社會醫療保險支付社區衛生服務機構開展健康管理的必要性和可行性

陳 琴，郭 建，肖俊輝，劉海蘭

（廣東醫學院人文與管理學院，廣東 東莞 523808）

1 社區衛生服務機構開展健康管理概述

健康管理產生于上世紀50年代，最初在美國的商業保險公司實施，其主要目的是醫療保險機構通過對其客戶開展系統的健康管理，實現對疾病的預防控制，從而降低被保險人的出險概率和降低醫療保險費用的支出。如今，健康管理逐漸發展到以更多的形式實現對人群的健康進行管理。健康管理的主體也越來越多元化，包括政府、社會、保險機構、服務提供者、雇主，病人等。

本文所指的健康管理主要是社區衛生服務機構代表政府對社區居民開展的健康管理。其內容主要是在對社區居民開展健康體檢的基礎上建立健康檔案，并對其健康狀況進行評價，提供咨詢服務和健康指導，進而從社會、心理、環境、營養、運動多角度實施個性化的、全面的、長期的健康維護和保障服務——即社區衛生服務機構通過對社區居民的健康監測、健康評估和健康干預，促進個體及群體的健康，減少或延緩疾病的發生發展。

目前我國社區衛生服務機構開展健康管理尚處于起步階段，主要對不同居民群體建立健康檔案并實施管理，其費用來源于基本公共衛生服務經費。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》共規定了11類基本公共衛生服務，其中9項內容屬于健康管理，包括健康檔案管理、健康教育、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓健康管理、Ⅱ型糖尿病健康管理和精神疾病管理。基本公共衛生服務項目在城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院開展，由政府的公共衛生經費補助予以支出。新醫改將“公共衛生服務均等化”作為改革目標，政府逐年增加公共衛生服務經費，2013年基本公共衛生服務經費補助標準達到人均30元。目前我國社會醫療保險并不承擔支付社區健康管理費用的責任，但筆者認為社會醫療保險支付社區衛生服務機構開展健康管理具有必要性和可行性。

2 開展健康管理的必要性

2.1 是社會醫療保險發展的需要

理論上，社會醫療保險一方面通過資金的籌集，實現社會再分配和穩定社會功能，并減少醫療需求不足問題提高居民對合理衛生服務的利用，從而保障勞動力的健康。另一方面，社會醫療保險還能規范衛生服務提供方和需求方的行為，促進醫療服務社會化。醫療服務社會化不僅體現在籌集社會保險基金上，還包括社會化的醫療保健服務的開展，如預防保健服務、重大疾病的控制等。社會醫療保險發展早期主要基于醫療費用負擔的考慮，隨著社會醫療保險的發展和成熟，理應逐漸重視醫療服務社會化即負擔一定的預防保健職能，也就是實現社會醫療保險從醫療經濟保障型逐漸向健康保障型轉變。

現實中，很多國家已將社會醫療保險從醫療經濟保障型逐漸向健康保障型過渡，將預防、保健、醫療和護理康復以及醫療保健津貼在內的“一攬子”衛生健康服務項目作為支付內容，健康保障型多見于發達國家和實行國家衛生健康服務制度的國家[1]。我國社會醫療保險發展的早期主要以住院醫療費用報銷為主，現已逐步將普通門診和特定門診納入醫保范疇。隨著我國全民醫保的實現，社會醫療保險正在不斷健全和完善，包括健立多層次保障體系，提高醫療保險的報銷水平，各醫療保險的銜接轉續以及醫療保險的支付制度改革等。與此同時不能忽略的是健康保障理念的樹立，不應將社會醫療保險定格為醫療費用保障，而應將保障群體健康作為其終極目標，實現醫療保障向健康保障的轉變。筆者認為，第一步要做的就是將社會醫療保險支付社區開展健康管理作為開端，通過對社區所有居民建立健康檔案，實施健康監測、評估和干預以促進健康。同時可以為社會醫療保險機構提供參保人全面的健康信息，方便社會醫療保險機構預測和評估居民衛生服務需要和需求，并協同衛生行政部門制定區域衛生規劃和調整衛生資源配置，并實現社會醫療保險在疾病預防控制中發揮積極作用[2]，這些正是社會醫療保險發展的需要和其職能進一步完善的方向。

2.2 能提高社會保險基金的使用效率，降低醫療費用

社會醫療保險通過將一定比例的保險基金用于社區衛生服務機構開展健康管理，可以提高社會保險基金的使用效率。隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病成為危害健康的主要影響因素，成為疾病經濟負擔的主要部分。慢性非傳染性疾病最好的辦法就是預防控制，社區衛生服務機構開展健康管理，對人群建立健康檔案，通過健康監測、評估和干預，引起居民對自身健康的關注，有針對性的指導其從各方面維護健康，減少或推遲健康問題的發生，真正實現三級預防的目標。國外和國內實證研究顯示，健康管理能降低醫療費用，一項國外研究顯示，在健康管理方面投入1元錢，相當于減少3～6元醫療費用支出[3]。而我國南京某社區對600名老年人進行健康管理，將科學的生活方式傳導給被管理者，變被動護理健康為主動管理健康，提高老年人健康水平的同時明顯降低了老年人每月平均醫療費用支出[4]。

2.3 能促進社區衛生服務的健康發展

社區衛生服務機構近幾年發展迅速，很大程度上得益于社會醫療保險將其納入定點機構，當然政府對基層衛生服務機構的重視，增加基本投入和公共衛生服務經費也在很大程度上促進其發展。但是衛生資源分配不均未能在短期內發生根本性轉變，社區衛生服務機構依然未能改變缺少資源的現實。社會醫療保險除了將社區衛生服務機構作為定點機構，支付其提供的基本醫療服務外，還可以通過支付社區衛生服務機構開展健康管理，直接增加社區衛生服務機構在這一項目上的資源配置，從經濟和財力上推進社區衛生服務機構健康管理項目的落實。健康管理能在很大程度上能提高居民對社區衛生服務的參與性和信賴度，也便于社區衛生服務“六位一體”的功能的落實，促進社區衛生服務機構的健康發展。

