腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術治療輸卵管積水對卵巢功能影響的研究

周江妍等

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術對卵巢功能的影響。方法：選取2011年6月-2012年12月因輸卵管積水不孕患者62例在江西省婦幼保健生殖健康中心行體外受精胚胎移植前預處理輸卵管積水，根據患者意愿及手術方式分為三組，A組20例行腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術，B組20例行腹腔鏡下輸卵管遠端造口近端離斷術，C組22例行腹腔鏡下傳統輸卵管切除術，比較三組手術前、后基礎內分泌激素水平，基礎竇卵泡數值及IVF-ET結局。結果：三組術前基礎內分泌激素比較差異無統計學意義（P>0.05），C組FSH水平術后（14.89±7.15）IU/L與術前（6.11±2.71）IU/L比較有明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。三組術后LH及E2水平與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；C組基礎竇卵泡數術后（5.5±4.8）個與術前（8.2±1.8）個比較顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。C組術后基礎竇卵泡數值顯著低于A、B兩組；C組應用Gn用量均較其他兩組多，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B兩組獲卵數均高于C組，但三組無統計學差異（P>0.05）。A組臨床妊娠率（40.23%）高于B組（38.49%）和C組（27.28%），與C組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：抽芯法輸卵管切除術不影響卵巢儲備功能，可提高臨床妊娠率，是輸卵管積水不孕患者行IVF-ET前預處理較理想的治療方式。

【關鍵詞】 輸卵管切除術； 輸卵管積水； 卵巢功能

輸卵管積水是造成女性不孕的常見原因，許多輸卵管積水不孕患者最終選擇體外受精和胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）。目前相關研究認為輸卵管積水患者子宮內膜容受性受損，抑制精子移動和著床，致妊娠率降低50%，流產率增加2倍，臨床上在行IVF-ET前，應積極處理輸卵管積水，可提高妊娠率和出生率[1]。然而不少學者擔心輸卵管切除術會影響卵巢血運而對卵巢功能產生不良影響。本研究通過比較輸卵管抽芯切除術與腹腔鏡下遠端造口近端離斷術及傳統輸卵管切除術3種不同手術方法術前及術后的卵巢功能變化，了解不同的輸卵管手術方式對卵巢功能的影響，比較術后IVF-ET的結局，為今后輸卵管積水患者的診療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月-2012年12月在本院生殖中心就診要求行IVF-ET的輸卵管性積水合并不孕患者62例。入選標準如下：B超及輸卵管造影顯示雙側輸卵管積水。積水分度標準如下：測量輸卵管腔最大前后徑，輕度<1.5 cm，中度1.5～3 cm，重度≥3 cm[2]。患者既往無卵巢及輸卵管手術史，有生育要求。行IVF-ET治療前，針對輸卵管積水進行預處理，根據患者意愿及手術方式分為A、B、C組，A組20例行腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術，B組20例行腹腔鏡下遠端造口近端離斷術，C組22例行腹腔鏡下傳統輸卵管切除術。患者年齡25～36歲，平均（30.2±4.02）歲；不孕年限3～8年，平均（5.4±4.7）年，其中10例曾行IVF-ET失敗。所有患者均無卵巢手術史，無其他內分泌疾病，測定基礎內分泌前3個月內未服用激素類藥物。三組患者年齡及不孕年限比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術：在腹腔鏡下，向輸卵管的漿膜層下注入生理鹽水，使輸卵管的漿膜層與輸卵管組織充分分離。自輸卵管峽部向遠端，依次打開包繞輸卵管的臟層腹膜至壺腹部，暴露輸卵管組織。用撕脫法鈍性游離輸卵管組織后，于峽部切斷。將輸卵管近端電凝、遠端切除，縫合輸卵管系膜出血點[3]。（2）腹腔鏡下遠端造口近端離斷術：在腹腔鏡下，雙極電凝輸卵管峽部并剪斷，傘端行造口術，創面雙極電凝止血。（3）腹腔鏡下傳統輸卵管切除術：腹腔鏡下雙極電凝輸卵管系膜及峽部近宮角處，然后剪下輸卵管。

