微創經皮鋼板接骨術治療肱骨近端骨折

馬秀才，傅德皓，林松，韓艷久，陳小亮，陳松峰，蒲飛飛，邵增務

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科，湖北 武漢 430022)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折之一，占全身骨折的4%～5%，占肩關節骨折的26%，多見于高齡人群。肱骨近端骨折類型較復雜，是創傷骨科治療中的難點，也是常被關注的焦點。治療該類骨折的方法有保守治療和傳統切開復位內固定，都取得了較滿意的效果，但恢復周期較長及加強功能鍛煉時間較晚。近期隨著手術技術的改進，為了減少術中創傷及加強后期早期功能鍛煉，微創經皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)逐漸被廣泛接受。該技術最大的優點是減少了術中對軟組織及血運的損傷，并且術后能早期加強功能鍛煉，能廣泛應用于肱骨近端骨折，但對于傷及關節面的復雜骨折或關節脫位，微創手術不能達到治療目的，仍需切開復位內固定。2011年3月至2012年10月，我科采用MIPPO技術治療19 例肱骨近端骨折患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2012年2月，我科治療19 例肱骨近端骨折患者，其中男7 例，女12 例，年齡25～65 歲，平均42.6 歲；左側8 例，右側11 例，摔傷患者12 例，車禍傷患者5 例，扭傷2 例。根據NEER分類，屬二部分骨折5 例，屬三部分骨折11 例，屬四部分骨折3 例。所有患者均為新鮮閉合性損傷。手術時機為傷后5～14 d，平均7.3 d。

1.2 手術方法 所有患者術前行X線片，必要時行CT及三維重建，以明確術中所需接骨板類型、寬度、長度以及螺釘類型。麻醉采用臂叢或頸叢+臂叢，體位采用沙灘椅位。消毒前用醫用皮膚標記筆在上臂外側近端做兩條垂直于上臂縱軸的平行線以標記保護腋神經，切口不能跨越兩平行線之間。近端標記線位于肩峰下約7 cm處，兩平行線間距約3 cm左右，之后常規消毒、鋪巾。患者上肢在手術臺邊處于中立位，以肩峰下2 cm為起點，向下縱行做一約3 cm的切口(不要超過5 cm以免損傷腋神經)，暴露三角肌并順肌纖維劈開，顯露大結節及骨折端，清理骨折端淤血及嵌入組織，以結節間溝為標志對骨折端進行復位，并在C型臂下確認復位滿意后以復位鉗臨時固定，如有大小結節骨折者以可吸收線固定于原處，然后依據所需鋼板的長度做肱骨遠端切口(約3 cm左右)，分離組織至顯露肱骨遠端。骨折復位滿意后將所需接骨板由近端切口插入，鋼板貼于骨膜上，通過肌下隧道插入至遠端切口，注意鋼板近端不要超過大結節，以免術后發生撞擊癥。近端以克氏針臨時固定，遠端先植入1枚皮質骨螺釘。然后再于近端植入1枚鎖定螺釘，之后于C型臂透視下觀察骨折端是否有移位，觀察無移位后取下克氏針分別植入鋼板遠近端所需螺釘。一般近端全部選用鎖定螺釘，遠端至少有2枚鎖定螺釘，植入所有所需螺釘后再次于C型臂下透視觀察骨折端有無移位以及接骨板與骨的貼附情況。如有肩袖損傷，予以一號可吸收線縫合并固定于鋼板近端的縫合孔。術后于遠端切口下以小引流瓶負壓吸引，常規關閉遠近端切口。

1.3 術后處理及NEER評分 術前30～120 min，預防性應用一代頭孢2 g，術后使用1 d，且每8 h一次。手術第2天拔引流管并復查骨折術后X線片，囑患者行功能鍛煉，主要為肩關節上舉及外展。待復查術后X線片示內固定無明顯異常時給予患者上肢外展支架固定以助功能鍛煉。術后定期換藥及2周后視傷口愈合情況給予拆線。常規術后2、4、8、12周隨訪及攝片以評估骨折愈合情況。

