鑄造插銷式分體樁核與銀汞—銀粉玻璃離子樁核修復磨牙殘冠的臨床研究

林奮+岑國超+曹凱華

【摘要】 目的：比較兩種樁核材料用于磨牙冠缺損的修復效果。方法：臨床選擇45例患者共61顆患牙的磨牙缺損，按照隨機數字表法分為兩組，分別進行鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核金瓷冠修復，3年后對修復效果進行評價。結果：鑄造插銷式分體樁核組共20例患者25顆患牙，未出現樁冠脫落、根折和樁折等，成功率100%；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組共25例患者36顆患牙，出現樁折1顆患牙，未出現樁冠脫落、根折等，成功率97.2%。兩組成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：對于重度磨牙缺損病例，選用鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核金瓷冠修復均可，但對于患者希望減少就診次數、經濟費用以及臨床操作簡便的，選用銀汞-銀粉玻璃離子樁核更合適。

【關鍵詞】 磨牙缺損； 鑄造插銷式分體樁核； 銀汞-銀粉玻璃離子樁核

磨牙殘冠（牙體大面積缺損、牙髓壞死）是發生于青、中、老年人的常見病，發病率高，治療相對復雜，患者就診次數較多，花費較大。目前，磨牙殘冠常見的治療修復方法有：完善的根管治療，充填后全冠或樁核冠修復，而樁核冠因在抗冠根部位折斷及牙合面折裂方面作用較好，臨床上更為常見，其又因制作樁核冠所使用的材料和方法不同有以下幾種：（1）根管內固位樁作為支架，銀汞或玻璃子等充填材料形成核，然后全冠修復；（2）金屬鑄造樁核（包括單體樁核和插銷分體樁核）全冠修復；（3）纖維樁-樹脂核，全冠修復；（4）銀汞樁核，全冠修復。

以上幾種方法都能取得一定的效果，但同時也存在或多或少的缺點。現采用一種新的樁核修復方法，銀汞-銀粉玻璃離子樁核，外加全冠修復。查新結果顯示國內未見有鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核修復磨牙殘冠的專題研究報道，本課題旨在通過對比分析兩者的優缺點，證明銀汞-銀粉玻璃離子樁核全冠是一種安全、簡便、有效、廉價，值得廣泛應用于磨牙殘冠的治療修復方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2010年6月（初診時間）在江門市口腔醫院鶴山分院就診的重度磨牙缺損的45例患者共61顆患牙，按照隨機數字表法分為兩組，分別采用鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀離子核樁冠進行修復。其中下頜第一磨牙25顆患牙，上頜第一磨牙18顆患牙，下頜第二磨牙12顆患牙，上頜第二磨牙6顆患牙。男性24例患者共33顆患牙，女性21例患者共28顆患牙，鑄造插銷式分體樁核組20例患者共25顆患牙，銀汞-銀粉玻璃離子樁核組25例患者共36顆患牙。年齡18～70歲。納入標準：成年人，殘冠要求缺損區斷面位于齦下3 mm以上，已經行完善根管治療，至少有兩個相對的、并且高于髓室底3.0 mm的殘存牙冠組織壁，髓室底堅實完整，牙槽骨無吸收或吸收不超過根長1/3，無松動，叩痛，牙齦無炎癥，鄰牙正常，牙合間距離5 mm以上，咬牙合關系基本正常，根尖周低密度影（簡稱陰影，下同）半徑小于2.0 mm者。根管治療后觀察兩周以上，無臨床癥狀再行修復，根尖陰影半徑大于2.0 mm者，隨訪半年以上，如根尖陰影有縮小趨勢，無臨床癥狀可進行修復，如無縮小趨勢可行根尖刮治+切除術后，無臨床癥狀可進行修復。有齦下缺損需先行冠延長術，全冠齦邊緣置于充填物-牙體交界以下。

1.2 材料 牙用根管釘及麻花鉆（杭州西湖生物材料有限公司）；銀汞膠囊（杭州銀亞新材料有限公司）；銀離子（日本株式會社而至），牙齦保護線（Conamco.S.A.De.C.V. 美國），硅橡膠印模材料（3M公司，美國）；聚羧酸鋅粘固劑（Dentsply公司，德國），