1.2.2 卵巢功能評估 患者術前于月經第3～5天檢測性激素三項（FSH、LH、E2），于月經第3天經陰道彩超監測竇卵泡數目，術后3個月再次復查激素水平及監測竇卵泡數目。監測與超促排卵周期有關指標：Gn用量、獲卵數、臨床妊娠率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術情況比較 手術經過順利，術中及術后未出現并發癥，A組雙側輸卵管切除有5例，C組行雙側輸卵管切除有8例。C組與其他兩組比較，手術時間短及術中出血量少，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。三組術后住院天數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 卵巢功能的影響 三組術前激素水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。A、B兩組術后FSH水平與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；C組術后FSH水平較術前顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。三組術后LH及E2水平與術前比較無顯著變化，差異無統計學意義（P>0.05）。A、B兩組術后基礎竇卵泡數與術前比較差異無統計學意義（P>0.05），C組術后基礎竇卵泡數與術前比較顯著降低，C組術后基礎竇卵泡數顯著低于術后A、B兩組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 IVF-ET治療周期中觀察指標的比較 C組應用Gn用量均較其他兩組多，差異均有統計學意義（P<0.05）。A、B兩組獲卵數均高于C組，但三組差異無統計學意義（P>0.05）。A組臨床妊娠率高于B組和C組，與C組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 輸卵管積水與不孕 輸卵管積水是盆腔急性炎癥的后遺癥，臨床上輸卵管積水患者常合并不孕。本研究對象均因輸卵管積水不能自然受孕而尋求治療。近年來，多項研究表明輸卵管積水患者行IVF-ET，臨床妊娠率及著床率明顯低于無輸卵管積水的患者，表明輸卵管積水對IVF-ET有極大的負面影響，可能由以下幾個因素造成：積水抑制精子及卵子的移動，阻止精卵結合；積水產生的細胞因子，直接或間接影響精子及卵子質量、返流入宮腔的液體影響宮腔環境及胚胎質量，降低種植率和妊娠率；積水壓迫輸卵管系膜的血運，卵巢血供減少影響卵巢功能[4-5]。因此有不少學者從改善IVF-ET結局出發，建議預防性切除輸卵管，相關研究表明輸卵管積水患者行IVF-ET前預防性行腹腔鏡下輸卵管切除術增加了妊娠率和出生率[6]。

3.2 IVF-ET術前輸卵管積水的處理 當前臨床處理輸卵管積水方式有經陰道輸卵管積水抽吸術、輸卵管傘端造口術、輸卵管近端結扎遠端造口術、輸卵管切除術。前兩種手術術后積水易復發，且因原有慢性炎癥影響輸卵管功能而發生異位妊娠，從而降低IVF術后妊娠率，因而臨床較少應用。后兩種手術可能影響卵巢功能一直存在爭議。單江靜等[7]研究結果表明腹腔鏡下雙輸卵管近端阻斷遠端造口術和雙輸卵管切除術后卵巢儲備功能及IVF-ET妊娠結局無明顯差異，兩者均可作為輸卵管積水患者行IVF-ET前手術預處理的主要選擇方式。劉麗杰[8]研究顯示輸卵管切除術影響正常的卵巢血運，竇卵泡數減少，降低卵巢儲備功能。Kamal[9]最近的一項關于輸卵管積水患者腹腔鏡下輸卵管切除術與輸卵管近端離斷術的隨機對照研究顯示兩種手術后在IVF-ET周期中卵巢對促性腺激素的反應差異無統計學意義，但是輸卵管近端離斷術更好地保留卵巢儲備功能。