NEER評分為100分，疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動范圍占25分，解剖復位占10分。90～100分為優良，80～89分為良好，70～79分為可，小于70分為差。

2 結 果

19 例患者均行隨訪，隨訪時間為3～20個月，平均17個月。術后定期攝片，復位滿意且骨折愈合良好，平均愈合時間為12周，未發現鋼板斷裂及肩峰撞擊。最后一次隨訪所有患者肩關節外展范圍為125°～160°，外旋15°～25°，前屈90°～150°，內旋50°～80°。按NEER功能評分，優10 例，良7 例，可2 例，優良率為89.4%。(見表1～4)。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 肱骨近端特殊解剖結構 肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在老年人群中發病率較高，這是由其特殊解剖結構決定的，肱骨近端是松質骨和皮質骨移行交接的部位，其由四部分組成，即肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干。并按不同部位的骨折所導致骨折塊數目的不同而有不同的分型，最常見的是NEER四部分骨折分型，Neer[1]研究發現肱骨干因受胸大肌牽拉一般向內側移位，大結節受小圓肌、崗上肌及岡下肌牽拉向后上方移位，肱骨頭受終止于小結節及頭部的肩胛下肌牽拉而向前側旋轉較多。臨床最常見的是兩部分骨折，隨著人口的老齡化，骨質疏松患者逐漸增多，肱骨近端骨折的發生率也會逐漸升高，骨折類型趨于復雜化，MIPPO技術治療骨質疏松患者更具優勢。Liu等[2]通過臨床研究發現MIPPO技術治療肱骨近端骨折具有術中出血少、愈合快、損傷小、并發癥發病率低等優點，對肱骨近端三或四部分骨折有效，尤其適用于老年骨質疏松骨折患者。骨質疏松骨折患者由于骨折愈合較慢、容易再次骨折以及需要早期功能鍛煉(功能鍛煉越晚就越增加骨質疏松程度)等特點，所以MIPPO技術治療該骨折顯得尤為重要。

表1 二部分骨折術后肩關節功能評分表(分)

表2 三部分骨折術后肩關節功能評分表(分)

表3 四部分骨折術后肩關節功能評分表(分)

表4 不同類型骨折一般情況比較(分)

圖1 術前X線片示左肱骨近端三部分骨折 圖2 手術切口示意 圖3 術后X線片示骨折對位對線良好

3.2 MIPPO技術原理及手術操作要點 MIPPO技術即微創經皮鋼板接骨術，是在以往傳統切開復位內固定的基礎上為了減少術后并發癥所開展的新技術。近年來骨科領域倡導BO理念，MIPPO技術在此理念的基礎上應運而生，在我國該方法尚未完全普及，所以仍是一種較新的技術。其原理是在骨折兩端做小切口建立肌下隧道，在C型臂透視下間接復位，復位良好后通過肌下隧道插入接骨板，骨折兩端根據骨質以不同類型螺釘固定。肱骨近端骨折MIPPO技術操作一般選肩峰下2 cm處縱行切開皮膚約3 cm為近端切口，在此劈開三角肌逐層分離組織至骨折近端，注意分離不能太遠，以免損傷腋神經。有大小結節撕脫者以可吸收線固定于原位，遠端切口根據骨折位置選擇合適切口，用骨膜剝離器暴露好接骨板近遠端所接觸骨質，如為四部分骨折則根據Lungershausen等[4]報道先用2枚克氏針打入肱骨頭，助手向遠端牽引上肢，通過克氏針將塌陷肱骨頭抬高，復位骨折端并用克氏針臨時固定，再復位大小結節[3]。在C型臂下間接復位骨折端，然后由近端通過肌下隧道插入所需接骨板，近端以克氏針臨時固定，遠端植入1枚皮質骨螺釘，在C型臂下保證骨折無移位后，分別植入近遠端所需螺釘。一般遠端至少植入3枚螺釘，有2枚至少是鎖定螺釘，近端都選擇鎖定螺釘，該接骨板鎖定減少了螺釘與鋼板的多個角度固定，同時提高了螺釘的抓持力，并且降低了術后再移位的風險，特別適合骨質疏松的老年患者，是MIPPO技術使用的理想材料。有肩袖損傷者用1號可吸收線將其縫合并固定于接骨板的縫合孔。