1.3 修復方法 （1）銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復組：先行金瓷冠牙體粗預備，去除暫封物、腐質及薄壁弱尖，用麻花鉆去除距離每個根管口以下約3.0 mm深的根充物及預備根管腔，一般細彎根管（如下磨牙近中和上磨牙夾面側根），預備至直徑1.08 mm，直、粗根管（如下磨牙遠中根管和上磨牙腭側根），預備至直徑1.38 mm，囑患者在根管預備過程中若有疼痛不適立即舉手示意，根管預備過程中應隨時對照牙片和使用根充側壓器查探根管，避免造成根管壁側穿。清潔、干燥；銀汞充填并預留厚度約1.0～1.5 mm靠近樁核表面的空間，接著銀離子充填至恢復樁核外形，5 min后行牙體常規預備（齦下0.5 mm肩臺）、排齦、印模，完成鈷鉻金瓷冠的制作，見圖1～5。（2）鑄造插銷式分體樁核冠修復組：先行金瓷冠牙體粗預備，去除暫封物、腐質、薄壁弱尖和影響鑄造插銷式分體樁核就位的牙本質壁，用麻花鉆逐級預備根管腔，一般選擇較粗大的上頜磨牙腭側根管、下頜磨牙遠中根管作為主樁，其他1～2個根管作為輔樁，要求主樁在根管口處達直徑1.38 mm或以上，樁長達根長的1/2～2/3，輔樁在根管口處達直徑1.08 mm或以上，樁長達根長的1/3～1/2，主輔樁直徑約為牙根直徑的1/3。根管預備完成后，沖洗、干燥，將流體硅橡膠材料從完成預備的根管底部開始注射一直到其充滿根管并溢出覆蓋及牙齦，在流體硅橡膠尚未硬固前用硅橡膠初印模材印模，5～8 min材料完全硬固后取出印模，印模不完整者需重新印模，消毒后放置2 h待其彈性形變完全恢復后灌制超硬石膏送技工室加工。鑄造插銷式分體樁核送回臨床經試戴合適后，常規粘固，備牙（齦下0.5 mm肩臺）、排齦、印模，完成金瓷冠修復體的制作，見圖6～9。

1.4 療效評價標準 要求患者于修復后1年、2年和3年復診，評價主觀癥狀包括有無疼痛不適；臨床檢查包括與修復方法有關的和與醫生和技工技術操作有關的兩方面，前者為有無冠樁脫落、根折和樁折等；后者為冠松動脫落、崩瓷、食物嵌塞、邊緣不密合、牙齦炎、牙周炎和根尖周炎癥等，對于醫生和技工技術操作因素引起的，如重做成功不計為失敗。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，確切概率法分析、比較兩組的成功率，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

45例嚴重磨牙缺損患者共61顆患牙修復后經3年臨床觀察，鑄造插銷式分體樁核組無樁冠脫落、根折和樁折；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組有1顆患牙出現樁折，未出現樁冠脫落、根折。

鑄造插銷式分體樁核組出現崩瓷、食物嵌塞和牙齦炎各1顆患牙；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組出現崩瓷1顆患牙和發生牙齦炎2顆患牙。崩瓷病例可能系患者咬硬物所致，食物嵌塞病例是全冠鄰接面與鄰牙接觸不良所致，此3顆患牙重做全冠后效果良好；3顆發生牙齦炎的患牙，1例系冠延長術后，可能因牙根暴露不充分所致，重做冠延長術后牙齦狀況良好，另2例系全冠邊緣不密合所致，重做全冠后效果良好。以上6顆患牙重新修復，記錄為成功。

鑄造插銷式分體樁核組成功率為100%（25/25）；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組成功率為97.2%（35/36），兩組比較差異無統計學意義（單側的確切概率值為0.590，雙側的為1.000，P>0.05）。

3 典型病例

病例1：患者，女，37歲，因下后牙大面積缺損要求鑲烤瓷牙。臨床檢查：36、46、47殘冠，冠部大面積暫封物，叩（-），松（-），牙齦正常，X光片檢查顯示36、46、47已行根管治療，效果可。診斷：36、46、47殘冠根管治療后。治療方法：36、46、47銀汞-銀離子樁核鈷鉻金瓷冠修復，過程見圖示1～5。隨訪：修復后1年、2年和3年復診，無疼痛不適，無冠樁脫落、根折、樁折、無冠松動脫落、崩瓷、食物嵌塞、邊緣不密合，無牙齦炎、牙周炎和根尖周炎發生。病例2：患者，女，42歲，因左下后牙大面積缺損要求鑲烤瓷牙。臨床檢查：36殘冠，冠部大面積暫封物，叩（-），松（-），牙齦正常，X光片檢查顯示36已行根管治療，效果可。診斷：36殘冠根管治療后。治療方法：36鑄造插銷式分體樁核鈷鉻烤瓷冠修復，過程見圖示6～9。隨訪：修復后1年、2年和3年復診，無疼痛不適，無冠樁脫落、根折、樁折、無冠松動脫落、崩瓷、食物嵌塞、邊緣不密合，無牙齦炎、牙周炎和根尖周炎發生。

4 討論

根管治療后的磨牙殘冠殘根，臨床上有許多修復方法，具體包括充填治療、嵌體修復、冠修復和樁核冠修復。對于髓室壁殘存組織壁較多的殘冠病例若使用螺紋樁+復合樹脂核、玻璃纖維樁+樹脂核或鑄造樁核冠修復不僅須磨除過多的健康牙體組織，而且臨床操作較復雜，就診次數多，經濟費用較高。所以對于這類磨牙缺損病例，作者通過鑄造插銷式分體樁核冠和銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復進行對比，證明銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復能在達到較好的臨床效果之前提下，減少患者就診次數和經濟費用，是一種安全、經濟、簡便和有效的方法。

