龔正豐治療強直性脊柱炎經驗

陳 欣，姜 宏

（1.上海中醫藥大學研究生院，上海 2012032；2.蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇蘇州 215009）

龔正豐治療強直性脊柱炎經驗

陳 欣1，姜 宏2

（1.上海中醫藥大學研究生院，上海 2012032；2.蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇蘇州 215009）

龔正豐認為濕熱瘀血夾雜是強直性脊柱炎的主要病機，提出采用清熱活血利濕之法分期論治的思路和方法，自擬通絡解毒湯，臨床效果顯著。

強制性脊柱炎；清熱；活血；利濕；通絡解毒湯；龔正豐

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種常見的難治疾病［1］，我國AS的患病率在0.35％左右，青年男性多見［2］。其發病隱匿，臨床易被誤診，病程纏綿，具有致殘性［3］。龔正豐是第三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，其從“濕熱瘀血”論治AS，自擬通絡解毒湯，清熱活血利濕，急性期能減輕患者的疼痛，慢性期能延緩疼痛的發作頻率，整體上能改善脊柱的活動度，降低致殘率。茲將其治療AS的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為致病之本 本病發病部位首起腰骶部、脊背部。腎為先天之本，藏精主骨生髓，腎氣充實，化生有源，骨壯髓堅。《素問》云：“病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。督脈夾脊抵腰中，行于背正中，總督一身之陽經，若邪氣客于督脈，腎精不化，則脊強反折，不能屈伸。

1.2 濕熱瘀血夾雜為標 《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”腎精充盈、脾胃運化，氣血得以化生，機體得養。《靈樞·本藏》曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”“血氣不和，百病乃變化而生”。風、寒、濕氣客于皮，入于絡，注入經，舍于臟腑，邪侵入機體，合而為痹。筋脈、氣血痹阻不通，日久郁而化熱成毒，濕熱毒邪久戀，氣血不行，瘀血痹阻經絡、壅滯筋脈，病邪客于骨骱，膠著不去，導致關節腫痛，骨質破壞，腰脊疼痛、僵硬，翻轉不利，出現“尻以代踵，脊以代頭”之象。故認為腎虛為致病之本，濕熱瘀血夾雜既是致病因素又是主要的病機。

2 臨床治療特點

2.1 分期論治 辨證是決定治療的前提和依據，論治是治療的手段和方法。在不同階段抓住主證，做到方證合宜。濕熱痹阻、瘀血阻絡是AS的主證，龔師自擬“通絡解毒湯”清熱活血利濕，分為急性期和緩解期兩個階段用藥。急性期治療以清熱利濕為主，益氣活血；慢性期予以清熱活血兼顧補益脾腎調養。中醫治療遵循三因制宜，分期論治還需分季節治療。江南之地多濕，尤其是黃梅期濕熱較重，秋冬季多寒濕。濕熱、寒濕之邪誘發或者加重病情，致使周身不適，腰背痠痛，僵硬加重。故分季節治療于每年黃梅、入冬之際提前給予中藥干預，入梅季節提前清熱利濕治療，冬至給予健脾溫腎化濕膏方調理。故分期論治在急性期連續服藥干預病情，在病情穩定之時治未病，階段服藥預防復發，連續服藥與階段用藥相結合，湯藥與丸散、膏方結合，標本兼顧，未病先防。

2.2 綜合治療 AS患者長期服用藥物，會出現藥物毒性的蓄積反應，綜合治療能減毒增效。濕邪為本病重要的病理因素，要改善居住條件，保持居所日光充足，干燥通風，經常翻曬被褥。患者服藥期間需要忌口，對患者忌口太嚴，長年累月，反而會影響營養的平衡吸收，因此建議患者調整飲食習慣，必要時嘗試使用藥膳代替藥物治療。很多患者由于長期使用抗風濕藥物治療，使胃有不同程度的損傷，而藥膳的重點就是顧護脾胃。

