男性性功能癥狀評分聯合游離睪酮水平預測遲發性性腺功能減退癥的研究

吳旻 梁國慶 王波 李朋 袁偉 劉智勇 黃翼然 李錚 孫穎浩

男性性功能癥狀評分聯合游離睪酮水平預測遲發性性腺功能減退癥的研究

吳旻 梁國慶 王波 李朋 袁偉 劉智勇 黃翼然 李錚 孫穎浩

目的評估男性性功能癥狀評分聯合血清睪酮水平檢測預測上海市社區中老年男性遲發性性腺功能減退癥（late onsetof hypogonadism，LOH）的有效性和可行性。方法對2009年11月至2010年6月入組的上海市浦東新區濰坊社區977例40～70歲的中老年男性進行中老年男子雄激素缺乏問卷（ADAM）、老年男子癥狀問卷（AMS）、歐洲老年男性研究?性功能問卷（EMAS?SFQ）、馬薩諸塞州老年男性調查問卷（MMAS）、貝克抑郁量表、SF?36健康調查量表和國際勃起功能問卷調查，同時測定血清中總睪酮（TT）、性激素結合球蛋白（SHBG）水平及游離睪酮（fT）水平。結果研究對象平均年齡為（58.21±7.41）歲，ADAM和AMS篩查LOH的陽性率分別為84.65%和58.65%，男性性功能癥狀評分篩查LOH陽性率為17.09%；ED陽性率為79.12%，fT水平在LOH患者及正常人中存在統計學差異（P＜0.05）。結論男性性功能癥狀評分結合測定fT水平能更好地預測中老年男性LOH。

睪酮；遲發性性腺功能減退癥；性功能癥狀

睪酮是男性分泌的重要激素，隨著年齡的增長，睪酮缺乏伴隨著一系列臨床癥狀，如不同程度的性欲和性功能低下、勃起功能障礙、肌張力降低、骨質疏松、記憶力及認知力降低以及抑郁、易怒、睡眠障礙、潮熱等，臨床稱為遲發性性腺功能減退癥（late onset of hypogo?nadism，LOH）。但是LOH的界定標準及發病率國內外報道不一，特別是Wu等［1］2010年發表于新英格蘭醫學雜志的文獻指出，體能、心理癥狀均與LOH的癥狀評判有關，男性性功能癥狀主訴（尤其是性欲減退、晨勃減少以及性活動頻率和能力的下降）輔以血清睪酮水平能夠更確切地篩查LOH。本研究以上海市濰坊社區流行病學調查為基礎，探討LOH的診斷方法，以及問卷調查指標特別是男性性功能癥狀與LOH發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 調查對象選取2009年11月至2010年6月間上海市浦東新區濰坊社區40～70歲年齡段男性1000人，平均（58.21±7.41）歲。均自愿接受問卷調查及血液學檢查。排除標準：良性前列腺增生（BPH）伴排尿障礙和確診為前列腺腫瘤；患有精神疾病；過去6月曾患腦卒中和心肌梗死或伴有其他嚴重的心血管疾病。

1.2 調查方法 通過問卷調查以及血液標本采集的形式進行。問卷內容包括患者一般情況調查，如：年齡、身高、體質量、腰圍、血壓、職業及不良嗜好等；中老年男性雄激素缺乏問卷量表（ADAM），共10個問題，對每個問題回答“是”或“否”，問題1或問題7或任何3個其他問題回答“是”即判定為陽性答卷；老年男性癥狀評分表（AMS），共3部分，18個問題，結果設定≥27分為AMS陽性問卷；歐洲老年男性研究?性功能問卷（EMAS?SFQ）以及馬薩諸塞州老年男性調查問卷（MMAS）評估男性性功能癥狀評分；貝克抑郁量表以及SF?36健康調查量表評估老年男性體能和心理癥狀；國際勃起功能指數?5（IIEF?5）研究問卷調查患者自我評價，正常＞21分、輕度勃起功能障礙（ED）12～21分、中度ED 8～11分、重度ED＜7分。

于上午8：00～10：00空腹抽取靜脈血，現場分離血清冷凍后帶回男科實驗室進行血清激素的測定，共有946例研究對象進行總睪酮（TT）、血清性激素結合球蛋白（SHBG）、游離睪酮（fT）等生殖激素的檢測。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 11.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，多組間均數比較采用方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 調查1000例男性，共獲得有效問卷977份，有效應答率為97.7%，測定血清激素標本946份，平均（59.41±7.42）歲，體質量指數（body mass index，BMI）為24.92±3.33。

2.2 性功能癥狀評分與LOH癥狀相關性分析 根據歐洲EMAS?SFQ、MMAS調查男性性功能癥狀評分得出晨勃次數減少者占35.01%，性生活時ED者占37.27%，性欲下降者為34.39%，同時具有上訴3種性功能癥狀者為男性性功能癥狀評分陽性，篩查為LOH患者。貝克抑郁量表以及SF?36健康調查量表評估老年男性體能和心理癥狀評分見表1。