3.3 抽芯法輸卵管切除術臨床效果 與傳統的輸卵管切除術比較，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術的優點在于完整地保留了輸卵管系膜內血管網，使子宮動脈的卵巢支以及輸卵管支血運不受影響，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究結果顯示抽芯法輸卵管切除術與傳統輸卵管切除術及輸卵管近端結扎遠端造口術比較，三組手術時間、術中出血量及術后住院天數均差異無統計學意義（P>0.05）。傳統輸卵管切除術后第3個月FSH水平較術前顯著升高，術后基礎竇卵泡數值顯著少于術前，表明傳統輸卵管切除術降低卵巢儲備功能，術后短期未恢復正常，這可能由于手術操作損傷輸卵管系膜血管，影響同側卵巢血運有關。而抽芯法輸卵管切除術及輸卵管近端結扎遠端造口術后卵巢儲備功能未受影響。IVF-ET治療周期中傳統輸卵管切除術患者Gn用量較其他兩組多，獲卵數較其他兩組略低，但差異無統計學意義（P>0.05）。抽芯法輸卵管切除術組臨床妊娠率最高，與傳統輸卵管切除術組比較有顯著性差異。陳怡君等[10]研究表明腹腔鏡下傳統輸卵管積水采取輸卵管切除術對卵巢儲備功能及月經恢復在近期有一定影響，輸卵管近端結扎遠端造口術對其無明顯影響。Bao等[11]的研究發現IVF術前預處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術不干擾卵巢儲備功能及卵巢反應，臨床妊娠率高于傳統輸卵管切除術。

總之，抽芯法輸卵管切除術可根治性解決輸卵管積水，不損傷輸卵管系膜血運，故對卵巢功能影響小，是輸卵管積水患者理想的手術方式，尤其是輸卵管積水患者計劃行IVF前進行預處理較好的手術方式，也可推廣應用其他患有輸卵管疾病需切除輸卵管的患者。

參考文獻

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[9] Kamal E M. Ovarian performance after laparoscopic salpingectomy or proximal tubal division of hydrosalpinx[J]. Middle East Fertility Society Journal， 2013， 18（1）：53-57.

[10]陳怡君，張丹.輸卵管積水腹腔鏡下不同手術方式對卵巢儲備功能影響的研究[J].中華婦幼臨床醫學雜志，2009，5（4）：386-388.

[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.

（收稿日期：2013-10-21） （本文編輯：黃新珍）

3.2 IVF-ET術前輸卵管積水的處理 當前臨床處理輸卵管積水方式有經陰道輸卵管積水抽吸術、輸卵管傘端造口術、輸卵管近端結扎遠端造口術、輸卵管切除術。前兩種手術術后積水易復發，且因原有慢性炎癥影響輸卵管功能而發生異位妊娠，從而降低IVF術后妊娠率，因而臨床較少應用。后兩種手術可能影響卵巢功能一直存在爭議。單江靜等[7]研究結果表明腹腔鏡下雙輸卵管近端阻斷遠端造口術和雙輸卵管切除術后卵巢儲備功能及IVF-ET妊娠結局無明顯差異，兩者均可作為輸卵管積水患者行IVF-ET前手術預處理的主要選擇方式。劉麗杰[8]研究顯示輸卵管切除術影響正常的卵巢血運，竇卵泡數減少，降低卵巢儲備功能。Kamal[9]最近的一項關于輸卵管積水患者腹腔鏡下輸卵管切除術與輸卵管近端離斷術的隨機對照研究顯示兩種手術后在IVF-ET周期中卵巢對促性腺激素的反應差異無統計學意義，但是輸卵管近端離斷術更好地保留卵巢儲備功能。

3.3 抽芯法輸卵管切除術臨床效果 與傳統的輸卵管切除術比較，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術的優點在于完整地保留了輸卵管系膜內血管網，使子宮動脈的卵巢支以及輸卵管支血運不受影響，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究結果顯示抽芯法輸卵管切除術與傳統輸卵管切除術及輸卵管近端結扎遠端造口術比較，三組手術時間、術中出血量及術后住院天數均差異無統計學意義（P>0.05）。傳統輸卵管切除術后第3個月FSH水平較術前顯著升高，術后基礎竇卵泡數值顯著少于術前，表明傳統輸卵管切除術降低卵巢儲備功能，術后短期未恢復正常，這可能由于手術操作損傷輸卵管系膜血管，影響同側卵巢血運有關。而抽芯法輸卵管切除術及輸卵管近端結扎遠端造口術后卵巢儲備功能未受影響。IVF-ET治療周期中傳統輸卵管切除術患者Gn用量較其他兩組多，獲卵數較其他兩組略低，但差異無統計學意義（P>0.05）。抽芯法輸卵管切除術組臨床妊娠率最高，與傳統輸卵管切除術組比較有顯著性差異。陳怡君等[10]研究表明腹腔鏡下傳統輸卵管積水采取輸卵管切除術對卵巢儲備功能及月經恢復在近期有一定影響，輸卵管近端結扎遠端造口術對其無明顯影響。Bao等[11]的研究發現IVF術前預處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術不干擾卵巢儲備功能及卵巢反應，臨床妊娠率高于傳統輸卵管切除術。