3.3 傳統切開復位內固定與最新MIPPO技術優缺點比較 肱骨近端骨折早期使用保守治療，并也取得了一定的效果，但功能恢復不是很理想。后來隨著醫學的發展以及人民生活水平的提高，采用手術治療方法，傳統采用切開復位內固定，最大的優點是盡可能做到解剖復位，但術中切口較大，出血量較多，增加了術后的感染風險，且容易損傷腋神經，術后不能早期功能鍛煉。Hee等[5]通過研究發現切開復位內固定需廣泛切開并骨膜外剝離，對軟組織血供破壞較大，醫源性神經和血管損傷風險較高，尤其骨質疏松患者更是難于固定。肱骨近端骨折治療的最終目的是恢復一個無痛并且活動范圍正常或接近正常的肩關節[6]。這就強調了良好復位、堅強內固定以及早期功能鍛煉的重要性。近年來醫學界有了新的提法——MIPPO技術，該技術出于對BO固定思想的理解，即減少手術創傷，保證骨折周圍正常血供來源，以縮短骨折愈合時間，能及早進行功能鍛煉，同時也大大降低了傷口感染率，術后傷口也美觀，成為近年來手術治療的一大趨勢。早期行功能鍛煉能使患者早期恢復肩關節功能、減少肌肉廢用性萎縮或肩關節僵硬等術后并發癥。早期功能鍛煉是影響肱骨近端骨折患者術后功能恢復的重要因素[7]。有報道指出以前只關注鋼板的生物力學優勢而忽略了微創理念和肩關節解剖結構特點[8]。張巖等[9]通過臨床隨訪分析得知肩峰下前外側經三角肌分離入路運用Philos接骨板具有個體化強、血運破壞少、固定可靠等優點，是治療肱骨近端骨折的一種新方法。有學者[10]在一種新型MIPPO技術下對47 例肱骨近端骨折患者治療并行術后隨訪，進行影像學評分和功能分析，得出用該技術治療具有患者滿意度高、臨床療效好、住院時間短以及肱骨頭壞死發生率低等優點，值得臨床推廣。MIPPO技術不僅在操作水平上有了很大的提高，其所需材料也有了明顯的改進，Roederer等[11]報道一種新型接骨板即非接觸橋接板，該鋼板可以提供輔助利用鎖定螺釘和多軸螺釘(30°范圍內)鎖定位置，而且都適用于微創手術及肩胸入路切開復位內固定術，臨床上根據病情合理選擇術式。但對于傷及關節面的復雜骨折或關節脫位者，微創手術不能達到治療目的，仍需切開復位內固定。

3.4 MIPPO技術未來發展 MIPPO技術由于其明顯的優勢，現被很多骨科醫生所接受，但該技術要求醫生有一定的臨床經驗，需術前對骨折有一定的評估，了解骨折類型以及所需接骨板的類型和長度等，做到有的放矢。目前有很多關于MIPPO技術治療疾病的報道，并且也幾乎被廣泛應用于外科的所有亞專業，在臨床中也取得了較好的效果。Brunner等[12]通過臨床觀察發現16 例肱骨干骨折患者在接受MIPPO技術治療后的最后一次隨訪中所有骨折均獲得骨性愈合。在骨科領域中由于其基于生物內固定理念，符合骨折愈合所需條件被廣泛接受。尤其在脛骨中下段骨折尤為重要。但由于目前技術尚未成熟以及普及范圍有限，該技術尚未廣泛用于臨床，相信隨著醫學技術的發展以及醫療器械的改進，未來MIPPO技術會有突破性的發展。

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