蘇州市基層醫療機構實施國家基本藥物制度存在的問題及建議

馬偉玲，李漢沖，種 波，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215000）

按照國家規定，我國基層衛生服務機構全面實施國家基本藥物制度，旨在通過使用基本藥物，降低醫藥費用，解決“看病貴”的問題。然而，蘇州市在該制度實施中存在基本藥品目錄不能滿足基本醫療需求；基層衛生服務機構功能萎縮，醫療服務能力下降；藥品產供銷脫節，部分常見病無藥可用；基本藥物目錄與基本醫療保險目錄不符，患者看病難等諸多問題突出。國家基本藥物制度應遵循科學決策的基本原則，依據基層衛生服務機構運行規律，調整相關公共政策，才能使國家基本藥物制度實施方案更趨于科學合理。

1 基層衛生服務機構陷入困境

自2009年以來，國家基本藥物制度已經實施3年。按照國家頂層設計，國家基本藥物制度先在基層衛生服務機構中全面覆蓋，然后在二、三級醫院逐步推行國家基本藥物制度。國家推行該政策的目標指向非常清楚，是要在較大程度上解決長期困擾人們的“看病貴”問題。盡管推行國家基本藥物制度以來，蘇州市在一定程度上降低了患者醫藥費用，但是，在該項制度實施中，基層衛生服務機構陷入運行困難影響及引發的問題是突出的。

1.1 國家基本藥品目錄不能滿足基本醫療需求

由于國家基本藥物制度制定的藥品目錄過于偏窄，一些常見病、多發病藥品都不在該目錄中，遠不能滿足患者在求醫問藥時的基本需求。國家基本藥物全國 307種，各地根據經濟社會發展與居民醫療需求藥物目錄有所增加，但依然不能滿足需求。以江蘇省為例，盡管新增藥品292種，共599種，但有30%的常用藥品沒有進入基本藥物目錄。如一些針對婦幼疾病、皮膚病、耳鼻喉眼科病、燒傷燙傷等藥品都不在目錄范圍內。并且，由于各地政府在實施國家基本藥物制度時，規定非基本藥物目錄不能進基層衛生服務機構，即基層衛生機構的藥房里只有基本藥物目錄里規定的藥品種類。因此，基層衛生服務機構缺乏足夠的藥品以滿足基本醫療需求，形成患者“看病難”問題。如在社區衛生服務中心沒有燙傷藥、退燒藥、開塞露等藥，社區的居民被開水燙了，要走15分鐘到社區衛生服務中心（鄉鎮醫院）去配點燙傷藥；因感冒發熱去配點退燒藥（如復方氨基比林、APC）；因便秘去配常用的開塞露。為了解決常見病、多發病帶來的疾痛，在社區配不到藥的患者需要乘車去大醫院，除掛號配藥求診問醫耗費不少時間之外，來來回回的路程也帶來不便，患者甚為不滿。由于在大醫院看病費用明顯增加，加上有時交通費還超過藥費。實際上，患者依然需要面對“看病貴、看病難”的兩大問題。

1.2 藥物品種少，基層衛生服務機構功能萎縮

按照基層衛生服務機構功能設置需要完成預防、基本醫療、保健、康復、健康教育以及計劃生育技術指導等任務。由于國家基本藥物品種少，基層衛生服務機構有許多項目不能開展，一些已經成熟的醫療技術也無法完成。上門就醫患者減少，醫務人員業務發展空間也減少，基層社區醫生工作積極性受挫，跳槽改行的人數在增加。最后基層衛生服務機構人去樓空（病人走了、醫生也走了），如蘇州西山醫院3年來人才流失30余人，導致產科關門，基層衛生服務機構功能日趨萎縮。實地調研發現，有40.2%的病人感到可使用的藥品數量太少。當被問及基層衛生機構無法提供患者所需藥品的解決方法的時候，大多數人回答是通過藥店購買和大醫院配藥，分別占39.4%和33.2%。據統計，蘇州市基層衛生服務機構年門診增長率從21.77%下降至6.07%，而病人涌向大醫院，導致綜合性醫院年門診增長率從-0.33%上升至9.29%。

