美國老年醫學與醫療模式的發展及啟示

馬高才，郝崇奇，商廣喜

（1.太原市第二人民醫院，山西 太原 030002；2.山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001）

中國社科院發布《中國老齡事業發展報告(2013)》，指出我國老年人口已經突破2億，并且在2025年前，我國老年人口將以每年100萬人數增加。老年人口數急劇增加，老齡化問題尤為突出。我國已實施近40年的計劃生育政策，絕大部分城市家庭都是獨生子女，因此老年人的養老問題尤為突出，對我國老年醫學和老年醫療模式的發展是一個極大的挑戰。美國是世界上老年醫學理論和實踐研究最為發達的國家之一,學習美國老年醫學研究和老年醫療模式的經驗，對我國相應的研究具有借鑒意義。

1 美國老年醫學概況

1909年，Nascher 創用“老年醫學（geriatrics）”一詞，標志著老年醫學正式創立。1942年，美國老年醫學會成立，并創辦美國老年醫學雜志。20世紀60年代，美國設立了專門的老年人醫療保險和老年醫學專科。1974年，美國首次創建專業的國家級老年研究所。自20世紀80年代起，為了應對老齡化問題[1]，各大學醫學院逐步發展老年醫學專科教育，不少醫學院校已建立老年醫學臨床中心和研究中心。

經過1個世紀的發展，美國不但在傳統的老年醫學研究領域，如老年醫學基礎研究、老年醫學臨床研究、老年預防醫學等方面取得巨大進步；而且近年來在老年心理醫學、老年健康管理、老年醫學教育和培訓等方面實現全方位的發展。總體上看，美國老年醫學關注的核心是保護和提高老年人生理功能和獨立生活能力，關心老年人精神和心理狀態，提高老年人生活質量[2]。

1.1 老年基礎醫學

老年基礎醫學是老年醫學的基礎和前沿，主要研究內容為老年人的衰老以及由此導致的生理功能變化，此外還研究衰老與老年疾病的關系，以及衰老機制和延緩衰老的可能。內容主要包括：細胞及分子層面的衰老研究，激素與衰老，免疫與衰老，營養與衰老，神經生物學與衰老等。最近主要集中于在基因層面研究衰老機制，以發現控制衰老機制的關鍵基因，衰老與自由基的關系等。

1.2 老年臨床醫學

老年臨床醫學主要針對老年疾病的診斷和治療，老年病人的常見疾病和重病，老年病人的心理問題等方面進行研究。與傳統臨床醫學相比，老年臨床醫學側重研究疾病在老年人身上的特殊表現，在診斷治療上著重解決老年病患特有的臨床問題，有效治療常見的老年疾病，如老年癡呆、糖尿病、帕金森氏病等的病因學的研究,以有效控制老年期疾病發生和發展，提高老年人生活質量為目的。

1.3 老年預防醫學

老年預防醫學主要研究老年流行病學、營養學、運動醫學、養生學、保健醫學、健康教育等。尋求老年人常見病、多發病的病因，采取適當的預防措施，并加強老年人自我保健意識,培養適合老年人生理特征的生活方式和飲食習慣，防止老年疾病的發生和發展。為提高老年人生活質量，改變以“治病救急”為核心的醫療理念，樹立“預防為主”的新理念，讓老年生活有更多的健康時間。

1.4 老年心理醫學

老年心理醫學是心理學中專門研究老年人心理規律的分支學科,主要研究人群在老齡化過程中的心理變化及變化規律。老年人患病不僅與有害生理因素有關,也與有害心理因素有關。個體差異大是老年人心理的一個重要特點,不同老年人之間心理技能的發展變化不盡相同。老年人心理活動的一般規律主要表現有運動反應時間、學習和記憶、智力、性格和社會適應。因此老年心理學的研究主要包括老年人感覺、知覺、記憶、思維、情感、性格、能力等心理過程與特征。

2 美國老年醫學新理念及新型醫療模式

2.1 美國老年醫學新理念

針對老年病患的特殊情況，美國老年醫學的發展主要表現為兩種明顯趨勢，一是從傳統“以疾病為中心”的單病診療轉向以“以病人為中心”的個性化綜合醫療；二是從傳統的“以治病救急為主”的模式轉向以“以預防性健康管理為主”的健康管理模式。其宗旨是為老年患者提供全面合理的治療與預防保健服務，最大程度地維持和恢復患者功能狀態和生活質量。美國老年醫學新理念具體表現為以下4個特點：（1）系統性和綜合性：從整體和系統角度出發，提出了老年綜合評估和老年綜合癥的理念。（2）連續性：對于老年患者來說，由于身體機能逐漸衰弱，抵抗力減低，所以一般都是持續的患有各種疾病或處于亞健康狀態。因此連續性的醫療保健服務和健康管理十分重要。老年患者通常患有多種不同的急慢性疾病，醫療的連續性還可以避免他們奔波于不同醫院，減少不必要的重復檢查和用藥。（3）多學科協作：美國現代老年醫學更加重視多學科協作，由不同專科醫生組成團隊對老年患者進行診斷和醫療。多學科醫療團隊通常由老年專科醫生、心理醫生、健康管理醫生、康復醫生、營養師和護士組成。（4）強調功能評估與健康管理：通過對老年病患身體功能的綜合評估，提出針對性的預防措施和保健規劃，使老年病患有更多的時間處于無病或輕病狀態。老年功能評估和健康管理極大提高了老年人的生活質量。在此基礎上提出了老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment, CGA）的新理念。老年綜合評估是指采用多學科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量［3］。CGA強調老年人的功能狀態和生活質量，不僅是單純的評估，還包括評估后的處理。

