老年睡眠呼吸障礙疾病的并發(fā)癥及死亡風險

蔣麗君 劉建紅

老年睡眠呼吸障礙疾病的并發(fā)癥及死亡風險

蔣麗君 劉建紅

劉建紅 教授

睡眠呼吸障礙（SDB）是一種常見病、慢性病，患病率在2%～ 4%［1］，而老年SDB的患病率遠遠高于中青年人，在30%～80%［2?4］；中青年人以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）為主，中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）很少見，但在老年人患病率明顯增加［3］；中青年男性的發(fā)病風險高于女性，而在老年人中男、女性發(fā)病率相當。老年睡眠呼吸紊亂是否會像中青年患者那樣導致一系列嚴重的臨床后果，積極治療獲益如何，尚不確定。近年來，隨著社會的老齡化，老年人SDB的診治成為維護老年健康的重要方面，針對老年SDB的原始研究越來越多，本文旨在對近年有關于老年SDB并發(fā)癥及死亡風險的研究進行綜述。

1 老年SDB的并發(fā)癥

1.1 夜尿及慢性腎功能損害

OSA對中青年男性夜尿頻率、病理性夜尿癥有一定影響，治療OSAHS后夜尿癥狀可逆，然而尚未明確OSAHS是否是老年人夜尿的危險因素。與年齡相關的泌尿系統(tǒng)疾病和排尿功能障礙，如常見的老年男性前列腺肥大、老年女性尿道綜合征等可能更甚于OSAHS對老年人夜尿的影響。Kang等［5］報道男性夜尿頻率和年齡顯著相關，隨年齡的增加，夜尿次數(shù)增加，但在年齡＞65歲男性中，夜尿次數(shù)和SDB無關，而與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）和貝克抑郁量表（BDI）顯著相關。也有研究發(fā)現(xiàn)，對老年女性而言，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥25者有更多的夜尿癥狀發(fā)作［6］。一項有6342名參加者［平均年齡（63±11）歲，其中女性占53%］的研究報道，調(diào)整已知混雜因素如年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、使用利尿劑、糖尿病、使用α受體阻滯劑后，夜尿與SDB獨立相關［7］。遺憾的是盡管該研究通過統(tǒng)計學方法對年齡進行了校正，但并未對年齡進行分層探討夜尿和老年SDB的關系。Canales等［8?9］報道，老年男性睡眠呼吸紊亂指數(shù)（RDI）與高半胱氨酸蛋白酶抑制劑?C濃度相關，在調(diào)整了年齡、種族、BMI、糖尿病、高血壓、心血管疾病后，根據(jù)梅奧診所公式所定義的慢性腎功能衰竭（CKD）與老年SDB獨立相關，夜間血氧飽和度＜90%的時間和高尿蛋白排泄率獨立相關。目前老年SDB和夜尿的關系尚不能明確，老年SDB對夜尿的影響是否存在性別差異，相關機制如何，以及治療SDB對夜尿的影響如何，需進一步研究以明確。

1.2 心腦血管疾病 OSAHS是中青年人心血管疾病的危險因素，但老年SDB是否為心血管疾病的危險因素，不同的研究結論不一。心血管疾病在年齡＞60歲OSAHS患者多見［10］，左心功能受損如左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%在老年SDB患者中更為常見［3］。Martinez?Garcia等［11］進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的重度老年SDB患者心血管病死亡的相對風險比值為2.25，未經(jīng)治療的輕、中度老年SDB患者的相對死亡風險為1.38，老年SDB經(jīng)CPAP治療后風險降低為0.93，不經(jīng)CPAP治療的重度OSAHS的心血管疾病風險增加，有效的CPAP治療可能會降低這種風險。另有研究提示［12］，老年SDB和心血管疾病所致死亡、全因死亡相關，針對SDB的亞型分類進行分析后，發(fā)現(xiàn)混合型睡眠呼吸暫停（MSA）與肺炎所致的死亡風險增加有關，老年SDB的嚴重程度和死亡率之間沒有任何關系。老年SDB和心血管疾病可能不獨立相關［3］。Munoz等［13］通過對394例既往無中風史的老年人進行6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，CSA與缺血性腦卒中事件關聯(lián)，且獨立于其他心血管事件，而氧飽和度＜90%的時間或覺醒指數(shù)與缺血性腦卒中事件并不相關，CSA可能是無癥狀性腦缺血中風的標志，是呼吸中樞功能紊亂的表現(xiàn)。