1.3 基層衛生服務機構陷入運行困境

按照國家基本藥物制度規定，基層醫療衛生機構應全部配備使用基本藥物，并且實行藥品零差率銷售，基層醫療衛生機構將不得通過藥品銷售獲得藥品加價收入。在政府補償機制不健全，財政投入不足或者投入不及時的情況下，長期依賴“以藥補醫”的基層醫療機構很快陷入運行困境。即便是在蘇州農村鄉鎮醫院的收入來源中靠藥的收入基本上占 50%左右，實施基本藥物制度后，靠藥收入為零。醫務人員收入下降明顯，人均年收入已從8萬左右下降至5萬左右。一些鄉鎮醫院依靠歷年的醫院積余補貼維持，有的甚至借債度日。

1.4 國家基本藥物招標采購機制不完善

由于基本藥物采用省級集中采購，部分企業為了進入招標生產廠家，不惜低于成本中標；低價中標后藥品生產難以為繼，又不惜以犧牲藥品質量和降低必不可少的生產成本來應對低價競標，給醫療安全帶來潛在風險。甚至出現低于成本或成本短期內大幅飆升時，企業停止供應的情況。一些常用藥、急救藥也不斷出現短缺。同樣，根據制度安排，基層衛生服務機構的基本藥物均由政府規定的醫藥公司配送。應標的藥品配送公司呈多、散、小的特點，而且每家只負責配送幾只基本藥物，基層衛生機構用藥必須由多家公司配送。加上部分醫藥流通企業實際上都沒有物流配送的能力，以致于基層醫療衛生機構經常面臨基本藥物配送困難、無人配送、配送不全的困境。往往在各城市里就有多家配送公司，每家公司負責配送幾只藥，社區要藥必須由不同醫藥公司根據不同藥品配送。而這些公司分布在城市的不同區域，送藥不容易，十分復雜。

1.5 國家基本藥物目錄與基本醫療保險目錄不符

國家基本藥物307種，即便是省級政府根據各地實際情況加上的部分，也不超過600種。但是，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療制度的基本用藥目錄品種超過1000多種。如蘇州市基本醫療保險目錄，其中西藥913 個，中藥575 個，民族藥47個，總共1535個。而在實施的國家基本藥物目錄僅599種。在鼓勵患者“小病在社區”的基本醫療保險政策的安排下，凡是在基層衛生服務機構就醫者，醫療費用補償比例高于其他醫療機構。但是，由于兩種基本藥物目錄不相匹配，患者即便想在社區看小病，也無法實現。參保者到基層衛生機構（醫保定點）時享受不到完整的基本醫療保險目錄。實施國家基本藥物制度前可以配到的基本保險用藥，現在不可能配到所引發的患者“服務不滿意”，基層衛生服務機構無力解決。

2 解決基層衛生服務機構實施國家基本藥物制度問題的對策

基層衛生服務機構是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分。它以覆蓋廣泛、方便群眾為特點，向公眾提供基本公共衛生服務，滿足患者就近診治一般常見病、多發病、慢性病等基本醫療服務的需求。國家基本藥物制度則是旨在通過統一定價、統一招標采購、統一配送，以及基層衛生服務機構統一使用基本藥物，有助于降低醫藥費用，減輕群眾用藥負擔，解決 “看病貴”的問題。同時也可以轉變“以藥補醫”機制，促進藥品生產流通企業資源優化整合，推動衛生事業發展[1]。按照制度設計，基層衛生服務機構實施國家基本藥物制度，全部配備使用基本藥物，并且實行藥品零差率銷售，于國于民應該是一件好事。

