妊娠晚期不同促宮頸成熟方式的臨床效果分析

賈曉寧，王藹明，姜 文，王 巍，錢桂蘭

在妊娠晚期，為了母嬰安全，有一部分孕婦需要引產終止妊娠。據報道，北美及歐洲晚期妊娠的孕婦需要引產治療的約占20%［1］。促宮頸成熟是引產成敗的關鍵，也是產科處理的難點與熱點問題。宮頸條件的好壞直接影響分娩方式。目前我國剖宮產率仍高于西方發達國家，因此選擇合適的促宮頸成熟方式增加陰道分娩的機會，有效降低剖宮產率，對我國來說意義重大。COOK球囊是一種新型的宮頸擴張雙球囊，用于促宮頸成熟，目前國內使用較少。本研究主要觀察COOK宮頸擴張球囊與傳統的催產素點滴引產的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2011年1月至2012年12月在我院產科住院要求陰道分娩的孕婦120例，均為單胎、頭位、初產婦，無頭盆不稱等陰道分娩禁忌，無胎兒窘迫，無引產禁忌，無胎膜早破，宮頸評分≤4分，年齡23～33歲，孕周37～41周。詳細向其介紹宮頸擴張球囊和單純催產素靜脈點滴2種不同促宮頸成熟方式，根據產婦個人意愿將其分為2組，球囊組66例采用COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟，催產素組54例采用催產素靜脈點滴的方式促宮頸成熟。

1.2 方法 球囊組66例產婦均于受試日20∶00放置COOK球囊。術前行電子胎心監護15 min，無異常后排空膀胱，取膀胱截石位，行陰道檢查再次宮頸評分，碘伏常規消毒外陰、陰道。用陰道窺器暴露宮頸，碘伏棉球再次消毒陰道，并用碘酒、酒精消毒宮頸。將雙球囊設備置入宮頸管，并緩慢向前推送，直至兩只球囊均進入宮頸管，先往標有“U”的紅色閥內注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，使宮頸內球囊擴張，將設備回拉，使陰道球囊位于宮頸口外，再將0.9%氯化鈉注射液20 ml注入標有“V”的綠色閥內，此時兩只球囊(宮頸內球囊及陰道球囊)分別位于宮頸口內側和外側，且均已固定，取出陰道窺器，分別往兩個球囊各注入0.9%氯化鈉注射液，輪流注入，每次每個球囊20 ml，并記量。注入過程中注意觀察胎心變化情況，有無陰道出血以及產婦下腹脹痛的程度。每只球囊最大容量為80 ml，可根據患者感受適量減少注入量。一般宮頸內球囊(紅色閥球囊)注入液體量不少于40 ml，否則會影響促宮頸成熟效果。設備末端暴露于體外，用紗布包裹后置于患者大腿內側。操作完畢后再行電子胎心監護15 min，無異常后產婦可下地自由活動。詳細向產婦交代術后注意事項，如有宮縮要記錄宮縮頻率及持續時間，宮縮規律后要再行電子胎心監護，必要時需取出球囊。需要立即取出球囊的情況:(1)宮縮規律，30 min內至少4次宮縮;(2)胎膜破裂;(3)可疑胎兒窘迫。若無規律宮縮則12 h后即次日晨8∶00取出。取出后復評宮頸評分，根據宮頸評分可采取人工破膜及催產素靜脈點滴繼續引產。

催產素組54例產婦行陰道檢查宮頸評分后進入待產室行NST試驗，無異常后進行催產素靜脈點滴，2.5 U催產素加入5%葡萄糖注射液500 ml，起始劑量為8滴/min，每15 min根據宮縮情況調節一次滴數，每次增加4滴，最多不超過40滴/min，直至出現規律宮縮，持續點滴6～8 h后停止。次日晨起再復測宮頸評分，如未臨產，繼續催產素點滴引產，若宮頸條件成熟則行人工破膜。2組一般情況比較:2組孕婦年齡、孕周、引產前宮頸成熟度情況比較，2者差別無統計學意義(P＞0.05)，說明2組一般情況基本均衡，具有可比性。

1.3 觀察指標 (1)宮頸成熟度評分:引產前與引產后均行宮頸評分(Bishop法)。以宮頸評分提高≥3分為顯效，以提高≥2分為有效，提高＜2分為無效［2］。有效率為顯效數+有效數與該組引產總數的比率。(2)剖宮產率:剖宮產例數占試驗組和對照組各自的比率。(3)感染指標:測定每位受試對象引產前后每日晨起體溫及引產前后血常規，觀察各組白細胞計數變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，組間比較用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 球囊組和催產素組促宮頸成熟效果比較 球囊組66例中48例宮頸評分提高≥3分，14例提高2分，4例宮頸評分引產前后無明顯變化，總有效率為93.9%。催產素組54例中11例宮頸評分提高≥3分，18例提高2分，25例評分無明顯變化，有效率為53.7%。球囊組明顯優于催產素組(P＜0.01)。見表1。

表1 球囊組和催產素組促宮頸成熟效果及剖宮產率比較［例(%)］

2.2 球囊組和催產素組剖宮產率比較 球囊組66例中18例最終剖宮產分娩，剖宮產率27.3%;催產素組54例中24例最終剖宮產分娩，剖宮產率44.4%。球囊組剖宮產率明顯低于催產素組(P＜0.01)。見表1。

2.3 球囊組和催產素組感染指標比較 球囊組中有2例自然分娩后出現發熱(體溫＞38℃)、白細胞增高表現。催產素組有2例引產3 d后行剖宮產，術后出現上述感染跡象。經抗感染治療3 d后體溫均降至正常。兩組比較發現在感染指標方面比較無明顯差異(P＞0.05)需要說明的是4例感染產婦分娩前均進行過人工破膜的操作。

