腎盞憩室合并結石的臨床研究

雷弋，周靜，王嶺，錢濟窮，母健君，曾曉明，白冰，張天德

(攀枝花市中心醫院泌尿外科，四川 攀枝花 617067)

腎盞憩室是一種較少見的泌尿系疾病，常并發結石或感染。總結我院2006年1月至2013年6月收治的腎盞憩室合并結石患者共35例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月至2013年6月收治的腎盞憩室合并結石患者共35例，其中男性20例，女性15例；年齡21～46歲，平均年齡27.5歲；均為單側，左側17例，右側18例；前組腎盞憩室16例，后組19例。以腰痛、泌尿系感染和/或血尿為主。合并感染的21例尿中均檢出WBC，其中17例培養出大腸埃希氏菌，1例表面葡萄球菌，1例不動桿菌；合并血尿的7例。影像學檢查35例彩超提示腎臟實質內強回聲伴聲影，其中29例結石周圍為明顯的囊腫樣無回聲區(積水)。KUB檢查21例腎輪廓內可見高密度影；IVP檢查31例可見囊性顯影和/或結石影位于腎盞周圍，其中8例可見明顯的通路開口于腎盞。21例行64排螺旋CT三維重建顯像，平掃期為類球形的近似水樣低密度占位，內有結石樣高密度影；增強掃描憩室可被強化，延遲掃描有造影劑滯留；測得憩室直徑平均為3.1(1.3～4.7)cm；19例腎盞明顯受壓推移，3例可見連接憩室與腎盞的狹窄通路；26例憩室明顯突出于腎表面類似于腎囊腫表現；結石單發或多發，均位于憩室內。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 保守治療2例，單純腰痛，憩室直徑都小于2 cm，均位于前組腎盞。結石單發直徑小于1 cm，尿中未檢出WBC。給予非甾體止痛藥物對癥治療。

1.2.2 體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治療 ESWL治療3例，均為上盞憩室，有腰痛，1例合并血尿，均無感染。憩室直徑小于2 cm。結石單發直徑小于0.5 cm。

1.2.3 腹腔鏡手術治療 腹腔鏡手術治療5例，均為前組腎盞憩室，憩室較大，結石多發，經IVP、CT檢查憩室與腎盞無明顯通路，懷疑通路閉鎖。全麻，健側臥位經腹膜后手術。逆行留置患側輸尿管導管。3例憩室明顯突出腎臟，表面皮質菲薄，完整切除囊壁取凈結石后檢查通路針眼狀，經輸尿管導管注入美蘭可見藍色液體涌出，3/0可吸收線縫合后再次注入美蘭未見藍色液體流出。2 例憩室表面皮質較厚，CT測得值分別為0.2 cm、0.3 cm，憩室內凹凸不平；IVP可見明顯的通路。腹腔鏡下阻斷腎動脈后楔形完整切除憩室，留置D-J管后集合系統3/0可吸收線縫合，0號可吸收線縫合腎臟皮質；腎缺血時間分別為28 min、36 min。

1.2.4 經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療 PCNL治療13例，均為后組腎盞憩室。全麻，先行患側輸尿管置入輸尿管導管持續注入生理鹽水形成人工腎積水，B超引導下對積水擴張的憩室穿刺，穿刺成功后導入斑馬導絲，筋膜擴張器從8F逐步擴張至16 F，留置Peel-away鞘建立經皮腎通道。8.0/9.8 F輸尿管鏡下以鈥激光將結石粉碎沖出。7例憩室明顯壓迫并突入腎盞，間隔菲薄，用鈥激光切開擴大通道內引流，留置D-J管，腎造瘺管經憩室直接放入腎盞內至術后4周拔出。2例結石堵塞憩室腎盞通路，結石清除后發現通路充血水腫，輸尿管鏡體能夠通過，用球囊導管擴張通路后將D-J管末端盤曲在憩室內。4例通路較為狹小甚至針眼狀，經輸尿管導管注入美蘭，看到藍色尿液流出時插入斑馬導絲，送入球囊導管后擴張后將D-J管末端盤曲在憩室內。

