鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床研究

汪 東，方 平

真菌性鼻竇炎是一種常見的特異性鼻竇炎，分為侵襲性真菌鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎，以非侵襲性真菌性鼻竇炎最為常見，包括真菌球和變應性真菌性鼻竇炎。近些年非侵襲性真菌性鼻竇炎發病率逐年升高，傳統方法治療真菌性鼻竇炎創傷大，功能性鼻竇內窺鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)創傷小，對鼻腔生理有一定的保護?，F通過FESS治療的143例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的治療效果闡述FESS手術的技巧及注意事項。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2012年12月安徽醫科大學第一附屬醫院經FESS治療的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者143例，其中男63例，女80例，年齡17～80歲，平均48歲，病程3個月～8年。雙側病變11例，單側病變132例，132例中左側69例，右側63例。臨床主要癥狀為鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛。常規檢查:鼻中隔彎曲41例，雙下甲肥大19例。所有患者術前均采用鼻竇CT檢查或MRI檢查，術后經病理診斷為非侵襲性真菌性鼻竇炎。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 143例患者中131例在局麻下行FESS術，12例全麻下行FESS術。41例鼻中隔彎曲中12例影響鼻腔鼻竇引流，先行鼻中隔彎曲校正，19例下鼻甲肥大中9例下鼻甲息肉樣變或影響鼻腔通氣，行下鼻甲部分切除或等離子射頻消融術。手術方式的選擇多采用Messerklinger術式，對于上頜竇病變患者，首先切除鉤突及病變部分中鼻甲以及中鼻道息肉，仔細尋找上頜竇自然開口，電動切割吸引器切除上頜竇口周圍病變黏膜及息肉，擴大上頜竇開口＞1.5 cm×1.5 cm，存在上頜竇副開口予以切除，70°鏡下徹底清理上頜竇淚隱窩、顴隱窩和齒槽隱窩處真菌組織及病變的黏膜。對篩竇病變患者，繼續由前向后開放篩竇，注意辨別眶紙板，以免誤傷眶紙板，在清除近篩頂位置病變時，誤盲目咬鉗損傷篩前動脈，造成眶內血腫，根據術前CT檢查辨別篩板與篩頂連接方式，防止損傷篩頂造成腦脊液鼻漏;單純額竇病變患者較為少見，多數伴有篩竇病變，切除篩泡，保留篩泡前壁最上部，以此判定額隱窩后界，以中鼻甲作為額隱窩內側標志，沿鉤突上端尋找額隱窩，切除鉤突上1/3端、過度發育的鼻丘氣房及K2型額篩氣房，45°或70°鏡下徹底切除額隱窩處所有氣房，磨鉆向前磨平額嘴，擴大額竇開口，徹底清理額竇內病變;對于合并K3型額篩氣房將額竇底推向額竇或K4型氣房患者可采用Draf-Ⅱ型術式;對于小額竇患者難以清除病灶時可采用Draf-Ⅲ術式。對于單純蝶竇病變，可直接經嗅裂、蝶篩隱窩進入蝶竇;蝶竇口顯露困難者，采取Wigand術式，切除中鼻甲后端，顯露蝶竇前壁，探查蝶竇開口，開放蝶竇，清除蝶竇內病變，盡量少用刮匙，注意誤傷蝶竇外側壁及頂壁，以防止損傷頸內動脈及視神經，竇內真菌組織多能沖洗和吸引清除。少數患者病變鼻竇可能合并囊腫，應一并切除。術后術腔填塞可吸收性納西棉。

1.2.2 手術后處理 術后給予窄譜抗生素使用3～5 d，全身或局部無需抗真菌藥物治療。術后半個月行鼻內鏡下鼻腔清理，主要清理痂塊和可吸收性納西棉;1個月后再次行鼻腔清理，此次清理主要清除鼻腔囊泡、肉芽及粘連組織，對竇口阻塞患者，需再次擴開竇口;后每隔1～2個月行鼻內鏡檢查，術后1周后給予鼻可樂(主要成分為海鹽、檸檬酸鈉和檸檬酸)配以溫水行鼻腔沖洗。

1.3 療效評價 根據2009中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會鼻科學組推薦的療效評定方法［1］:視覺模擬量表(VAS)評分屬于主觀評價(0～10分)，鼻內鏡檢查計分(Lund-Kennedy)為客觀評價，包括息肉、黏膜水腫、鼻腔分泌物、鼻腔粘連、結痂，兩側分別計分(0～20分)。