1.3 認知功能損害 老年癡呆和老年SDB在老年人中都有很高的患病率，兩者之間關系如何，目前仍不清楚。老年人睡眠紊亂及反復低氧血癥也許是老年癡呆的早期表現(xiàn)。目前尚沒有有效治療OSAHS的方法，明確老年SDB與老年癡呆是否存在因果關系顯得尤為重要。在健康老年人群中未診斷的SDB對認知功能的影響顯得相當有限，只有重度SDB有輕微影響［14］。有病例對照研究發(fā)現(xiàn)［15］，認知功能障礙與OSAHS相關，和衰老也相關，但該研究沒有表明老年SDB與年齡有相互作用，該項研究中老年人的年齡切點為50歲且樣本量較小（對照組包括年齡＜50歲12例，年齡＞50歲18例；病例組年齡＜50歲14例，年齡＞50歲14例）。頭顱MRI檢查顯示，參與呼吸／自主功能的大腦區(qū)域的灰質(zhì)體積減少，與老年SDB疾病的嚴重程度有相關性［16］。SDB對老年人的認知功能障礙的影響仍不明確，對其機制的研究甚少。

1.4 其他 Roche等［17］報道老年SDB與高脂血癥相關，亦有報道OSAHS是年長者中樞聽覺功能損害的獨立危險因素［18］，Heaton等［19］報道了跌倒和老年SDB具有相關性。

2 老年SDB的死亡風險

一項對2505例年齡≥67歲健康老年人的前瞻性隊列研究［20］，通過平均3.4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，主觀睡眠質(zhì)量下降、夜間覺醒增多、嚴重的睡眠呼吸暫停以及夜間低氧血癥時間的增加與死亡風險增加獨立相關。2011年Johansson等［21］報道了一項對331名71～87歲社區(qū)居住的老年受試者的研究，經(jīng)過6年的死亡率數(shù)據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)總體死亡率和SDB沒有顯著關聯(lián)；而在那些有心血管疾病和收縮功能受損的受試者中，SDB與死亡率相關，風險比為3.0，調(diào)整了年齡、性別、糖尿病和血漿NT?proBNP后仍顯著相關，但隨訪至第7年后，發(fā)現(xiàn)在＞75歲老年人中OSAHS與心血管疾病及死亡率并不相關［3］。Johansson對這個前后矛盾的研究結果沒有討論。Marrone等［22］發(fā)現(xiàn)，在年齡≥50歲OSAHS患者中，能通過CPAP治療獲得預期改善的只是那些有合并癥的人，由此推測在≥50歲者，OSAHS本身并不影響生存，但會降低受試者共存疾病的預后。更有研究顯示中度呼吸暫停組（RDI 20～40）有一個顯著的生存優(yōu)勢，其標準化死亡率低于無SDB的普通人群，輕度SDB傾向于有較低的死亡率，重度的SDB與對照組死亡率相當；睡眠潛伏期和合并癥與死亡率獨立相關，而SDB的嚴重程度與死亡率無關［23］。慢性間歇缺氧可能會激活中老年人的適應性途徑而起潛在保護作用，從而降低死亡率。

3 影響預后的因素及可能機制

3.1 年齡 隨著年齡的增加，老年人SDB的發(fā)病率增加，71.5%的年齡≥65歲老年人AHI＞10［4］，然而病情嚴重程度并沒有隨著年齡的增加而增加［24］。老年SDB的覺醒指數(shù)、最大食管負壓和足夠的經(jīng)鼻CPAP壓力水平顯著減小，ESS評分也較低，與中青年OSAHS相比，老年SDB的臨床表現(xiàn)似乎更溫和，這也許與呼吸事件在老年人中引起較小的生理反應相關［25］。目前的研究仍不足以解釋年齡和老年SDB之間的關系。