長期門診治療，久病不愈，患者易于精神抑郁，或者情緒容易激動，或者悲觀消極，甚至出現抵觸情緒，對治療喪失信心。喜怒不節，易傷臟腑功能，臟腑功能失常可導致氣機運行障礙，痰瘀諸邪化生。因此，龔師強調要身心同治，“治病要治心，醫病先醫心”，開展對患者的心理疏導，使其樹立信心。對疾病不重視的患者，龔師則用“怒言”告知AS的致殘性；對恐懼憂慮的患者，則用“和顏”鼓勵其信心。同時創建QQ交流群，搭建患者之間交流的平臺，起到“抱團取暖”，增強患者治療信心的作用。

培養患者科學鍛煉的意識，增強患者對疾病康復的信心也是重要內容。體育鍛煉可促進人體氣血流通，使機體達到骨正筋柔的狀態。早期AS患者通過體育鍛煉可維持關節正常活動度，克服晨僵；中期患者應加強中軸關節的運動治療，可根據不同受累部位制定針對性的鍛煉方案；晚期患者通過功能鍛煉可減輕關節攣縮，控制癥狀，防止關節畸形，改善關節功

能。體育鍛煉可增加肌肉力量，保持關節及周圍韌帶的靈活性，維持中軸的動靜力平衡，增加免疫力，降低關節損害。總之AS不是由單一因素導致，分期論治和綜合治療相結合才能提高AS的療效。

3 遣方用藥特點

因濕熱痹阻、瘀血阻絡是AS的主要病機，龔師自擬通絡解毒湯，以清熱利濕、益氣活血。通絡解毒湯基本組成：知母、當歸各10g，生地黃、生黃芪、白花蛇舌草、虎杖、龍葵、土茯苓、青風藤、雞血藤各15 g，紅景天20g。急性發作期，患者關節疼痛難忍，加蜂房10g，白附子、制川烏、制草烏各6g，同時輔以非甾體類抗炎藥，甚至糖皮質激素控制關節炎癥。慢性期主要以治本和防復發為主，治宜補肝腎，充督脈，強筋骨，加淫羊藿、杜仲、補骨脂、鹿角霜各10g。江南之地黃梅季節，悶熱潮濕，故在黃梅天之前預防性指導用藥，方中適量加藿香、佩蘭、蒼術之類。遵葉天士“宿邪宜緩攻”（《臨證指南醫案·痹》）之旨，冬至輔以膏方調理。

本方中生地黃、知母清熱涼血滋陰，生黃芪補氣行氣血，當歸養血活血止痛，四藥共奏清熱益氣、活血養血之功，又可防風藥太過燥傷津液。佐以白花蛇舌草、虎杖，清熱利濕解毒；因藤能入絡，絡能通脈，故青風藤在AS急性期對晨僵有一定的療效［4］，雞血藤活血化瘀，于清熱解毒處方中加入適量活血化瘀藥，可加速病灶的消除，明顯提高抗炎功效［5］，方中青風藤、雞血藤引諸藥直達病所。土茯苓專攻解毒，利小便除濕，用于熱毒瘡癰，能增強虎杖治療因濕熱引起的血沉加快［6］。由于患者多需長時期服藥，故宜選用和緩之法，不宜重用搜風走竄之劑。龔師強調遣方用藥要四診合參，用藥不必拘泥于成方，要吸收接納現代藥理學在治療風濕性疾病方面的研究成果［7－8］。

