexandre de Oliveira Siciliano， et al，Value of18F-FDG-PET/CT as a predictor of cancer in solitary pulmonary nodule[J].Jornal Brasileiro de Pneumologia，2008，34(7)：302-307.

[8] 鄧智勇，劉長江，董燕玉.18F-FDG-PET/CT融合顯像診斷孤立性肺結節的價值[J].重慶醫學，2013，42(4)：379-381.

[9] 田蓉，蘇鳴崗，田野，等.影響孤立性肺結節良惡性鑒別的因素分析及惡性可能性預測[J].四川大學學報，2012，43(3)：404-408.

[10] 元東，范士志.影響判斷肺立性結節良惡性因素的logistic回歸分析[J].局解手術雜志，2003，12(3)：191-193

[11] 汪世存，方雷，潘博，等．PET/CT和MSCT聯全應用在孤立性肺結節診斷中的價值[J].安徽醫藥，2009，13(7)：760-762.

[12] 王麗艷，崔新建，房娜，等.PET/CT雙時相顯像對孤立性肺結節良惡性鑒別價值[J].齊魯醫學雜志，2011，26(3)：227-229.

[13] 李文嬋，姚稚明，屈婉瑩，等．SUV小于2.5的孤立性肺結節18F-FDG PET/CT診斷價值初探[J].醫學研究雜志，2011，40(9)：47-51.

[14] 譚業穎，田嘉禾，趙周社，等.18F-FLT和18F-FDG診斷孤立性肺結節誤診原因分析[J].中國醫學影像學雜志，2008，16(5)：321-324.

[15] Cao JQ，Rodrigues GB，Louie AV，et al．Systematic review of the cost-effectiveness of positron-emission tomography in staging of non-small-cell lung cancer and management of solitary pulmonary nodules[J].Clin Lung Cancer，2012，13(3)：161-170.

[16] Odermatt M，Furrer M．Solitary pulmonary nodule on CT - observation or surgical resection[J].Ther Umsch，2012，69(7)：394-400.

[17] 趙秀娟，趙新明，王建方，等．18F-FDG PET/CT 雙時相顯像鑒別診斷肺良惡性病變的臨床研究[J].腫瘤學雜志，2011，17(10)：736-740.

[18] 王城，王雪梅，王春梅，等．18F-FDG-PET/CT雙時相顯像結合高分辨率CT診斷孤立性肺結節的價值[J].國際放射醫學核醫學雜志，2011，35(3)：154-158.

[19] 齊景偉，李冬．PET/CT在孤立性肺結節的早期定性診斷及鑒別診斷方面的應用價值[J].中國實驗診斷學．2011，15(5)：905-906.

[20] Macdonald K，Searle J，Lyburn I．The role of dual time point FDG PET imaging in the evaluation of solitary pulmonary nodules with an initial standard uptake value less than 2.5 [J].ClinRadiol，2011，66(3)：244-250.

[21] Sathekge M，Maes A，D'Asseler Y，et al．Nuclear medicine imaging in tuberculosis using commercially available radiopharmaceuticals[J].Nucl Med Commun，2012，33(6)：581-590.

[22] Sathekge MM，Maes A，Pottel H，et al．Dual time-point FDG PET-CT for differentiating benign from malignant solitary pulmonary nodules in a TB endemic area[J].2010，100(9)：598-601.

[23] Nguyen NC，Kaushik A，Wolverson MK，et al．Is there a common SUV threshold in oncological FDG PET/CT，at least for some common indications A retrospective study[J].Acta Oncol，2011，50(5)：670-677.

[24] Yee Ting Sim，Fat Wui Poon．Imaging of solitary pulmonary nodule—a clinical review[J].Quant Imaging Med Surg，2013，3(6)：316-326.

[25] 劉巨濤，于書奎．高分辨CT在肺部檢查中的應用價值[J].中國實用醫藥，2010，5(8)：66-67.

[26] Gould MK，Maclean CC，Kuschner WG，et al．Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions：a meta-analysis [J].JAMA，2001，285(10)：914-924.

[27] 陳偉華，齊景偉，李淑榮.18F脫氧葡萄糖PET-CT顯像結合高分辨率CT對孤立性肺結節的診斷價值[J].中國老年醫學雜志，2009，7(29)：1746-1747.

[28] 高成兵．82例肺癌患者的首發癥狀及誤診分析[J].川北醫學院學報，2010，25(2)：153-155.

[29] 李蘭濤，林紅雨，王海燕，等．HRCT與PETCT聯合診斷孤立性肺結節[J].中國醫學影像技術，2013，29(3)：136-138.

[30] 段文光．肺內孤立性結節的CT 診斷[J].中國醫學工程，2013，21(10)：179-180.