2.2 美國新型老年醫療模式

除傳統的老年醫院和老年專科外，美國出現多種新型的老年醫學診療模式。這些新型醫療模式以現代老年醫學的新理念為基礎，進一步方便老年患者，提高老年人的醫療質量，并降低醫療費用。

2.2.1 老年病房

老年病房( Acute Care for the Elderly，ACE)一般設立于大型三級醫院內部，由老年科專科醫生帶領的老年醫學工作團隊負責，專門為老年患者提供醫療服務。由于得到其他專科和亞專科的會診與支持，該醫療模式能有效地診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，從而縮短住院日。

2.2.2 老年護理院

老年人具有易患病，身體機能減弱，行動能力有限等特點，需要進行不同程度的中期或長期護理，而老年護理院就是針對老年人需要長期護理而設立的。老年護理院針對需要進行持續醫療和喪失日常生活能力的老人進行護理，可以獨立存在也可以附屬于大型醫院。美國的老年護理院通常由老年病專科醫生、護士，老年健康醫生，老年康復醫生，老年心理醫生等組成，可以為老年患者提供日常生活護理，健康綜合評估，心理咨詢，亞急性疾病診療，臨終關懷等一系列服務。例如，美國的 Budd Terrace護理院設有亞急性護理病房(Sub—acute Care Unit)，A.G.Rhodes護理院則設有臨終關懷病房(Hospice Care)[4]。

2.2.3 全方位養老服務項目

全方位養老服務項目 (The Program of All-inclusive Care of the Elderly PACE)是在美國華人社區中發展起來的一種新型老年醫療模式，是“預防為主，以病人為中心”的老年醫學新理念的具體應用。PACE項目向老年患者提供老年基礎診療, 老年慢性病長期管理，老年急性病治療，老年日常娛樂及健身，老年定期評估等全套的醫療保健服務。PACE的服務范圍不僅包括醫療還包括社會性服務以及康復治療。PACE模式醫療費用低于傳統的醫療模式，能夠減少老年病人的入院次數和時間，提高老年病患的生活質量[5]。PACE項目在美國迅速的發展，僅1999年就有32個PACE項目設立，共招募8455人[6]。PACE采用多科合作的模式為社區老年人提供綜合的、全方位的護理服務，從而使體弱多病的老人可以居住在自己家中或社區里，盡可能的保持健康，更重要的是能使他們保持一種獨立、有尊嚴、有質量的生活[7]。

2.2.4 老年社區

在美國的老年社區中，公共設施十分完善，其中包括醫療、社交、娛樂等方面。其中老年醫療設施主要有老年門診、醫院、康復中心及保健站；文娛設施包括老年大學、書畫協會、圖書閱覽室等；娛樂設施包括活動中心、俱樂部、老年之家等；其他設施包括老年餐廳、日間服務站等。所有的設施必須嚴格按照社區內老年人的特點進行總體規劃設計。在老年社區中，依據不同老人的具體情況提供相應醫療救助、長期護理和康復管理等服務，同時提供從日常生活照護、健康管理、入住護理院的“一條龍”服務。老年患者在社區內就能享受連續性的醫療保健服務，提高老年人生活質量。

3 啟示

改革開放后，我國的老年醫學和老年醫療模式有了長足發展，但與美國相比，不論在老年醫學研究方面，還是在老年醫療理念和模式領域，都有較大的差距。當前，我國老年醫學依然以傳統的老年基礎醫學研究、老年臨床醫學研究、老年預防醫學研究為主。在老年醫療模式方面，則以綜合醫院老年專科和老年醫院為主。面對越來越嚴峻的人口老齡化形勢及老年病患數量的增加，可以結合我國國情，借鑒美國老年醫學新理念和新的醫療模式，更好地應對我國的老齡化問題。

在老年醫學研究方面，要關注老年人心理健康，重視以預防為主的健康管理，而非按傳統的以生理健康和治病救急為主。發展集老年健康管理、老年心理咨詢、老年康復護理、老年常見病治療等為一體的專業醫療機構，引入民間資本和新型管理模式。要發展以老年人為中心的而非以老年疾病為中心的老年醫學研究，在老年人的特點基礎上，展開老年醫學研究，重視預防，強調老年綜合檢測和健康管理。在老年醫療模式方面，要發展以老年健康管理為核心的老年護理院，類似美國PACE模式的高效綜合的老年醫療模式，適當在高收入人群中發展老年社區或老年高級公寓。此外，我國在預防保健、治療、長期照護三類主要的健康服務中，我國缺乏完整的分層次的長期護理系統[8]，因此以建立專業老年醫院為核心，培養老年醫學專業醫生，發展老年醫學臨床研究和基礎研究，發展老年醫學教育。

[1]KNICKMAN J R.Snell EK.The 2030 problem:caring for aging baby boomers[J].Health Serv Res,2002,37:849-884.

[2]陳 崢.老年病的管理[J].首都醫科大學學報,2008,(3):257-261.

[3]蹇在金.老年人綜合評估[J].中華老年醫學雜志，2012,31(3):177-181.

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[5]PIERCE CA. Program of All-inclusive Care for the Elderly in 2002 [J].Geriatr Nurs,2002,23(3):173-174.

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[7]GAVAN C.S.Successful aging families[J].Holist Nuns Pract.2003,17(1):1l-18.

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