1.2.5 輸尿管軟鏡治療 輸尿管軟鏡治療12例，前組腎盞憩室8例，后組4例。全麻，截石位，先經尿道向輸尿管內逆行置入超滑鎳鈦合金芯導絲，沿導絲置入12F輸尿管鞘，OLYMPUS8.5/9.9Fr電子軟輸尿管鏡經輸尿管鞘進入腎盂內，找到目標腎盞后進入憩室內鈥激光碎石后沖出。通路較小的鈥激光切開或球囊導管擴張。留置D-J管。

2 結果

保守治療2例腰痛緩解，隨訪3年腰痛反復發生，最后因結石明顯增大，尿中反復查出WBC行輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功。

ESWL治療3例，隨訪3個月，1例結石排凈，2例結石殘留。其中1例6個月后因腰痛血尿輸尿管軟鏡手術治療；1例失訪。

腹腔鏡手術治療5例均成功，平均手術時間135(75～187)min，術中未輸血。術后無漏尿發生，術后1周拔出尿管，術后1個月取出D-J管。術后3個月復查B超未見憩室。2例阻斷腎動脈行憩室切除的術后病理提示尿路上皮慢性炎癥改變，術后1月腎圖檢查手術側與健側無明顯差別。

PCNL治療13例均一期取石成功無殘留，平均手術時間38(18～54)min，術中未輸血。術后無繼發出血和尿漏。術后3個月復查IVP，5例仍可見憩室，其中1例1年后再發結石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治愈。

輸尿管軟鏡治療12例結石均取凈，平均手術時間56(37～152)min，無手術并發癥。術后3個月復查IVP，9例憩室仍存在，但流出通路較術前增寬，尿常規無白細胞。

3 討論

腎盞憩室的發生有兩種情況，一種是先天性病變，在胚胎發育早期，輸尿管芽發生多次分支分裂，形成原始腎小盞，此后逐漸萎縮合并，如果細小輸尿管芽分化失敗則形成囊性擴張；另一種是由于代謝異常及結石生長而導致腎盞積水形成后天性腎盞憩室。它是位于腎實質內的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂、腎盞相似的移行上皮，無收縮與分泌功能，與腎盂、腎盞之間有細管相通。腎盞憩室臨床上比較少見，其發病率在性別和左右腎上基本相同。腎盞憩室常并發結石，結石并發率為10%～39%[1]，臨床上主要表現為腰痛、血尿，合并感染后可出現尿路刺激癥狀、發熱等。

腎盞憩室B超檢查常誤診為腎囊腫，IVP檢出率僅為0.21%～0.45%[2]。要提高檢出率，我們的經驗是憩室合并結石后B超下發現囊性無回聲區內會出現帶有聲影的強回聲，KUB結合IVP檢查能夠發現位于腎盞以外的高密度影(結石或顯影的憩室)；進一步CT檢查可以明確診斷，多排螺旋CT不僅可精確測出憩室和結石的大小，還能通過三維重建辨清憩室所在腎臟的部位和分組、觀察憩室頂部腎實質厚度、憩室腎盞間的通路，對于治療的選擇有臨床指導意義[3]。

較小的腎盞憩室和結石，單純腰痛的可選擇保守治療。腰痛可能與結石堵塞狹窄的通路導致憩室內壓力增加有關，本組2例患者給予非甾體止痛藥物治療癥狀緩解。但由于病理改變依然存在，腰痛會反復出現；而且隨著病程的延續，結石會進一步長大，可能合并感染和出血，最終還需手術干預。

