放療患者臨終關懷實踐中的問題探討

孫希彩

（濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261041）

臨終關懷是對生命即將結束的各種疾病患者及家屬提供各種幫助和全面的身心照顧 ，主要滿足患者的身心需要，盡可能地減輕臨終患者生理、心理和精神上的痛苦，增加他(她)們的舒適度，提高患者的生命質量，維護臨終患者的尊嚴，讓他們安詳地、舒適地、有尊嚴地度過人生最后的旅程。其工作內容是為臨終病人及家屬提供生理 、心理 、社會 、精神等方面的全面支持與照護，目的是追求生命品質 ，提高生活質量[1]。

1 放射治療的終末期病人需要進行臨終關懷

一般認為臨終關懷要有特殊的安息病房，這樣對病人來說可能更專業、理念更先進。但對于已經長期住院、反復住院進行放射治療或化學治療的腫瘤病人來說，已經同醫護人員建立了良好的醫患關系，醫護人員對病人的生理、心理和家庭及其他社會狀況有著全面的了解，患者已經對醫護人員產生了一定的依賴性，他們對醫療環境非常熟悉。因此，對有臨終關懷需求的終末期放療病人，應考慮可以在原治療科室開展臨終關懷服務。

病案一，男性，73歲，前列腺惡性腫瘤并多發骨轉移，入院后進行放射治療，治療過程中出現重度骨髓抑制，且腫瘤標志物持續升高，全血細胞數量下降，給予升白細胞藥物、升血小板藥物、并多次輸紅細胞和血小板，給予保護胃粘膜、姑息性止痛，營養支持治療，病情未能控制，情緒低落，逐漸惡化，出現惡液質，胸腔積液，心包積液，最后心力衰竭，臨床死亡。患者先后反復住院6次。

該患者經過放射治療，在治療副作用和腫瘤的雙重作用下，患者末期出現疼痛、不適、消化不良、情緒低落、脫發等癥狀。病人雖經過醫護人員全力救治，但由于現代醫學技術的局限性，癌癥患者病情發展到終末期，不可避免地面臨著接近死亡這一時期。在這一階段，病人就面臨著臨終關懷的需求，即要求進行更加人性化的關懷，更加注重減輕病人的痛苦和滿足病人的心理需求，使患者活得更有尊嚴，而這是放療科面臨的一項新課題。

2 放射治療理念與臨終關懷理念的沖突

放射治療的病人，從傳統理念上講，主要是滿足腫瘤患者求生的欲望，最大限度地殺傷腫瘤細胞，其目標是治愈疾病，延長病人的生命，提高病人的生命質量。在以治療為核心的階段，采取的常常是“保護性醫療措施”，醫務人員和病人家屬對患者早期實行嚴格的保密，以免引起過度的心理反應。這種保密措施甚至一直持續到患者死亡，這種理念在我國的大型醫院都是如此。上述理念對以治療為核心的放射治療或許是適宜的，但與臨終關懷的理念是相悖的。

由于惡性腫瘤的治愈率低，嚴重威脅著患者的健康和生命。在目前的醫療技術水平下，中、晚期腫瘤患者相當一部分難以完全康復，在經歷了反復的治療以后，病情愈加復雜，最終他們直接面對的就是死亡。患者一經確診后，常常是萬念俱灰，憂郁、焦慮與恐懼等心理常常交替出現。

對于腫瘤晚期患者來說，作為醫護人員除了給予病人常規的疾病治療和護理外，具備臨終關懷的理念是非常重要的。如理解病人的痛苦及家屬的擔憂，努力創建一個和諧、溫馨、舒適的人性化診療環境，把臨終關懷深入到每一位患者和家屬身上。

病案二，男性，84歲，離休，多發腦梗塞，腦萎縮，腦白質病變，食道鱗狀細胞癌，鎖骨上淋巴結轉移、骨轉移。因年齡大，不能耐受放療和化療，給予營養支持，姑息性止疼，扶正等對癥治療。因進食少，惡病質越來越重，全身消耗越來越明顯，最終出現多臟器功能衰竭，病人死亡。