總之，抽芯法輸卵管切除術可根治性解決輸卵管積水，不損傷輸卵管系膜血運，故對卵巢功能影響小，是輸卵管積水患者理想的手術方式，尤其是輸卵管積水患者計劃行IVF前進行預處理較好的手術方式，也可推廣應用其他患有輸卵管疾病需切除輸卵管的患者。

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[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.

（收稿日期：2013-10-21） （本文編輯：黃新珍）

3.2 IVF-ET術前輸卵管積水的處理 當前臨床處理輸卵管積水方式有經陰道輸卵管積水抽吸術、輸卵管傘端造口術、輸卵管近端結扎遠端造口術、輸卵管切除術。前兩種手術術后積水易復發，且因原有慢性炎癥影響輸卵管功能而發生異位妊娠，從而降低IVF術后妊娠率，因而臨床較少應用。后兩種手術可能影響卵巢功能一直存在爭議。單江靜等[7]研究結果表明腹腔鏡下雙輸卵管近端阻斷遠端造口術和雙輸卵管切除術后卵巢儲備功能及IVF-ET妊娠結局無明顯差異，兩者均可作為輸卵管積水患者行IVF-ET前手術預處理的主要選擇方式。劉麗杰[8]研究顯示輸卵管切除術影響正常的卵巢血運，竇卵泡數減少，降低卵巢儲備功能。Kamal[9]最近的一項關于輸卵管積水患者腹腔鏡下輸卵管切除術與輸卵管近端離斷術的隨機對照研究顯示兩種手術后在IVF-ET周期中卵巢對促性腺激素的反應差異無統計學意義，但是輸卵管近端離斷術更好地保留卵巢儲備功能。

3.3 抽芯法輸卵管切除術臨床效果 與傳統的輸卵管切除術比較，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術的優點在于完整地保留了輸卵管系膜內血管網，使子宮動脈的卵巢支以及輸卵管支血運不受影響，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究結果顯示抽芯法輸卵管切除術與傳統輸卵管切除術及輸卵管近端結扎遠端造口術比較，三組手術時間、術中出血量及術后住院天數均差異無統計學意義（P>0.05）。傳統輸卵管切除術后第3個月FSH水平較術前顯著升高，術后基礎竇卵泡數值顯著少于術前，表明傳統輸卵管切除術降低卵巢儲備功能，術后短期未恢復正常，這可能由于手術操作損傷輸卵管系膜血管，影響同側卵巢血運有關。而抽芯法輸卵管切除術及輸卵管近端結扎遠端造口術后卵巢儲備功能未受影響。IVF-ET治療周期中傳統輸卵管切除術患者Gn用量較其他兩組多，獲卵數較其他兩組略低，但差異無統計學意義（P>0.05）。抽芯法輸卵管切除術組臨床妊娠率最高，與傳統輸卵管切除術組比較有顯著性差異。陳怡君等[10]研究表明腹腔鏡下傳統輸卵管積水采取輸卵管切除術對卵巢儲備功能及月經恢復在近期有一定影響，輸卵管近端結扎遠端造口術對其無明顯影響。Bao等[11]的研究發現IVF術前預處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術不干擾卵巢儲備功能及卵巢反應，臨床妊娠率高于傳統輸卵管切除術。

總之，抽芯法輸卵管切除術可根治性解決輸卵管積水，不損傷輸卵管系膜血運，故對卵巢功能影響小，是輸卵管積水患者理想的手術方式，尤其是輸卵管積水患者計劃行IVF前進行預處理較好的手術方式，也可推廣應用其他患有輸卵管疾病需切除輸卵管的患者。

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[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.

（收稿日期：2013-10-21） （本文編輯：黃新珍）