表1 不同癥狀與LOH的相關性

2.3 AMS、ADAM問卷及性功能癥狀評分調查LOH陽性率 將研究對象按年齡段進行分層，利用ADAM、AMS篩查3個年齡組研究對象，計算每組LOH的陽性率。根據ADAM表計算的LOH陽性率為84.65%，隨著年齡的增長，LOH的陽性率逐步升高，40～49歲組為71.43%；50～59歲組為78.93%；60～70歲組為91.67%。而根據AMS表計算LOH陽性率為58.65%，其中40～49歲組為51.65%；50～59歲組為50.51%；60～70歲組為66.87%。符合性功能癥狀評分計算的陽性率為17.09%，40～49歲組為4.40%；50～59歲組為11.42%；60～70歲組為23.98%。隨著年齡的升高，LOH的陽性率明顯上升，60～70歲組與40～49歲組和50～59歲組比較，ADAM、AMS以及性功能癥狀評分均存在統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 不同年齡組ADAM、AMS以及性功能癥狀評分篩查LOH的陽性率（n，%）

2.4 性激素水平與AMS、ADAM問卷及性功能癥狀評分相關性研究 對946名研究對象進行血清性激素檢測，結果顯示TT、fT及SHBG水平分別為（4.44± 1.38）mg／L、（0.47±0.13）nmol／L和（44.91±23.85） nmol／L。同時比較ADAM、AMS量表以及性功能癥狀評分篩查LOH陽性及陰性人群的TT、fT和SHBG水平，結果顯示，fT在LOH篩查陽性、陰性組之間均存在統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 ADAM、AMS及性功能癥狀評分與TT、fT和SHBG結果相關性（s）

表3 ADAM、AMS及性功能癥狀評分與TT、fT和SHBG結果相關性（s）

注：與陽性組比較，?P＜0.05

AMS ADAM指標性功能癥狀評分陽性陰性陽性陰性陽性陰性TT（μg／L）4.42±1.36 4.55±1.44 4.40±1.40 4.48±1.34 4.33±1.26 4.46±1.40 fT（nmol／L）0.46±0.13 0.476±0.13?0.46±0.13 0.50±0.148?0.46±0.13 0.486±0.12?SHBG（nmol／L）46.53±25.48 42.62±21.21 45.66±24.40 40.82±20.17 46.58±20.46 44.47±22.53

2.5 IIEF?5結果 結果顯示，ED陽性率為79.12%。不同年齡分組之間不同程度ED發生率比較見表4，各年齡組間存在統計學差異（P＜0.05）。

表4 IIEF?5評估不同年齡組不同ED程度發生率（n，%）

3 討論

研究表明，男性＞40歲后，體內睪酮水平每年約降低1%～2%，同時隨著現代社會快速進入老齡化，衰老不可避免地呈現在我們面前。此時，中老年男性會表現出一系列的癥狀及體征，如不同程度的性欲和性功能低下、ED、肌張力降低、骨質疏松、記憶力及認知力降低以及抑郁、易怒、睡眠障礙、潮熱等癥狀，這一現象曾經被稱為男性更年期、男性絕經期、雄激素缺乏、老年男性雄激素水平低下等。2008年國際男性研究會ISSAM將其定義為LOH［2］，LOH是一種臨床癥候群，包括性欲低下，ED；情緒改變及認知定向力下降；肌力下降；骨密度下降及腹腔內臟肪的堆積。普遍認為男性步入中老年后，隨著其血清睪酮水平下降，會出現一系列雄激素缺乏所引起的臨床癥狀及體征［3?4］，蔣小紅等［5］研究發現50～70歲年齡組人群中男性睪酮水平與代謝綜合征患病率也密切相關。

國內調查北京、上海、西安和重慶四城市1080例成年健康男子發現，中國男性LOH的患病率隨增齡而升高，40歲后為4%，50歲后為20%，70歲后為33%［6］。有研究發現＞50歲男性中有＞50%存在性腺功能低下［7?8］。我國部分地區調查發現LOH在＞45歲中老年男性中的發病率已達到39.9%［9］。本研究利用ADAM及AMS量表在上海社區調查結果類似［10］。我國男性LOH的患病率隨增齡而升高，特別是大城市中老年男性尤為嚴峻，但這一問題尚未引起足夠重視。

