淺談過度醫療的成因及遏制對策

寧 超，丁美超，許竹青，蘇天照

(山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001)

隨著改革開放的深入發展，21世紀的中國在各個方面取得了突飛猛進的變化。尤其在醫療方面，取得了突破性的進展，與此同時也產生了許多問題，例如醫療費用持續增長，使得貧困家庭在生活方面更顯得捉襟見肘。據有關部門估計，其中醫療資源浪費占到醫療總費用的30%以上，嚴重地區可達40%～50%[1]。可見，過度醫療已經成為我們面臨的眾多社會“頑疾”之一，必須采取措施加以遏制。本文就過度醫療的表現形式、成因及遏制對策等問題進行探討和分析，用到的方法主要有文獻檢索法和深入訪談法。

1 過度醫療的定義

目前，對于過度醫療的準確定義尚未達成共識，因學科屬性不同而各不相同。Vincent(1963)[2]從社會學的角度定義過度醫療，即人們的健康更多的依賴于醫療機構和醫療保險，這種依賴將對醫療事業的健康發展產生阻礙，同時也不利于人們健康狀況的改善。Vincent側重認為過度醫療是由外部機構和制度所導致的醫療行為。Leape(1989)[3]補充指出，過度醫療對病人的健康沒有任何幫助，它是一種無效的醫療行為。張魯忠( 2003)[4]指出過度醫療的成因是多方面的，在診療過程中隨處可見，并且超出了實際診療需求，造成資源浪費。雷振之[5]補充道過度醫療是可能有害于身體的診療行為。杜治政(2005)[6]從醫療實踐的角度定義過度醫療，認為是超出診療過程實際需要的診斷和治療行為，并指出部分過度醫療行為對疾病的恢復沒有明顯作用，甚至會影響疾病的治愈。

筆者認為，過度醫療是指執業醫生違背醫學行為規范和倫理道德標準，脫離診治過程實際需求，實施不正當、不規范、不道德的醫療行為，可分為過度檢查、過度治療、過度用藥及過度護理。過度醫療不能為醫療行為提供必要的支持，只是徒增額外醫療費用，并違背了醫患雙方所應該遵守的社會道德準則。過度醫療的理論定義雖然很明確，但是在實際診療過程中卻非常難以界定。因為，臨床醫學是非常復雜的，每位患者的體質和病情都不太一樣，即使是同一種病也有不同的臨床表現，同一疾病的不同時期選擇的治療方法也不盡相同，這些診療依據都根據醫生自己的經驗和水平而判斷。因此，界定過度醫療的具體量化指標就很難確定，以至于醫療活動中過度醫療行為層出不窮，難以遏制。

2 過度醫療的表現形式及危害

現階段，過度醫療在日常醫療行為中非常普遍，筆者按醫療流程界定過度醫療，主要表現為以下四方面:

2.1 醫療檢查方面

隨著醫療行業的推進，高新技術逐漸的被廣泛應用于疾病診斷，醫院及醫務人員更多的依賴于新技術、新儀器，這就難以避免的出現過度檢查現象。①重復檢查。有些患者在基層醫院診療再轉入上級醫院，常規檢查都要求重新做一遍，甚至包括完全沒有必要的檢查項目。②套餐式檢查。在醫療診治中，應臨床診斷需要，排除式的檢查是必要的，但某些醫療機構附帶沒有診斷價值的項目。比如廣東5歲幼童在玩耍時誤吞了一根針頭事件, 最終檢查結論為腹腔有異物，然而入院時被要求檢查項目多達200多項,甚至包括艾滋病、梅毒、類風濕等項目[7]。③“高消費”檢查。一些可以明確診斷疾病的簡單、普通、廉價技術被棄用，繼而應用高精尖技術替代，甚至沒有必要的昂貴項目也被要求檢查。

2.2 醫療治療方面

臨床治療是醫療活動的一個重要階段，同樣也是過度醫療泛濫的環節。①普通疾病被要求住院觀察，甚至“療養型”住院觀察，而且爭先恐后就診于三甲醫院，淡化了社區醫院的意義，也增加了過度治療發生的機會。②療效相同的昂貴醫療材料被醫療機構廣泛采購、應用，最后都需要患者“買單”。③手術指證降低，動不動就手術。

2.3 醫療用藥方面

藥品的過度應用已不是什么新鮮事，在診療活動中，重復用藥、高檔藥、出院大量帶藥，尤其是抗生素濫用，我們隨處可見。曾有媒體報道，某醫生對一般感冒用藥達7種以上，還有的病人出院所帶藥品100天都用不完[8]。另一方面，保健藥品[9]的應用也存在潛在過度醫療。

