拔牙術后常用的填塞止血材料

張玉成，錢智勇，郭希民綜述 郭紅延 審校

拔牙術后常用的填塞止血材料

張玉成1,2，錢智勇3，郭希民3綜述 郭紅延2審校

拔牙術；出血；止血；止血材料

牙拔除術是牙槽外科最廣泛采用的手術，拔牙后出血是術后最常見并發癥，也是口腔科急癥之一[1]。術后持續性出血常給患者帶來緊張感和恐懼感，出血過多甚至會引起失血性體克，嚴重威脅患者生命[2]。對于某些特殊人群，如服用抗凝藥物、嚴重貧血、血小板減少癥、血友病、肝功能不全等患者，因其出、凝血功能已經異常，如果沒有查明病情而進行了拔牙手術，在拔牙后會面臨嚴重出血的風險[3,4]。因此，拔牙術后應用止血材料進行輔助止血，無論對健康人群還是患有特殊疾病的人群，都有著十分重要的意義。為此，筆者對止血材料在拔牙術后止血的應用進行綜述。

1 醫用棉球

口腔科常用的止血方法主要是壓迫法、縫合法和填塞法。壓迫法是傳統的止血方法，其操作方法是將棉球填塞到拔牙創出血處并壓迫，從而使出血處出現血凝塊即達到止血目的，具有使用方便、成本低、無不良反應等優點。但是，棉球止血存在一定的危險性，如棉球易與血凝塊結合，去除時可能引發二次出血，影響醫患關系，影響患者的身心健康[5,6]。更為重要的是，對于有凝血障礙的患者，棉球止血往往不能達到預期效果，必須有其他止血材料輔助止血。

2 明膠海綿

明膠海綿是從動物皮膚中提取并經純化的明膠制作的，是目前外科手術或急救中常用的局部止血材料。其優點是無抗原性，可被機體完全吸收，吸水后體積明顯膨脹，并可以激活血小板，促進凝血塊形成，達到止血的目的。明膠海綿4～8周可被組織吸收，它與凝血酶合用，可以提高止血效果[7]。李偉等[8]指出，碘仿明膠海綿作為局部止血劑，能迅速止血并吸附于牙槽窩內防止血凝塊收縮脫落，加速創面愈合，在拔牙創內達到止痛、止血、預防和治療張口受限，術后出血及干槽癥的效果。蔡永海等[1]將Gelatamp膠質銀止血明膠海綿應用到拔牙止血中，發現這種海綿不會產生體積膨脹，吸收大量血液后形成一個牢靠栓塞，防止出血。另外，該海綿可以游離出微量銀離子，具有強大的抗菌能力，能夠發揮長效殺菌作用。

3 纖維蛋白封閉劑

纖維蛋白封閉劑又稱醫用生物蛋白膠，由兩部分組成，一部分是生物膠主體和主體溶解液，另一部分是催化劑和催化劑溶解液。在止血過程中，經過相互作用形成穩定的乳白色的纖維蛋白凝膠，通過物理作用阻塞微血管破損處，對小血管出血具有良好的止血效果，同時還能激發機體自身凝血系統進行止血[9]。對一些異常出血，如凝血因子異常仍有較好的止血效果[10]。用纖維蛋白封閉劑處理拔牙創，當纖維蛋白封閉劑形成膠凍狀的過程中(即纖維蛋白多聚體形成的過程中)具有一定的組織黏合性，從而可以使牙槽窩有效密閉，減少了出血和感染的機會[11]。

4 纖維素

主要包括止血紗布、數字紗布、微生物纖維等。這些材料是含有環丙沙星類藥物和氨基酸類營養藥物的氧化纖維素[12]，是一種可吸收局部止血材料。其止血機制為水溶性全吸收中性纖維素溶解后形成水性膠體，膨脹填補創面空隙達到止血目的；溶解后的纖維素可活化多種凝血因子,起到凝血作用。文獻[13, 14]研究表明，將數字紗布應用于拔牙創止血迅速，同時可減輕患者緊張情緒，減少術后干槽癥的發生，認為數字紗布置入拔牙創能有效地預防下頜阻生牙拔除后出血和干槽癥的發生。葉衡峰等[15]將數字紗布用于根尖切除術術區的止血止痛，發現能夠有效抑制術區內的致病菌，降低感染概率。