3 討論

降低剖宮產率是產科質量的重要評價指標，引產的成功與否直接影響剖宮產率［2］。而促宮頸成熟的效果決定了引產的成敗。宮頸成熟是自然臨產前的生理過程，是指宮頸逐漸變軟、縮短的過程。2007年Hatfield等［3］提出使用產次、孕婦體質量指數、超聲檢查宮頸長度、胎兒大小和Bishop評分聯合預測引產的成功率，但因Bishop評分簡單，可行性高，目前臨床上仍廣泛使用Bishop評分描述宮頸成熟度。Bishop評分越高，說明宮頸成熟度越高，宮頸條件越好，引產成功率越高，宮頸Bishop評分≥9分預示著引產一定成功。因種種原因在未臨產前需要提前終止妊娠的產婦，宮頸條件往往不成熟，需要用人工的方法促宮頸成熟。理想的促宮頸成熟的方法應該與宮頸自然成熟的過程相似，不會引起子宮過強收縮，不會危害胎兒及母親的安全［4］。

目前促宮頸成熟的方法有很多種，包括藥物(催產素、前列腺素E2、前列腺素E1等)以及機械性方法(宮頸擴張球囊等)，但至今尚無一種十分完美的方法。前列腺素類藥物引產因劑量不易掌握，產婦個體差異大，易引起宮縮不協調，從而造成胎兒窘迫、子宮破裂、羊水栓塞等嚴重風險，使用需十分慎重。催產素靜脈點滴促宮頸成熟的機理是通過催產素與催產素受體結合引起宮縮而起作用，但是由于需要引產的孕婦多為沒有臨產跡象需提前終止妊娠者，催產素受體本身在宮頸分布也較少，因此促宮頸成熟作用較差，而且個體差異明顯。試驗證明單純使用催產素靜脈點滴促宮頸成熟效果不理想。宮頸擴張球囊引產的機制:一是球囊使子宮下段蛻膜發生剝離，引起蛻膜內分解微粒破裂，釋放磷脂酶A，作用于磷脂，生成花生四烯，刺激前列腺素釋放，誘發宮縮;二是機械性擴張子宮下段，通過交感神經傳至下丘腦，使垂體釋放催產素［5］。傳統的宮頸擴張球囊多為自制，或者采用Foley尿管，均為單球囊，一般容積為40 ml，已沿用多年，對促宮頸成熟起到了一定的作用。但是單球囊沒有陰道球囊的固定，有時容易脫出，而且一般需要放置24 h，放置時間是COOK球囊的2倍，大大增加了感染機會。另外傳統球囊的制備過程中容易污染，增加產婦感染機會。其缺點是易引起陰道出血、感染、胎膜早破，且容易脫落。COOK雙球囊的優點:COOK球囊為無菌硅膠雙球囊，其中每個球囊容積為≤80 ml，是傳統球囊的2倍。宮頸外口球囊起到了固定作用，不容易脫落，即便球囊脫出，因其直徑4～5 cm，脫出時宮頸口擴張可達4～5 cm。而且放置位置確切，促宮頸成熟效果顯著。從試驗結果中可以看出宮頸球囊擴張引產效果明顯優于單純催產素點滴引產。此外，催產素靜脈點滴需要在待產室由醫護人員專人看護，持續靜脈點滴6～8 h，而宮頸擴張球囊促宮頸成熟過程中產婦正常活動不受限制，更易于接受。而且在引產過程中若因各種原因轉為剖宮產分娩，宮頸經球囊擴張后質地變軟，較為松弛，有利于產后惡露的排出及子宮復舊［6］。

COOK宮頸擴張球囊使用的注意事項:球囊放置時間一般為12 h，放置后應每4 h測體溫，術前及術中注意胎位、胎心變化，注意術前B超情況，盡量放置水囊在非胎盤側。操作過程一定要嚴格無菌操作，術前徹底清潔消毒，雙球囊軟管送入宮頸時切忌觸碰陰道壁，以免造成逆行感染。筆者的習慣是用無菌卵圓鉗輕輕夾住雙球囊軟管前端距頂端約5 cm處，避開兩個球囊的位置，輕輕將兩球囊推送至頸管。球囊放置成功后產婦會有腹部發緊，小腹脹痛的感覺，可繼續觀察，一般產婦均能耐受，若產婦自覺脹痛明顯，甚至影響自解小便，則可以用注射器從紅色閥處將宮頸球囊內液體抽出少許，不適癥狀均可得到緩解。如果產婦待產時間較長，陰道檢查次數增多，尤其再行人工破膜者，及時給予抗生素預防宮內感染。

［1］ Rath W.A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening-a review of current evidence in hospital and outpatient settings［J］.Perinat Med，2005，33(6):491-499.

［2］ 張建平，包琳.正確掌握催產引產方法［J］.中國實用婦科與產科雜志，2012，28(2):90-92.

［3］ Hatfield A，Sanchez-Ramos I.Sonographic cervice essessment predict the success of laboe induction:a systematic［J］.Am J Obstet Gynecol，2007，197(2):186-192.

［4］ 郎景和，周應芳，章小維，等.婦產科熱點問題聚焦［M］.北京:北京大學醫學出版社，2006:528.

［5］ 曹澤毅.中華婦產科學(下冊)［M］.北京:人民衛生出版社，1999:2598.

［6］ 封小云，沈偉，陸冬芳.晚期妊娠低位小水囊引產73例臨床應用觀察［J］.山西臨床醫藥雜志，2002，6(9):127-128.