3.2 口咽部的解剖差異 即使是無OSAHS的老年人氣道立體形狀亦為“漏斗形”，其中腭咽的“錐度”最大，老年男性上氣道的腭咽段易塌陷［26］，這種解剖結構的改變可能導致了老年人SDB的高發(fā)病率，也有別于中青年OSAHS脂肪堆積所致的氣道狹窄。老年SDB患者，扁桃體的大小與AHI不相關，而咽腔擴大、軟腭低垂和舌體肥大可能是老年SDB患者的特點［27］。

3.3 睡眠結構的改變 無論是主觀還是客觀的測量都表明了睡眠結構隨著年齡的增長而改變。老年人睡眠結構尤其是睡眠?覺醒節(jié)律會發(fā)生顯著改變，表現(xiàn)為總睡眠時間減少，日間睡眠增加，睡眠潛伏期延長，覺醒次數(shù)增加，睡眠效率下降，一期和二期睡眠增多等，這些睡眠結構和節(jié)律的改變使老年人發(fā)生SDB的風險升高［28］。老年女性慢波睡眠較男性更多；在OSAHS的患者中，女性快動眼睡眠時相平均AHI和慢波睡眠時相平均AHI的差異較男性更為明顯；上氣道在慢波睡眠時相更不容易受影響，這可能與與睡眠時相相關的動態(tài)上呼吸道調(diào)控相關，性別和年齡可能影響調(diào)控的效果［29］。

3.4 呼吸中樞的不穩(wěn)定 隨著年齡的增長，正常老年人各系統(tǒng)器官功能下降，呼吸中樞的調(diào)控能力及穩(wěn)定性也下降，這種衰老性改變有可能導致老年SDB的發(fā)生。老年人灰質(zhì)在延髓腦橋區(qū)域的中間網(wǎng)狀帶的對稱性明顯損失與AHI、ODI相關，大腦灰質(zhì)參與了呼吸／自主功能，其體積減少與疾病的嚴重程度相關，表明了病理生理學結構變化和SDB之間的聯(lián)系［16］。

3.5 性激素的影響 中青年男性OSAHS的發(fā)病風險高于女性，男女性激素差異可能導致了這種差異，隨著年齡的增長，這種性激素的差異逐漸減少。在一般的社區(qū)健康老年人群，絕經(jīng)期后且未服用激素替代治療的老年女性確診OSAHS的患病率隨著年齡的增大，接近于男性的患病危險［2］。性激素水平導致老年人和中青年人患病率存在差異，也可能導致了這2個人群預后的差異。

3.6 肥胖的危險度 中青年OSAHS肥胖的患病率很高，其與OSAHS的發(fā)病和病情相關，然而這種現(xiàn)象卻未延續(xù)至老年人群。在年齡＞65歲的男性，雖然中心型肥胖在重度OSAHS的發(fā)生中仍有一定作用，但在中輕度OSAHS中的辨別靈敏度已經(jīng)很低，肥胖不再作為一個篩查老年SDB的有效指標［30］。

3.7 導致年齡差異的可能機制

對于老年SDB和中青年OSAHS預后的差異，目前尚不能明確解釋。有學者提出缺血預處理可能是老年SDB相對死亡率下降的機制之一，假設老年SDB患者處于延時缺血預處理，亞致死量反復缺血的狀態(tài)，使得老年SDB患者對心肌梗死、心律失常、缺血后24～72 h內(nèi)損傷有一定的預適應，從而將其危害減小［23］。也有學者提出在中青年起病組，不良后果與AHI和低氧血癥顯著相關。然而老年人群中SDB引起的不良后果與AHI和低氧血癥之間沒有顯著關系；年齡依賴的呼吸生理功能性減退、上氣道順應性下降、睡眠時頦舌上氣道擴張、肌張力下降和對低氧及高碳酸血癥的敏感性下降，可能導致老年SDB有別于中青年OSAHS［25］。

老年SDB的發(fā)病率很高，是中青年OSAHS的延續(xù)亦或是衰老的表現(xiàn)之一，老年SDB的遠期預后如何，目前尚不確定，需要進一步進行大型的、良好控制的前瞻性研究來回答這個問題。

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