2.4 能提高公共衛生服務支出占衛生總費用的比例

世界衛生組織認為，發展中國家衛生費用存在的問題，一方面是衛生總費用占國民收入的比例不高，另一方面則是衛生總費用中用于公共衛生的比重太小，并且認為后者是一個更應該重視的問題。公共衛生服務支出比例小會影響到衛生領域的公平性和績效。發達國家的公共衛生支出比例明顯高于發展中國家，因此建議發展中國家增加其公共衛生支出比例。新醫改非常重視公共衛生服務，政府逐年增加公共衛生服務經費，2015年將達到人均40元的標準。雖然如此，社區衛生服務機構開展公共衛生服務還是面臨資金不足的問題，社區居民的健康管理不可能短期內就全面開展，只是首先從對部分人群（尤其是老年人）的健康管理開始再逐步擴展到更多或全部居民。健康管理是防控疾病的重要手段，不僅能體現衛生服務領域的公平性和績效，還直接影響群體健康狀況。如果社會醫療保險能將其基金中的一部分用于開展社區健康管理，將在短期內快速提高公共衛生經費的總額，提高公共衛生經費在衛生總費用中的比例。公共衛生經費比例的增加能提高衛生領域的公平性和績效，提高人群健康水平降低未來醫保基金的支出水平。

3 開展健康管理的可行性

3.1 健康保障是衛生部門與社會保障部門的共同責任

長期以來，政府通過社會保障部門建立社會醫療保險制度，籌集資金負擔居民的基本醫療，同時通過衛生行政部門來實施公共衛生和疾病預防控制。因此健康保障是社會保障部門和衛生部門的共同責任。在我國兩者都是代表政府在承擔保障居民健康的責任，兩者有分工和重點的不同但并非截然分開，完全可以通過協調關系，建立合理的社會醫療保險基金使用制度，提高社會醫療保險資源的利用效率，增加居民對基本醫療和基本公共服務的利用量，從而提高健康產出。隨著全民醫保的實現，社會保障部門可以發揮更大的積極性和主動性，從消極地醫保負擔醫療費用的職責向前跨一步，就是實現醫保能為居民的健康承擔更多的責任。其中最適合社會醫療保險負擔的就是支付社區衛生服務機構為居民實施健康管理，將健康保障責任前移。當然，并不是將衛生行政部門負擔的公共衛生職責交給社會保障部門，只是兩者完全可以協調分工，在條件具備的情況下變通考慮，從社會醫療保險基金中劃出一定比例的資金，加上公共衛生經費共同用于社區衛生服務機構開展健康管理。

3.2 社會醫療保險基金結余水平較高

醫療保險基金以“基金平衡，略有結余”為原則，多年來醫保基金結余一直維持在較高水平。以城鎮職工基本醫療保險為例，統籌基金2008年的基金總收人為3040億元，支出2084億元，分別比上年增長34.7%和33.4 % ，年末基金累計結存3432億元[5]。2011年江蘇泰州和揚州的醫保基金累計結余為40.4個月和33.4個月，意味著兩市連續2～3年不籌資還能保持基金運行。而江蘇省規定的累計結余可負擔月數標準為4個月[6]。新醫改提出了應“積極探索合理的結余水平，并適當調整結余率。”一般的辦法是從降低起付線，提高保險比例、提高支付限額以及將門診納入醫保保險的辦法來降低醫保基金結余。筆者認為這些方法固然可行，也可以探討將醫保基金結余中的一小部分用于支持社區衛生服務機構為參保對象建立健康檔案和實施對不同對象的健康管理，在將疾病經濟風險降低的情況下有效解決基金結余過高的問題。從另一角度來看，隨著人口老齡化和疾病譜的改變，即使增加醫保基金結余也不能解決未來疾病經濟風險增加的影響，健康管理恰恰是未雨綢繆，通過對人群健康的管理降低疾病風險進而控制未來醫保基金支付過高的風險。

然而現實中社會醫療保險支付社區衛生服務機構開展健康管理依然存在障礙，一方面受到傳統認識的影響，普遍認為醫療保險承擔的就是對醫療費用的保障，社會醫療保險機構自身也不能短期內轉變觀念。另一方面，社區衛生機構開展健康管理的相關費用目前由公共衛生經費負擔，主要是衛生行政部門負責，費用逐年增長依然存在缺少資金的問題，但鑒于部門職責和利益，社會醫療保險部門并不具備積極主動分擔費用的動力，因此，相關部門如何構建大衛生觀和樹立保障健康理念是首先需要克服的障礙。

[1]王虎峰. 我國社會醫療保險的功能使命定位與未來發展[DB/OL][2007-05-18].http://www.essb.gov.cn/sHtml/Yanjiu/essb_09730103747I82.shtml.

[2]陳 琴. 提升社會醫療保險機構職能的探討[J].衛生軟科學,2010,(4):322-324.

[3]HUNTER DJ,BROWN J.A review of health management research[J].Eur J Pub Health,2007,17(33):7.

[4]江莉莉,巢健茜,劉 恒,等.老年人健康管理引入社會醫療保險支付體系初探[J].中國老年雜志,2010,30(1):238-240.

[5]段家喜.醫保基金結余不宜過多[J].中國衛生人才,2009,(7):62-63.

[6]徐 偉,李 靜.江蘇省城鎮居民基本醫療保險基金結余分析[J].衛生經濟研究,2013,(3):33-36.