Ahmed青光眼閥植入聯合囊袋張力環植入及超聲乳化術治療外傷繼發性青光眼合并晶體脫位的療效觀察

余敏，喬崗，趙媛，李健全

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000)

嚴重鈍挫傷致繼發性青光眼并晶狀體脫位患者在臨床常見，處理較為棘手。尤其某些病例使用了足量的抗炎、降眼壓藥時仍不能控制眼壓，為了挽救視功能，及時手術勢在必行，否則嚴重高眼壓可致視神經損害，進而發生不可逆的視功能下降，甚至失明[1]，而常規抗青光眼手術效果不確切，同時患眼又合并晶狀體脫位等并發癥，使局部情況復雜，手術難度加大。因此，針對以上復雜病例，我們采取聯合手術治療，取得了良好療效，最大限度的保存了患者的視功能，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年至2014年收治我院的25例(25眼)外傷患者，均表現為繼發性青光眼、晶體不全脫位。晶體脫位范圍90～180度，部分病例還伴有相應部位的虹膜根部離斷，不同程度的玻璃體脫出，前房加深。平均術前視力0.23±0.11，術前眼壓(48.44±3.33)mmHg，使用抗青光眼藥物平均4種。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查及準備 進行視力、眼壓、前房深度、房角、角膜內皮、眼生物測量等檢查。予以充分的抗炎、降眼壓藥物，控制全身病。術前口服醋甲唑胺，靜滴甘露醇。

1.2.2 手術方法 手術均由同一名經驗豐富的醫生完成。 第一步：先預置 Ahmed青光眼閥。將Ahmed青光眼閥初始化。行表面麻醉、球周局部麻醉，球結膜下浸潤麻醉，選晶體脫位對側象限做以穹隆部為基底的結膜瓣約100°，分離球結膜和結膜下組織，并暴露兩直肌之間的鞏膜，結膜囊放置絲裂霉素C(0.4 mg/mL)棉片5 min后沖洗干凈。于擬植入引流管的位置，做以角膜緣為基底的鞏膜瓣3 mm×4 mm、再往后做4 mm×5 mm鞏膜隧道備用。將Ahmed青光眼閥引流盤置于2條直肌間鞏膜表面，跨于赤道部，引流管穿過鞏膜隧道后，用7-0可吸收縫線將引流盤固定。盤前緣距角膜緣至少8～10 mm以上。第二步：摘除脫位晶體。10∶00及2∶00透明角膜做兩個切口，輔助切口注入黏彈劑，主切口穿刺進入前房，前房內有玻璃體者行玻璃體切除。截囊針刺破前囊膜，完成連續環形撕囊，可在虹膜拉鉤輔助下，根據囊袋大小植入11～13 mm大小晶狀體囊袋張力環，完成晶狀體超聲乳化及皮質注吸后，植入折疊式人工晶狀體。置換前房黏彈劑，水密切口至眼壓正常。若合并有虹膜根部離斷、瞳孔麻痹的病例術中進行修復。第三步：植入引流管。鞏膜瓣下用 25G一次性針頭經角鞏膜緣行前房穿刺，再將引流管修剪成斜面向上將引流管放入前房2～3 mm，確保與虹膜面平行。將鞏膜瓣覆蓋在引流管上，縫合鞏膜瓣，關閉結膜切口。結膜囊內涂典必殊眼膏后單眼包扎。

1.2.3 術后處理 術后常規處理，次日用典必殊眼液點眼，活動瞳孔。若出現淺前房，加強散瞳，抗炎。

1.2.4 隨訪 平均隨訪時間12月，術后1周、1月、3月、6月、12月、18月隨訪視力、眼壓、用藥等情況。

1.3 統計學分析

比較術前術后視力及眼壓變化(與隨訪終點相比)，采用單因素重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。分析由SAS 6.0軟件完成。

2 結果

2.1 患者術后視力與眼壓的變化

所有手術均順利完成，術后視力恢復良好。隨訪6～18月，平均為12月，眼壓術前(48.44±3.33)mmHg下降到術后18月(20.60±2.83)mmHg；視力術前0.23±0.11，術后18月恢復到0.56±0.17，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 術前術后視力、眼壓(n=25，mmHg)

注：P值為術前與隨訪終點相比較。

術后眼壓判斷：不用藥或局部應用降眼壓藥，眼壓6～21 mmHg者為成功；局部用藥后眼壓仍大于21 mmHg者為失敗。所有病例中眼壓控制成功共21例，有4例用藥后眼壓>21 mmHg但<28 mmHg，歸為失敗，總有效率84%。

2.2 用藥情況

術前用藥3～6種，平均4種，術后0～2種，平均1種。

2.3 并發癥

術后并發癥：術后淺前房4例，經散瞳、加壓包扎恢復；管口阻塞3例，其中2例因前房內玻璃體阻塞所致，予以YAG激光擊斷玻璃體牽引后緩解；另1例為前房積血，經手術取出后緩解。引流盤周包裹4例，予以針刺分離及局部降眼壓藥對癥后眼壓部分控制，眼壓<28mmHg，列入失敗病例。