5 殼聚糖及其衍生物

殼聚糖是甲殼素脫乙酰化后的產物，甲殼素是地球上僅次于纖維素的第2大可再生資源[16]。其最主要的止血機制是殼聚糖乙酸鹽的表面帶有大量的正電荷，可以吸附表面帶有負電荷的紅細胞，使大量的紅細胞發生聚集，繼而激發凝血的級聯反應，通過激活纖維蛋白原，發揮對組織的黏附作用及對傷口的機械封閉作用[17,18]。戴杰等[19]將殼聚糖薄膜應用于拔牙術止血，發現殼聚糖膜水溶性、黏性好，可牢固黏附于黏膜和骨組織上，創口止血時間和愈合天數顯著低于無殼聚糖膜的創口，且不良反應少，表明殼聚糖膜有著良好的止血功能，對拔牙創有良好的促進愈合的功能。張永軍等[20]將殼聚糖的衍生物羧甲基殼聚糖應用在拔牙術止血過程中，發現其與血液融合成為糊狀，起到吸附血凝塊的作用，而且減小了拔牙創面和干槽癥的發生。

6 止血材料存在的不足

明膠海綿雖然有良好的生物安全性和止血效果，但是其力學強度太差，接觸到血液和唾液時很容易垮陷，使血液從裂縫和空隙中流出，出現流血量大和流血時間長的情況。Bajkin等[21]用明膠海綿對服用抗凝藥物的患者進行拔牙后止血，發現繼發出血率在3.3%～7.3%。纖維素類和纖維蛋白類止血材料雖然成分大不相同，但是其共同點就是含有凝血酶，需依靠凝血酶發揮作用才能止血，這增加了心腦血管疾病患者形成血栓的風險。而殼聚糖類止血材料雖然帶有正電荷可以加速紅細胞聚集從而產生凝血作用，但是殼聚糖自身親水性有限，發揮作用的氨基集團會減少，因此也會削弱其凝血功能，使患有凝血機制障礙的患者不能得到有效的止血。

總體而言，拔牙后出血是拔牙術后常見的并發癥，凝血正常人群拔牙后出血大多由于局部因素，例如軟組織撕裂、牙槽窩內殘留炎性肉芽組織、牙槽內小血管破裂、牙槽骨骨折、凝血塊脫落等，而牙槽窩內殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂導致的出血最常見。對于健康人群拔牙后，采用棉球按壓即可止血。但是對于具有凝血功能障礙的患者來說，如血小板減少癥、牙齦癌、牙槽血管瘤、血友病等，以及長期服用抗凝藥物的人群，采用常規止血方法往往達不到預期效果，嚴重時會危及患者的生命[22，23]。本綜述介紹的幾種是已經用于健康人群拔牙創止血的材料，效果比較理想。但是，由于這些材料自身的缺陷，應用到具有凝血功能障礙的患者身上，仍難以達到理想效果。

另外，口腔環境與外界相通，容易殘留食物和滋生細菌，止血材料作為拔牙創與外界的屏障，如果能有效地殺滅拔牙創及其周圍的細菌，防止拔牙創感染，就可以為牙槽窩的正常生長提供良好環境。因此，設計研發一種可以通用且能克服以上缺陷的材料具有重要意義。該材料要具有良好的生物安全性、組織相容性和一定的促愈合功能。同時，其本身不會添加凝血類藥物進行止血，而是通過一些物理和化學性的吸水作用使血液高度濃縮，從而生成更穩定的血凝塊達到止血的作用。

[1] 蔡永海，盧長壽. Gelatamp膠質銀止血明膠海綿預防拔牙后并發癥的臨床研究[J]. 華西口腔醫學雜志，2008,26(5):519-521.

[2] 成 武.利多卡因腎上腺素用于拔牙的效果觀察[J].海南醫學，2011，22(14):76-77.