2.4 醫療護理方面

為了吸引更多高消費患者，一些醫院硬件條件非常舒適，甚至可以說奢華，從入院到出院，一條龍星級服務，而普通病房不但硬件差，服務也難以同步，兩者的截然不同造成了一定程度的護理過度。

過度醫療的種種表現對各方面造成了嚴重的危害，簡單歸結如下：①增加就診患者的經濟負擔，違背了醫學倫理學的原則，致使醫患關系持續緊張。②造成醫療資源浪費，影響衛生服務公平性。③醫療機構大量實施手術和有創檢查，醫源性不良醫療安全事件日益增加，醫療風險比率上升[10]。

3 過度醫療的形成原因

3.1 政府與社會層面的原因

2009年3月17日,中共中央國務院提出關于深化醫藥衛生體制改革的意見,迄今為止已經4年多,大方向已經初步形成，但具體措施還尚未實施。另一方面，國家對醫療衛生投入的經費嚴重不足，既不能使醫院維持生存，更談不上支持醫院的發展，致使醫院逐漸背離了公益性目標。再者，社會媒體失實的報道，一定程度上左右社會輿論的導向，以至于整個醫療行業處于比較被動的局面。最后，來自醫藥公司等各個方面的經濟誘惑防不勝防，一些放松了醫德規范要求的醫務人員，在趨利心理驅動下，在醫療實踐中出現大處方和過度使用醫療器械也就不足為奇。

3.2 醫療機構和醫務人員的原因

本文將醫院和醫務人員看作共同利益體，統稱為醫方，即醫者。

3.2.1 醫者主觀追求利潤

醫療機構為提高本單位的經濟效益，多背離其公益性質，采取科室承包、經濟指標落實到醫務人員個人、將經濟效益與醫務人員獎金掛鉤等一系列措施以增加創收。因此，在經濟利益的驅動下，難免出現過度醫療。

3.2.2 醫者主觀保護自己

當前醫療損害賠償案件實行舉證責任倒置，醫務人員為了避免由于工作疏忽使自己和所在的單位陷入被動局面，在患者疾病的診療過程中往往采取防御性醫療行為，以便使自己規避風險和在可能發生的醫療訴訟中居于有利位置。

3.2.3 客觀醫療技術限制

受醫師經驗及醫療水平限制，對某些疾病沒有把握，為保險起見而采取過度醫療方式，由于技術原因對某些疾病無法做出準確的預期判斷也可能造成過度醫療。

3.3 患者及其利害關系人的原因

醫學知識的不充足是很多病人自愿要求過度醫療的重要原因。這種病人往往會認為藥越貴越好，做的檢查越多越好，有時醫生提醒他們某些做法不必要時，他們也不能理解，造成醫療資源的浪費。再者，對于當前醫療改革中依然享受著公費醫療的患者或者參加了基本醫療保險的患者，由于看病根本不花自己的錢或者很少花自己的錢，為了自己的健康，在看病的過程中就滋生了過度醫療消費的需求。

3.4 法律法規方面的原因

2009年12月26日我國頒布的《侵權責任法》第63條規定[11]。醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查，為保護患者的合法權益提供了法律依據。然而，該規定過于簡單，行為標準不明確，可操作性差，也未對過度醫療行為進行明確列舉，致使在司法實踐中無法具體適用。該規定在一定程度上體現了我國法律對過度醫療進行否定性評價，卻沒有完完全全為患者所遭受的損害提出切實可行的救濟，所以還需要繼續完善。

4 遏制過度醫療的對策

對于過度醫療這樣的社會問題，不僅僅是單方面力量可以解決的，需要全社會各個方面的力量。根據在醫院實習期間的訪談情況，對遏制過度醫療提出如下建議：

4.1 “中國特色化”醫療制度改革

新醫改應進一步落實，對于實際問題也要相應的提出一些新舉措。首先準確定位醫院功能服務，實施“以人為本，規模適當，合理醫療”的建設思路，嚴格實施醫療機構等級化診療，避免過度醫療和資源浪費。其次，醫院始終堅持內涵建設，不斷優化和創新診療模式，提供更加科學規范的診療方案，以利于醫療資源的整合，并且節約了患者的時間、精力和費用。

4.2 政府加大衛生投入,為醫療行業保駕護航

政府應該加強對醫療的財政投入,尤其對于農村地區與落后地區的醫療資源的投入，使得基層醫療機構的可獲得性醫療資源數目增多,并按照各地區人口比例合理有效分配醫療衛生資源。同時政府與地方政府共同分擔醫保投入,并明確各級政府在醫保資金投入中的職責與范圍。建立完善的分稅制度與轉移支付制度,使地方政府有強大財力去保障醫保制度的順利進行[12]。