3 討論

嚴重鈍挫傷是眼科的常見急癥，外力可致眼內多組織的損傷，出現多種并發癥。尤其繼發青光眼持續眼壓不降，又合并晶狀體脫位等情況時治療尤為棘手。

外傷所致的眼內出血、炎癥反應、房角損傷、小梁網損傷等均可導致高眼壓。外力致眼球形變，晶狀體懸韌帶于瞬間斷裂，從而發生晶狀體移位[2]。 晶狀體位置一旦發生改變，引發瞳孔阻滯，周邊虹膜的粘連，眼壓會增高，半脫位的晶體擠壓房角，甚至刺激睫狀體，也會引發高眼壓[3]。因此，外傷繼發性青光眼的原因多且復雜，除外傷本身對視神經的損傷外，嚴重高眼壓對視功能的損害不容小覷。正因為病因多且復雜，這類病例為難治性青光眼，即使術中使用了絲裂霉素C等抗代謝藥，但仍有相當多的病例因局部炎癥重，組織纖維化增生致濾過道疤痕化終導致手術失敗，故常規抗青光眼手術效果則不佳。根據孫興懷[14]的研究：難治性青光眼常規濾過手術的成功率一般為11%～52%

本組病例高眼壓藥物治療無效，局部炎癥重，部分病例還伴有玻璃體脫出、虹膜損傷等局部復雜情況，實為難治性青光眼，常規抗青光眼手術成功率低，因此使用Ahmed青光眼閥植入。根據陳紅、張舒心等[4]的研究：Ahmed青光眼閥植入術的中遠期療效比較有效，相對安全，手術成功率高。通過使用Ahmed青光眼閥植入，術中減少了對虹膜的激惹，對壓力變化敏感的閥門避免了術后的低眼壓及淺前房，將閥安置在晶體脫位的對側，同時切除脫出的玻璃體，減少了引流管阻塞的機率，聯合使用抗代謝藥，減少了疤痕化的可能，提高了手術的成功率，本組病例手術后不用藥或局部用藥眼壓控制理想，有效率達84%。與王曉冰[5]、劉杏[10]使用Ahmed青光眼閥植入治療外傷繼發青光眼取得了類似的效果。對于術后高眼壓的患者，我們認為主要為青光眼閥盤周包裹，采用了針刺分離聯合技術[11]后，雖然眼壓部分控制，但仍較術前有明顯下降。

外傷后最大限度恢復患眼的解剖結構，保存有用視功能是臨床醫生面臨的考驗。當合并晶狀體脫位時，需根據晶體脫位的范圍、程度、并發癥及視力等綜合因素考慮，選擇不同的治療手段及不同的手術聯合方式[6]。針對晶體脫位范圍大，明顯擺動、晶體混濁及繼發青光眼者，需通過手術提高視力及減少并發癥。以往多采用囊內或囊外摘除術，但玻璃體脫出、術后角膜水腫、視網膜脫離等并發癥發生率高[7]，且改變了眼球的正常解剖，患者難以獲得良好視功能，甚至發生術后視力低于術前，導致患者不滿意，增加醫療糾紛的風險。

Cionni[12]等最早報道將囊袋張力環應用于臨床，Gimbel[13]報道了囊袋張力環具有以下優點：增加超聲乳化術及人工晶體植入的安全性，減少玻璃體的流失，維持囊袋的輪廓，防止人工晶體偏位及減少后發障的發生。

本組病例晶體脫位90～180度，通過晶狀體囊袋張力環植入后完成超聲乳化和囊袋內折疊人工晶體植入，最大限度的恢復了眼球的解剖結構，減少了玻璃體脫出的并發癥，為患者獲得良好的視功能提供了解剖保障，獲得了良好的效果，術后視力由術前0.23±0.11，提高至0.56±0.17(P<0.01)，具有統計學意義。與宋念東[8]、陳冬斌[9]等使用囊袋張力環治療晶體脫位取得了類似的效果。

通過以上病例的總結：外傷繼發性青光眼藥物合并晶體不全脫位時，治療難度大。對于藥物控制不佳的此類難治性青光眼，采用Ahmed青光眼引流閥植入可以有效控制眼壓，提高手術成功率，同時聯合囊袋張力環植入及超聲乳化晶體植入術，可以最大限度恢復解剖結構，保存患者的視力，提高滿意度。該方法為此類患者的康復提供了一種安全、有效的選擇。

【參考文獻】

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[10] 劉杏，余芬芬，鐘毅敏，等.Ahmed青光眼閥植入術治療挫傷早期繼發性青光眼的療效[J].中華眼科雜志，2012，48(6)：492-496.

[11] 張文強，周和政，江文珊，等.針刺分離聯合濾泡內5-氟尿嘧啶注射治療青光眼閥術后的盤周包裹[J].臨床眼科雜志，2010，18(5)：410-412.

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[14] 孫心懷.難治性青光眼的治療[J].國外醫學眼科學分冊，1995，19(1)：26-31.