Turna等[4]曾選擇38例腎盞憩室合并結石患者進行ESWL治療，碎石成功33例，隨訪3個月有8例結石完全排出。ESWL雖然創傷小、并發癥少，但由于憩室通道一般較為狹窄，結石擊碎后難以排出，并且沒有處理狹窄的通路，結石很容易復發。本組碎石的3例患者均拒絕手術治療，雖然憩室和結石都較小，并且都為上盞憩室，即使結石能被粉碎，也只有1例排石成功。故我們認為ESWL不宜作為腎盞憩室合并結石的首選治療方法。

近十年來，對于腎盞憩室合并結石的患者建議微創外科治療，PCNL、PCN球囊擴張術、輸尿管軟鏡碎石及腹腔鏡手術等應用較多[5]。PCNL不僅能治療結石，還能同期對狹窄的腎盞憩室通路進行切開、擴張，從而改善術后憩室的引流，減少結石發生和感染[6]。本組13例我們在B超引導下直接對憩室進行穿刺成功，粉碎結石后針對不同的情況對憩室通路進行處理：憩室腎盞間隔菲薄的用鈥激光切開通路內引流，并將腎造瘺管一直放入腎盞持續擴張，時間以4周為宜[7]，避免過早拔除時腎盞憩室盞頸的新通道未形成，容易再發狹窄和尿外滲；尿外滲一旦發生及時調整引流管深度可緩解[8]。通路較長的為避免切開較厚的腎實質導致的出血，用球囊導管進行擴張通路，并將D-J末端留置在憩室內，效果滿意[9]。相對于X線引導，使用彩色多普勒可以避開穿刺通道上的大血管來避免大出血的發生[10]。

由于PCNL并不能徹底解決憩室的病理改變，本組13例術后3個月IVP檢查，5例仍可見明顯的憩室，其中1例術后1年再發結石。另外，受穿刺角度的限制，前組腎盞憩室處理較為困難[11]。本組5例前組腎盞憩室，憩室較大，結石多發，經IVP、CT檢查憩室與腎盞無明顯通路，懷疑通路閉鎖，我們選擇了腹腔鏡手術治療。無論是憩室壁去頂后直接縫合通路，還是楔形切除整個憩室都取得了滿意的療效。具體手術方式應根據術前CT所測得憩室腎皮質厚薄、通路長短來選擇[12]。憩室去頂最好選擇頂部皮質薄、通路短而窄的病例，術中切除時出血少，縫合通路時無太大張力，以避免術后通路閉合不好漏尿發生，必要時還可在縫合前用鈥激光燒灼通路以促進黏連閉合。通路較寬、皮質較厚的去頂可能增加出血和漏尿的風險，我們阻斷腎動脈后腎皮質萎軟下去憩室突出的更加明顯，沿憩室周圍楔形切除比較順利，再分別縫合集合系統和腎皮質；術中留置D-J管可降低漏尿幾率。雖然維持術中冷缺血狀態對腎功能損害更小，但我們發現腹腔鏡下無論是注入冰鹽水還是鋪填冰屑都會影響手術操作反而延長了手術時間；本組2例缺血時間不長，術后腎圖未發現明顯腎功能損害。

另外，部位較深和前組腎盞的憩室還可以選擇輸尿管軟鏡治療[13]。相比PCNL和腹腔鏡手術，輸尿管軟鏡手術更加微創，不受前后組腎盞的限制。電子軟鏡彎曲更加靈活，成像清晰，放大效果好，能夠比較容易找到細小的腎盞憩室通路。不僅能夠碎石，也能用鈥激光切開或球囊擴張通路內引流。但由于軟鏡下使用200μm光纖對能量的限制(我們一般選擇10 Hz，0.5 J)，碎石較慢，較大或多發結石手術耗時較長。本組1例憩室內8枚結石，最大的直徑1.2 cm，手術用時達152 min。

綜上，腎盞憩室合并結石的診斷需結合B超、IVP和CT共同判斷，根據憩室的位置和深度、流出道的狹窄程度來選擇個體化的治療方法。輸尿管軟鏡、腹腔鏡及PCNL等手術治療微創、安全可行，遠期療效確切。

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