[4] Morimoto Y，Niwa H，Minematsu K. Risk factors affecting postoperative hemorrhage after tooth extraction in patients receiving oral anti-thrombotic therapy[J].Oral Maxillofac Surg， 2011，69(6):1550-1556.

[5] 尹 玫.兒童拔牙恐懼心理分析及心理護理[J].海南醫學, 2008,19(9):110.

[6] 零月麗.17例拔牙創遺留棉球的探討[J].中國醫藥指南,2013, 11(4):513-514.

[7] William D S. Active and mechanical hemostatic agents [J]. Surgery, 2007,142(4): 34-38.

[8] 李 偉，權對順.碘仿明膠海綿在下頜低位阻生第三磨牙拔除術后的臨床應用[J].安徽醫學，2012,33(7):876-877.

[9] Buchta C，Hedrich H C，Macher M，etal.Biochemical characterization of autologous fribin sealants produced by Cryoseal(R) and Vivostat(R) in comparison to the homologous fibrin sealant product Tissucol/Tisseel(R) [J]. Biomaterials, 2005, 26(31):6233-6241.

[10] Canonico S，Sciaudone G，Pacifico F，etal. Inguinal hernia repair inpatientswith coagulation problems: prevention of postoperative bleed-ingwith human fibringlue[J]. Surgery, 1999,25(3):315-317.

[11] 楊 威，何 江，周 輝，等. 纖維蛋白封閉劑在拔牙創處理中的應用[J].中國臨床保健雜志,2006,9(5):434-435.

[12] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典二部[M].北京:化學工業出版社，2005:67.

[13] 王艷榮，趙宏寵，楊宏華. 數字紗布減少拔牙后出血的臨床觀察[J].山東醫藥,2010,50(8):15-18.

[14] 費其芳，葉衡峰，何建明. 數字紗布預防下頜阻生牙拔除術后出血和干槽癥的臨床觀察[J].口腔醫學，2013,33(6):428-429.

[15] 葉衡峰，費其芳. 數字紗布在根尖切除術后止血止痛效果的臨床觀察[J]. 口腔醫學，2011,31(1):58-59.

[16] Smirnou D，Krcmar M，Prochazkova E. Chitin-glucan complex production by schizophyllum commune submerged cultivation [J]. Pol J Microbiol, 2011, 60(3):223-228.

[17] Pusateri A E，McCarthy S J，Gregory K W，etal.Effect of a chitosan-based hemostic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine [J]. J Trauma, 2003,54(1)：177-182.

[18] Alam H B，Chen Z，Jaskille A，etal.Application of a zeolite hemostatic agent achieves 100%survival in a lethal model of complex groininjury in Swine [J].J Trauma, 2004,56:974-983.

[19] 戴 杰，杜望朔，李松英. 殼聚糖在拔牙術中的應用探討[J]. 中國現代醫生，2011,49(5):10-11.

[20] 張永軍，高繼紅，薛 毅，等.羧甲基殼聚糖在阻生齒拔牙創中的應用研究[J].中國醫藥指南,2008,6(3):14-16.

[21] Bajkin B V, Popovic S L, Selakovic S D. Randomized, prospective trial comparing bridging therapy using low-molecular-weight heparin with maintenance of oral anticoagulation during extraction of teeth [J]. Oral Maxillofac surg，2009，67(5):990-995.

[22] Hong C H, Napenas J J, Brennan M T,etal. Frequency of bleeding following invasive dental procedures in patients on low-molecular-weight heparin therapy [J]. J Oral Maxillafac Surg，2010，68:975-979.

[23] 牛金柱,李保平,房樹志,等.創傷止血止痛敷料在出血創面的應用效果觀察[J]. 華南國防醫學雜志，2013，27(1)：64-65.

(2014-07-19收稿 2014-11-03修回)

(責任編輯 尤偉杰)

武警總醫院二類課題基金項目(WZ20130209)

張玉成，碩士研究生，E-mail:yucheng0728@163.com

1.121001 錦州，遼寧醫學院武警總醫院研究生培養基地；2.100039 北京，武警總醫院口腔醫學中心 ；3.100850 北京，軍事醫學科學院

郭紅延， E-mail:ghyfmmu@126.com

R78