目前國內外還沒有診斷LOH的統一標準，一般采用結合相關臨床癥狀評估和實驗室檢測（血清雄激素水平分析）的方法診斷該病。主要采取癥狀評分和血清fT測定相結合的方法。癥狀評分采用目前國際公認的AMS問卷和ADAM調查表。AMS量表于1999年由德國人Heinemann等［11］提出，而美國Morley等［12］推薦ADAM問卷用于篩查LOH，認為ADAM的敏感性和特異性分別為97%和30%，而AMS的敏感性和特異性則分別為83%和39%。Wu等［1］通過對歐洲8個城市40～79歲3369位男性大樣本調查發現男性性功能癥狀評分，特別是性欲下降、晨勃的減少以及勃起不堅較體能及心理指標與睪酮水平有關且更能預測LOH的發生。文章提出性功能三大癥狀加上TT＜11 nmol／L、fT＜220 pmol／L為診斷LOH的標準。國內利用伊斯坦布爾Bosphorus心理學系評分表篩查我國中老年男性LOH陽性率的報道較多，LOH陽性率為28.2%～39.87%［9，13］，其篩查陽性率遠低于ADAM和AMS。我們的研究結果表明，ADAM、AMS篩查中、老年男性LOH的平均陽性率分別為83.18%和62.21%，前者的篩查陽性率高于后者，且差異有顯著性。而使用EMAS?SFQ問卷以及MMAS問卷評估男性性功能癥狀評分，貝克抑郁量表以及SF?36健康調查量表評估老年男性體能和心理癥狀，結果顯示，性功能癥狀評分較體能和心理癥狀與老年男性LOH的發生更相關，同時符合晨勃次數的減少、性生活時ED以及性欲下降這三大性功能癥狀者篩查陽性率為17.09%。

利用IIEF?5設定評分≤21分為存在ED，中、老年男性ED的平均陽性率為76.50%，與巴西報道的74%結果相近［14］。其中40～50歲組ED的發生率為50.00%，50～60歲組ED的發生率為71.43%，60～70歲組ED的發生率為90.40%，結果表明，隨著年齡的增長，ED的發生率也越來越高；朱偉東等［15］回顧性分析474例ED患者得出：老年組患者IIEF?5評分明顯低于非老年組ED患者，重度ED比例明顯升高且長期未得到足夠重視。

Travison等［16?17］認為性功能癥狀是中老年人LOH診斷的主要標準，但是只有同時合并睪酮水平的減低才提示雄激素不足，需要補充睪酮。Zitzmann等［18］研究表明，在老年男性中只有睪酮＜13 nmol／L才提示體能下降與低睪酮水平有關，但是也有學者認為體能癥狀與睪酮水平無關。目前國內尚無統一的切點值，中華醫學會男科學分會在LOH診治指南中推薦血清T水平低下的切點值為：cFT≤0.3 nmol／L，TT≤11.5 nmol／L，TSI（TT／LH）≤2.8 nmol／IU，FTI（TT／SHBG）≤0.42 nmol／L。我們的結果發現fT的下降以及隨著增齡SHBG的上升與LOH的發生有關。

綜上所述，隨著我國老齡化社會的進一步加劇，中老年男性的身心健康愈發需要我們的關注。長期以來由于LOH臨床表現不明顯未能引起人們的重視。目前國內外篩查LOH的診斷標準不一，本研究認為男性性功能癥狀主訴（包括性欲減退、晨勃減少以及性活動頻率和能力的下降）以及血清fT水平能夠更確切地診斷LOH。但是適合中國人群特別是如北京、上海等國際化大都市的LOH問卷仍處朦朧之中，中老年男性健康之路依舊任重而道遠。

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M ale sexual symptoms combined w ith the level of serum free testosterone may forecast the late onset of hypogo?nadism among old and m iddle?aged males

WU Min，LIANG Guo?qing，LI Peng，HUANG Yi?ran，LI Zheng．Department ofUrology，the Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200127，China；WANGBo，YUANWei，Shanghai Institute ofPlanned Parenthood Research，Shanghai200032，China；LIU Zhi?yong，SUN Ying?hao．ChanghaiHos?pital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

ObjectiveTo evaluatemale sexual symptoms and the level of serum testosterone in predicting the inci?dence of late onset of hypogonadism（LOH）in old andmiddle?aged males in Shanghai community.Methods977 cases of old and middle?aged males（40?70 years old）in Weifang community of Pudong area were interviewed at random by trained health workers under a structured questionnaire including ADAM，AMS，EMAS?SFQ，MMAS，SF?36，Beck Depression Inventory and IIEF?5 from Nov.2009 to June 2010，and the concentration of serum total testosterone，sex hor?mone binding globulin and free testosterone was tested.ResultsThemean age of the males was（58.21±7.41）years old.The positive rates of LOH screening by ADAM and AMSwere 84.65%and 58.65%respectively，and the positive rate of LOH screening bymale sexual symptomswas 17.09%，and the positive rates of erectile dysfunction（ED）was 79.12%. The level of serum free testosterone in different groups had significant difference.ConclusionsThe male sexual symptoms combined with the level of serum free testosteronemay better predict the incidence of late onset of hypogonadism in old and middle?aged males in Shanghai community.

testosterone；late onset of hypogonadism；sexual symptoms

R 698

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.013

2013?06?29）

上海市科委重大科研計劃（09DJ1400400）

200127上海市，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿外科（吳旻，梁國慶，李朋，黃翼然，李錚）；200032上海市，上海市計劃生育研究所（王波，袁偉）；200438上海市，第二軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科（劉智勇，孫穎浩）

李錚，Email：Lizhengboshi＠163.com