該患者在臨終階段，面臨著從“治療”到“關懷”的轉變，把延長患者生命、治愈疾病為首要的目標轉變為以臨終關懷為主，尊重患者的尊嚴，減輕患者的痛苦，讓患者獲得更多的寧靜，能夠安排自己人生的最后階段。在轉入臨終關懷階段盡管我們給予了人性化服務，給予了情緒上的安慰，及時向親屬通報病情，但離專業的臨終關懷還存在差距。

3 為病人的臨終關懷做好準備

從治療階段轉入關懷階段，需要做好全面的準備。首先，什么時機應該從治療過渡到臨終關懷？

病案三，女性，45歲，離異，患子宮頸惡性腫瘤，前后住院13次，先期進行化學治療、放射治療，最后還是出現頸部淋巴結轉移、胸腔淋巴結轉移、骨轉移、肺轉移、脊髓轉移；出現胸腔積液；腎功能衰竭；低蛋白血癥；電解質紊亂；重癥肺炎；肺功能衰竭，患者非常痛苦，最后走到了生命的終點。

該病例求生的欲望非常強烈，盡管患者飽受疾病和治療副作用的折磨，但還是堅持治療，象這樣的病人什么時間作為臨終關懷的開始，是一個值得討論的問題。其次，作為臨終病人如果撤除治療，以鎮痛為主，家屬如果不接受如何處理？假如醫務人員單方面撤除，引起糾紛將難以處理。因此，家屬與醫護人員達成共識是非常重要的。再次，對進入臨終關懷的患者，是否還堅持醫療保護措施、對病人的病情進行保密？在目前的醫療環境下，這也是一個難點問題，也需要病人家屬與醫護人員達成共識，以告知病人病情，讓患者自己安排生命的最后階段。再次，在臨終關懷隊伍方面，存在較多的問題，由于放療科針對的是腫瘤病人的治療，醫生、護士都是針對生物醫學方面進行工作的，思維方式還是生物醫學模式，而缺乏心理問題和社會問題工作的專業人員。西方發達國家在醫院配備了大量的此類的專業技術人員，如在美國一家擁有1000多名醫生的醫院，就擁有心理學工作者200多人，社會工作者100多人，在以色列，有的醫院內設有教堂。

4 借鑒國外經驗開展臨終關懷

首先，建議在放療科對終末期病人開展臨終關懷工作，改變單純的治療觀念，對病人分階段實施不同的臨床路徑。對早、中期的腫瘤患者重點以治療為中心，以治愈疾病延長存活時間為主；對晚期的腫瘤患者則轉到以解除痛苦、維護生命尊嚴、提高生命質量為重點。建議在條件成熟時，在綜合醫院設置專門的臨終關懷科，如韓國江南圣母醫院設有hospice(臨終關懷)科[2]。

其次，我們也應當在相應的臨床科室配備一定的心理學和社會工作者，在目前沒有配置相關專業人員的情況下，應開展醫護人員的相關培訓，以提高其臨終關懷的意識和技術。

再次，對臨終患者進行鎮靜療法(Sedation therapy)。所謂的鎮靜療法是指當患者處于生命的末期 ，由于強烈的疼痛或其他不能耐受的癥狀或疾病引起的神志障礙，出現難以名狀的痛苦 、煩燥 、瞻妄 、幻覺。這些臨終患者出現的癥狀不僅給自己帶來很大痛苦，也往往對其親屬和朋友產生強烈的影響。讓患者尊嚴地 、安詳地走完人生最后一段路，盡量降低給家人的惡性刺激，可以對患者采取的較強烈的鎮靜治療。

最后，形成喪葬一條龍，從對死者的化妝、穿衣到出售花圈和相關祭品，為死者設置靈堂[3]，護送去火化廠等進行全方位服務。

此外，開展心理輔導服務，除了對臨終患者進行心理輔導外，還應對近親屬進行心理輔導，以減輕心理反應，讓“逝者魂安，生者心慰”。

[1]柯 梅,劉連珍.臨終關懷對癌癥患者生活質量及心理狀態的影響[J].求醫問藥（下半月刊），2012,l0(5):362-363.

[2]韓美花.韓國臨終關懷的特色[J].中國醫藥指南,2012,10(32):354-355.

[3]肖文華.韓國癌癥姑息治療見聞及思考[J].醫學與哲學（臨床決策版）,2011,32(2):79-80.