然而，國家基本藥物制度在實施中暴露出來的這些問題，說明國家基本藥物制度需要進行適度調整，使其符合科學決策的基本原則。既然國家頂層設計確定基層衛生服務機構必須全面實施該政策，那么前提是應該遵循基層衛生服務機構的運行規律，調整相關公共政策與支持環境，使國家基本藥物制度實施方案更趨于科學合理。只有在此基礎上，才能實現既能通過國家基本藥物制度，消解“看病貴”難題，又能使基層衛生服務機構得以健康發展的國家目標。

2.1 根據基本醫療服務需求，重新調整國家基本藥物目錄

一是擴大基本藥物品種，增加常見病、多發病的用藥目錄范圍，增加婦幼疾病、皮膚病、耳鼻喉眼科病等用藥目錄，以滿足患者基本醫療需求；二是要增加基本藥物品種，與基本醫療保險目錄相一致，保障群眾基本用藥權益，滿足參保者“小病在社區”需求，減輕群眾就醫用藥負擔。

2.2 推進基層衛生服務機構體制改革

加大政府財政投入，建立合理補償機制。在政府辦的基層醫療衛生機構需要實行“收支兩條線”的財務制度[2]。人事制度及績效工資制度也需改革，以保證基層衛生服務機構能夠正常運轉、穩定發展，維護醫衛人員的工作積極性。否則，一方面政府，統一定價、統一采供藥品，另一方面，取消基層醫療衛生機構通過藥品銷售獲得藥品加價收入“以藥補醫”渠道，基層衛生服務機構必然陷入困境。

2.3 需要建立完整的產供銷完整鏈條的規范制度

科學、合理地建立基本藥品采供銷體系，加強環節管理。建立基本藥物供應保障機制，遏制與打擊低價中標、劣質供藥，停止生產擾亂藥品市場的現象。以確保招標過程的公開、公平、公正，確保基本藥物保質保量，及時配送到每個基層衛生服務機構。同時要建立對藥品生產企業與配送企業進行評估與綜合整改的制度，引入市場競爭機制，將不良企業排斥在基本藥物制度之外，以保證基本藥物及時、足量、保質供應。

2.4 加強規范管理

通過加強對醫務人員的臨床用藥規范化培訓，規范基層醫療衛生機構用藥行為，確?；舅幬锏暮侠硎褂肹3]。健全臨床安全使用藥物監管制度，嚴格配備使用制度。并加強基本藥物價格管理與完善基本藥物的支付報銷機制，減少患者藥品費用負擔[4]。

2.5 建立基本藥物使用信息反饋制度及談判機制

國家基本藥物制度利益所指患者看病貴的問題，基層衛生服務機構是完成該項國家任務的主力場所。了解患者需要哪些常用藥、需要多少量，最有發言權的是基層衛生服務機構。因此，建立一套信息通達的基本藥物供銷網絡，可以減少政府采供藥品盲目性和隨機性，也可為生產企業提供產量需求信息，實現按需生產，減少藥品生產風險。更為重要的是可以以此滿足基層衛生服務機構，有效避免基本藥物短缺、配送困難、無人配送、配送不全的困境。

國家基本藥物制度作為一項公共政策，適用于所有對象，其本義凝集了公共利益。承載這項制度運行的基層衛生服務機構能否順利運行，需要不斷地進行制度調整。我國國家基本藥物制度應遵循科學決策的基本原則，依據基層衛生服務機構運行規律，調整相關公共政策，使國家基本藥物制度實施方案更趨于科學合理。在此基礎上，才能實現既消解“看病貴”難題，又能使基層衛生服務機構得以健康發展的目的。

[1]張新平,王洪濤,唐玉清,等.國家基本藥物制度政策回顧研究[J].醫學與社會,2012,25(9):28-31．

[2]吳 天.基層醫療衛生機構實行收支兩條線管理有關問題的思考[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(4):1-3．

[3]方 鋼.關于國家基本藥物制度實施的若干問題及建議[J].中國發展,2012,12(4):85-86．

[4]顧 昕.中國基本藥物制度的治理變革[J].中國行政管理,2009,(11):48-52．