1.4 統計學處理 結果均輸入Microsoft Excel軟件，采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料用±s表示，采用單樣本Z檢驗進行分析。

2 結果

本研究中143例患者均未出現較大手術并發癥，如腦脊液鼻漏、眶內血腫等。143例經術后3～6個月隨訪評價，術前VAS評分為:(5.8±1.0)分，術后3、6個月 VAS評分分別為:(3.9±1.0)、(2.4±0.9)分。術前Lund-Kennedy計分:(7.7±2.1)分，術后3、6個月 Lund-Kennedy計分分別為(3.7±1.9)、(1.6±1.4)分。兩種量化評分均較術前［VAS:(5.8±1.0)分;Lund-Kennedy(7.7±2.1)分］低(P＜0.01)。

3 討論

真菌廣泛存在于自然界中，在正常人體鼻腔中也有分布，屬于條件致病菌，機體或局部免疫功能低下時引發真菌性鼻竇炎，以曲霉菌最為常見，受累鼻竇以單側上頜竇病變最為常見，其次是蝶竇。解剖變異或鼻腔局部病變造成鼻竇內環境發生改變適宜真菌生長，即低氧、低pH、低免疫功能、高糖環境，為非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療和預后提供依據。

手術治療是非侵襲性真菌性鼻竇炎首先治療，但是既往多數文獻［2－5］報道對手術療效的判定無明確的量化指標，本課題組根據2009中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會鼻科學組推薦的慢性鼻竇炎療效評定方法，從主觀及客觀兩方面對治療結果進行判定。

非侵襲性真菌性鼻竇炎手術的目的是徹底清除真菌組織，改善鼻竇通氣引流，竇口擴大應盡可能大，最大限度保留正?；蚩梢赞D歸的黏膜。傳統的非侵襲性真菌性鼻竇炎的手術治療包括上頜竇根治、鼻側切開等，改變鼻竇正常引流，并且手術損傷大，影響鼻腔正常生理功能;功能性鼻竇內窺鏡手術旨在清除病變的同時，注重恢復鼻腔鼻竇的功能。通過矯正鼻腔解剖變異恢復鼻腔鼻竇正常引流，如鉤突、篩泡肥大、中鼻甲反向偏曲、泡性中鼻甲;由于篩竇氣房最多，也是鼻竇引流的中心，功能性鼻竇內窺鏡手術注重對篩竇的保護;對于病變組織，可以直視下判斷病變程度，注重對輕中度病變黏膜的保護，避免骨質裸露，利于鼻腔黏膜恢復和鼻腔正常結構的保護。對于上頜竇隱窩處和額竇內病變通過不同角度鏡可以更清楚顯示上頜竇及額竇病變，利于建立鼻竇永久性引流通道。對于合并鼻息肉患者，應盡量使用動力切割吸引器，不僅使術野清晰，同時避免過度咬切對正常黏膜造成損傷。

術后治療仍是功能性鼻竇內窺鏡手術治療的重要部分，包括藥物治療、鼻腔清理。主要目的是清潔術腔，抑制創面去黏膜化反應，緩解黏膜水腫，防止繼發感染，促進和增強黏膜纖毛清除功能。張大弓等［2］對49例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者術后給予氟康唑行鼻腔沖洗，并認為術后應局部抗真菌藥物沖洗鼻腔。但是多數學者認為無需全身使用抗真菌藥物［3－5］，筆者認為對于單純真菌球性患者，不需給予全身或局部抗真菌治療，徹底清除鼻竇內真菌團塊，建立良好的鼻竇通氣引流即可。對于變應性真菌性鼻竇炎患者藥物治療是不可缺少的，給予鼻內糖皮質激素局部應用可控制癥狀，Mabry et al［6］通過長時間的研究發現，免疫治療能改變患者臨床病程，避免再次手術。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會鼻科學組.慢性鼻—鼻竇炎診斷和治療指南［J］.中華耳鼻咽喉外科雜志，2009，44(1):1－4.

［2］張大弓，王 玲，高藝玲 等.非侵襲性真菌性鼻竇炎手術治療的探討［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(20):950－60.

［3］薛 康，黃錄瓊，楊家駿.鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，22(17):804－5.

［4］趙 寧.真菌性鼻竇炎11例診療分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，24(15):712.

［5］沈永忠.手術治療真菌性鼻竇炎35例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(15):708 －9.

［6］Mabry R L，Marple B F，Folker R J，et al.Immunotherapy for allergic fungal sinusitis:Three years’experience［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，119(6):648 －51.