4 驗案舉隅

患者姚某，男，19歲，學生，腰部反復疼痛1年余，2011年3月8日就診。患者已確診為AS 1年，近日腰背部酸楚疼痛加重，夜間尤甚，腰部板滯，活動不利，晨僵持續1h，納食差，睡眠差，大便黏膩不爽，小便短赤，舌紅苔薄黃，脈弦。體格檢查：雙側“4”字試驗（＋），雙側髖關節外旋受限，實驗室檢查：HLA－B27（＋）。X線攝片示腰部生理弧度消失，右側骶髂關節邊緣模糊，左側骶髂關節邊緣增生，密度增高。CT示雙側骶髂關節炎。西醫診斷：AS；中醫診斷：骨痹（濕熱痹阻）。治以清熱利濕、活血通絡止痛，方選通絡解毒湯加減。通絡解毒湯加茯苓15g，威靈仙、蜂房各10g，制川烏、制草烏、桂枝各6g。14劑。2011年3月29日二診：腰背部酸楚可忍受，髖部疼痛，晨僵1h，胃納減少，舌紅，苔膩，脈弦。前方加蒼術、白術各10g，厚樸6g。14劑。2011年4月26日三診：腰髖部疼痛減輕，夜間寐安，晨僵消失，久坐、久臥腰部酸楚，胃納差，大便不成形，舌紅苔厚，脈弦。繼續通絡解毒湯去桂枝、茯苓、威靈仙、蒼術、白術，加土茯苓、薏苡仁、蛇床子各15g，制南星、白芥子、地龍、全蝎、生甘草各6g。配合雷尼替丁口服，每日2次，每次0.15g。服藥1個月后復診，病情穩定，繼續服藥1個月。

按 此案證屬濕熱痹阻，治以通絡解毒湯清熱利濕。久病、久痛必有瘀，清熱利濕之中予以活血化瘀止痛。早期以疼痛為重，予以通絡、祛風濕止痛。疼痛緩解后予蟲類藥物蠲痹通絡。適當服用胃黏膜保護劑以固護脾胃。頑疾緩治，應制定長期預防、間斷治療的方案。黃梅多濕熱之邪，于每年黃梅季節前復診予以芳香化濕、健脾利濕之藥防止復發及病情加重；冬至前服用膏方調理。同時指導患者功能鍛煉，增強肢體靈活性，防止肢體功能性殘疾。2013年11月10日隨訪，患者無腰背部不適，無晨僵，納食尚可，睡眠佳，大便、小便正常。體格檢查：雙側“4”字（±），彎腰指地距離5cm，腰椎伸展20°，髖關節屈曲110°。

5 結語

龔師治病遵循生物—社會—心理醫學模式，強調身心同治，提倡未病先防、已病防變的思想，重視綜合治療，發揮患者的主觀能動性，從而提高了治療效果。運用清熱活血利濕之通絡解毒湯，緩解AS活動期疼痛癥狀，延緩骨質破壞，在提升生活質量、降低致殘率方面具有重要的意義。雖然通絡解毒湯臨床療效顯著，但是缺乏對疾病終點結局的觀察，也缺乏其阻逆骨侵蝕的臨床證據，尤其是缺乏遠期療效評價的證據。這些將是今后研究的方向。

［1］中華醫學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診治指南［J］.中華風濕病雜志，2005，4（9）：19－21.

［2］吳東海，王國春，馬麗，等.臨床風濕病學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：268－269.

［3］李堅，李滿意，婁玉鈐.強直性脊柱炎中醫證型分布規律研究［J］.世界中西醫結合雜志，2011，6（1）：6－10.

［4］潘照斌，李棐朝，廖月娥，等.簇花清風藤醇提物鎮痛抗炎作用研究［J］.云南中醫中藥雜志，2012，33（1）：61－62.

［5］高立群.辨證治療強直性脊柱炎17例臨床觀察［J］.河北中醫，2012，34（8）：1143－1144.

［6］李強，夏曉暉，雷海民，等.虎杖功效成分組研究Ⅴ：血沉沉降速率譜效關系研究［J］.中醫藥學報，2011，39（5）：63－65.

［7］劉宏瀟.補腎活血法治療強直性脊柱炎臨床研究及抗骨化作用實驗探討［D］.北京：中國中醫研究院，2005.

［8］卞華，馮興華，胡久略，等.補腎活血方對強直性脊柱炎患者RANKL／OPG表達的影響［J］.新中醫，2012，44（1）：55－57.

R593.23

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.02.018

2013－12－12）

陳欣（1986－），男，碩士研究生