4.3 打破醫療市場的壟斷，建立第三方監督機制

對于壟斷化的醫療市場，應該加大醫療行業服務質量和價格體系的透明度，建立由被服務對象、衛生行政管理部門、物價局、同行專家以及醫療保險公司等聯合組成的第三方監督機制。對醫療機構的服務及質量進行定期檢查,一旦發現不適當的醫療行為，應及時轉交相關部門嚴厲懲治，使其得不償失，對整個醫療行業敲響警鐘。

4.4 實行薪金制度，提高醫療行業收入

在現實生活中，不少人認為只要“醫藥分家”，切斷醫生和醫藥銷售代表之間的聯系，就可以奏效,其實不然，因為醫生的收入可能還和其提供的衛生服務的數量相關。而實行薪金制可切斷醫生收入與服務提供量的直接關系，其獲得津貼的等級可依據患者、社會監督機構及醫院管理人員三方按各項工作指標評議的定級，并且增加工作獎勵津貼在收入中的比例。另一方面，對于培養成本高、數量少的醫務人員，整體上提高收入，保障其生活，也就無需通過過度醫療增加收入。

4.5 加強醫德教育，提高醫務人員的職業素質

過度醫療行為違背了“醫生的天職是治病救人” 的醫學道德原則。在醫療活動中, 患者利益為主是每個醫務人員必須遵循的基本原則。 而過度醫療中，醫務人員首先考慮的并不是患者利益，甚至損害了患者的健康,違背了做人的基本道德規范。作為醫生，專業素質和職業素質兩手都要抓，兩手都要硬，往往后者更重要。須尊重患者知情同意的權利，及時充分的向患者提供病情資料以及診療方案的利弊，使病人能自主自由地做出決定, 接受或不接受這種診療，并且保證提供信息的真實性、準確性與易理解性, 反對出于自己的經濟利益誘導患者的醫療需求。

4.6 完善法律法規，保障醫療秩序正常

《侵權責任法》對過度醫療已經有了相應規定，但是可操作性較差，應具體完善幾個問題。首先，應對醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查進行量化，明確規定怎樣的檢查程度認定為過度醫療。第二，過度醫療所造成的損害，應該追究其責任人，承擔相應醫療賠償，并且其監管部門也應該承擔監管不力的連帶責任。第三，對于賠償也應有一套具體的量化賠償標準。

綜上所述，過度醫療不僅僅是一個醫療資源浪費的問題，它的產生原因及導致的影響涉及多個層面，需要辯證的思考并提供解決措施。與此同時，對于過度醫療的界定，應該更加科學化、實踐化、明理化，不能只是通過醫療消費的增長而輕易判斷。再者，解決過度醫療的措施不能簡單化一，要根據患者的病情，結合醫學倫理學原則、醫療經濟學原理和循證醫學證據[13],提出合理的整治方案。

[1]田雅婷.醫療資源浪費觸目驚心[N].光明日報,2013-2-22.

[2]文森特·帕里羅.當代社會問題[M].北京:華夏出版社,2002.

[3]LUCIAN L.LEAPE.“A study of medical injury and medical malpractice-An Overview”[J].New English journal of medicine,1989,(7):480-484.

[4]張魯忠.過度醫療: 一個緊迫需要綜合治理的醫學問題[J].醫學與哲學,2003,24(9):1-4,9.

[5]雷振之.過度醫療之我見[J].醫學與哲學,2003,(9):31.

[6]杜治政.過度醫療,適度醫療與診療最優化[J].醫學與哲學,2005,27(7):1-5.

[7]金羊網-新快報.5歲女童誤吞針 醫院217項檢驗查梅毒艾滋[EB/OL].[2010-6-7].http://news.163.com/10/0607/03/68H UI6I900011229.html.

[8]熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策[J].國際醫藥衛生導報,2005,(11):24-28.

[9]郭永松.關于開展醫務社會工作的經濟思考[J].醫學與社會,2010,23(6):5-7.

[10]畢玉田,藺武軍,程曉斌,等.過度醫療的成因、危害及對策探討[J].中國衛生質量管理,2012,(2):40-42.

[11]全國人大常委會.侵權責任法[R].北京:2009-12-26.

[12]李 賀.從過度醫療看如何完善醫保制度[J].知識經濟,2012,(2):56.

[13]劉振江,周勝華,賀達仁.冠心病介入治療過度應用的分析和對策[J].醫學與哲學,2005,(3):13-15.