本研究中25例36顆患牙銀汞-銀粉玻璃離子樁核修復患者3年內出現樁核折斷一牙位，分析原因與該病例僅殘留2個較薄的髓室壁，以及銀汞樁的強度仍顯不足有關，但其折裂模式多為可修復性，用鉆針很容易取出，該樁折患牙重新樁核冠修復，有利于牙齒的保留；有學者研究發現，抗折載荷方面：不銹鋼樁>銀汞樁，有顯著差異，指出在修復咀嚼力較大且無牙本質肩領的患牙時，銀汞樁的選用需慎重考慮；同時由于不銹鋼樁的彈性模量過大，造成了嚴重的應力集中，容易導致根折[1-3]。

銀汞樁臨床使用操作簡便，僅去除腐質及薄壁弱尖，而不用去除殘冠各壁上的倒凹，從而保留了更多的牙體組織。但其仍存在一些缺點，如樁的強度仍然較低，銀汞樁核與牙體之間主要是物理的緊密嵌合作用，銀汞與牙體之間存在微滲漏，所以要求有齦下缺損需先行冠延長術，全冠齦邊緣置于銀汞-牙體交界以下，否則最終導致根面齲和修復失敗[4-5]。

本文中采用銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復的磨牙殘冠病例獲得了良好的修復效果，雖然以往研究多認為銀汞樁因其抗折載荷過小，易導致樁核折斷；但本研究結果未支持此情況，筆者認為，與前牙不同，磨牙以承受垂直向咬牙合力為主，且磨牙有分叉的多根和堅實的髓室底，嵌入根管3.0 mm并髓室壁緊密嵌合的銀汞樁核與多個分叉牙根形成一個結構整體，牙合力經冠、樁核傳遞致髓室底和分叉之牙根，承力面積增加，承力方向分散，不易造成應力在根管壁等處的集中，從而不易造成冠折、根折和樁折。

銀汞-銀粉玻璃離子樁核臨床牙體預備時不必過多地考慮各樁之間的共同就位道，保留了盡可能多的健康牙體組織，降低了根管側穿的危險性。銀汞-銀粉玻璃離子樁核之分叉的多樁之間可產生制鎖作用，提高了樁的固位力；同時，各樁之間以及樁與牙體之間緊密嵌合形成一結構整體，有助于對抗咀嚼運動中的垂直及側向咬牙合力，使咬牙合力更合理地分散傳遞至各牙根上，避免了應力集中[6-7]。

鑄造樁因其機械強度較高，所以是臨床醫師經常選用的一種修復方式。磨牙因其具有多個根管，且方向多不同，為了利用較多的根管以增加樁的固位并有效地分散載荷，不適宜選用鑄造整體樁核；而鑄造組合式分體樁的各樁之間無制鎖作用，承受牙合力時樁核與殘冠殘根之間不能達到結構上的完整性，也不能達到很好的修復效果。鑄造插銷式分體樁核臨床牙體預備時不必過多的考慮各樁之間的共同就位道，可以保留盡可能多的健康牙體組織，降低了根管側穿的危險性[8-9]。鑄造插銷式分體樁核分叉的多樁之間可產生制鎖作用，提高了樁的固位力；同時，各分體樁之間以及樁與牙體之間緊密黏結形成一個結構整體，有助于對抗咀嚼運動中的垂直及側向咬合力，使牙合力更合理地分散傳遞至各牙根上，避免了應力集中。故本研究采用鑄造插銷式分體樁核與銀汞-銀粉玻璃離子樁核對比[10]。

鑄造插銷式分體樁核組修復的磨牙殘冠病例獲得了良好的修復效果，與銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復磨牙殘冠的主要區別在于前者抗折較好，但也增加了根折的風險，同時費用較高，前者是后者數倍以上；相對銀汞-銀粉玻璃離子樁核組，鑄造插銷式分體樁核組臨床牙體預備時須考慮各樁的就位道而須磨除較多的健康牙體組織[2]。

本研究表明，對于重度磨牙缺損病例，選用鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復均可，但對于患者希望減少就診次數、經濟費用以及臨床操作簡便的，選用銀汞-銀粉玻璃離子樁核更合適。對于極重度磨牙缺損病例，如殘冠有少兩個相對的、高于髓室底3.0 mm的殘存牙冠組織壁者需慎重。另外，該兩種樁核材料用于磨牙冠缺損修復的長期效果仍有待進一步觀察。

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（本文編輯：2013-10-30） （收稿日期：黃新珍）

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（本文編輯：2013-10-30） （收稿日期：黃新珍）

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（本文編輯：2013-10-30） （收稿日期：黃新珍）