劉家瑛教授針灸治療郁證經(jīng)驗(yàn)

李敬華等

【關(guān)鍵詞】 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 劉家瑛； 針灸； 郁證

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.06.028

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院主任醫(yī)師劉家瑛老師從事中醫(yī)針灸臨床、科研與教學(xué)工作40余年，曾任針灸醫(yī)院中風(fēng)中心和神經(jīng)內(nèi)科主任，并多次出訪阿聯(lián)酋、德國(guó)、印尼、新加坡、泰國(guó)、菲律賓等國(guó)進(jìn)行講學(xué)與醫(yī)療。劉老師躬身實(shí)踐，善于繼承前人的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的臨床，加以提高升華，頗多創(chuàng)見。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，獲益良多，本文僅將劉老師臨床治療郁證的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 情志不舒，疏肝理氣

郁證是因情志不舒，氣郁不伸致使臟腑不和而致氣滯、血瘀、痰結(jié)、食積、火郁的一種病癥。臨床表現(xiàn)主要為心情抑郁，心緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善悲以及咽中如有異物失眠等。本癥多為情志刺激所發(fā)病，根據(jù)病程的長(zhǎng)短、性質(zhì)的虛實(shí)，可分為以下六證：肝氣郁結(jié)、氣郁化火、氣滯痰郁、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺。西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔病、更年期綜合征以及老年人動(dòng)脈硬化性腦疾患與本病類同，均可出現(xiàn)上述癥狀。

劉老師認(rèn)為，本病雖是由情志所傷，氣機(jī)郁滯，而導(dǎo)致臟腑陰陽氣血功能失調(diào)的一類病癥，但臨床治療要辨明虛實(shí)，初病因氣滯而挾痰濕、熱郁、食積者，多屬實(shí)證。久病由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，而致憂郁傷神，心脾俱虧，陰虛火旺者等屬虛證。實(shí)證當(dāng)以疏肝理氣為主，虛證則以益氣扶正為主。此外，劉老師強(qiáng)調(diào)，郁證要注意應(yīng)與噎膈、百合病、癲證、癇證相鑒別，如百合病：百合病亦常因情志所傷而致，表現(xiàn)為默默然，意欲食不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，與郁證的郁郁寡歡，精神不振，不思飲食，神呆不寐有個(gè)似之處，但百合病以語言、行動(dòng)不能自主，癥狀變幻無定為其特點(diǎn)。臨床診治不可忽視，以免錯(cuò)診。

2 扶正祛邪，調(diào)整陰陽

在臨床治療郁證的過程中，劉老師會(huì)通過扶助正氣，祛除邪氣，來改變邪正雙方的力量對(duì)比，使之有利于疾病向痊愈方向轉(zhuǎn)化。她認(rèn)為臨床針刺補(bǔ)法和艾灸有扶正的作用；針刺瀉法和放血療法有祛邪的作用，具體應(yīng)用時(shí)可結(jié)合腧穴的特性來考慮，如關(guān)元、氣海、足三里等穴，多在扶正時(shí)用之；而太沖、支溝、陽陵泉等穴，多于祛邪時(shí)用之。兩者相互為用，相輔相成，扶正使正氣增強(qiáng)，有助于機(jī)體抗御和祛除病邪，祛邪能夠排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，有利于正氣的保存和恢復(fù)。

此外，劉老師認(rèn)為，郁證本病的發(fā)生主因是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)所致，是陰陽的相對(duì)平衡遭到破壞，出現(xiàn)偏盛偏衰的結(jié)果。臨床中采用正治之法，亦即采用與疾病性質(zhì)相反的方法治療，可以較好地調(diào)整陰陽，補(bǔ)偏救弊，恢復(fù)陰陽的相對(duì)平衡。具體操作是：陽熱亢盛的實(shí)熱證，施以“熱者寒之”的方法，以清瀉陽熱；陰寒內(nèi)盛的寒實(shí)證，則施以“寒者熱之”的方法，以溫散陰寒；而陰陽的偏衰，治療可采用“補(bǔ)其不足”之法，如陰虛內(nèi)熱之虛熱證應(yīng)用滋陰治陽法以清虛熱；陽虛外寒之虛寒證，應(yīng)用補(bǔ)陽治陰法以溫虛寒等。

3 寒熱虛實(shí)，分型論治

在針刺治療組方選穴的過程中，劉老師以疏肝解郁、滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神、健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血為治療原則，注意到郁證虛、實(shí)之辯證要點(diǎn)，分型論之，獲得了滿意的療效。

3.1 實(shí)證 實(shí)證有實(shí)熱與寒實(shí)之分。劉老師對(duì)陽熱亢盛的實(shí)熱證，施以“熱者寒之”的方法，以清瀉陽熱；陰寒內(nèi)盛的寒實(shí)證，施以“寒者熱之”的方法，以溫散陰寒。陰陽的偏衰，臨床針刺以采用“補(bǔ)其不足”之法論之。如：（1）肝氣郁結(jié)：本癥多為情緒不寧，胸部滿悶，協(xié)肋脹痛，不思飲食所致。針刺取足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)穴為主，選穴：太沖、支溝、陽陵泉、足三里等，以疏肝解郁，理氣調(diào)中。（2）氣滯痰郁：主因?yàn)楦斡艏捌ⅲ⑦\(yùn)不健，生濕聚痰。針刺取任脈、足陽明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)穴為主，選穴：內(nèi)關(guān)、太沖、肝俞、膻中、豐隆、天突等，以疏肝理氣，化痰解郁。（3）氣郁化火：治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)在于肝氣郁結(jié)，日久化火，肝火旺盛，治療取足厥陰肝經(jīng)、背俞穴為主。選穴：太沖、巨闕、肝俞、膽俞等，以疏肝解郁、泄熱和胃。劉老師指出，太沖是足厥陰肝經(jīng)之原穴，采用瀉法，具有疏肝理氣之功效；陽陵泉為足陽膽經(jīng)之合穴，瀉之可通絡(luò)止痛；膻中為八會(huì)穴之一，氣會(huì)膻中，主治氣病，可寬胸理氣、和胃降逆；豐隆為足陽明經(jīng)絡(luò)穴，可祛痰、和胃、降逆，為治痰之要穴；巨闕為任脈之穴，位于脘部，肝俞、膽俞為肝、膽經(jīng)經(jīng)氣輸注于背部之處，諸穴均采用瀉法，以清胃火，疏肝氣。

3.2 虛證 虛證有虛熱與虛寒之分。劉老師強(qiáng)調(diào)對(duì)陰虛內(nèi)熱之虛熱證，應(yīng)用滋陰治陽法，以清虛熱；陽虛外寒之虛寒證，應(yīng)用補(bǔ)陽治陰法，以溫虛寒。若陰陽兩虛，臨床則應(yīng)陰陽雙補(bǔ)，寒熱并用。如：（1）憂郁傷神：其體征為精神恍惚，心神不寧，善悲欲哭等，治療以手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴及背俞穴為主。選穴：通里、神門、心俞、內(nèi)關(guān)、三陰交，宜在養(yǎng)心安神。（2）心脾兩虛：久郁傷脾，生化乏源生成，針刺選足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)穴及背俞穴為主。選穴：神門、心俞、脾俞、肝俞、三陰交、足三里，以健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。（3）陰虛火旺：多思善慮，心悸但卻，失眠健忘，食少納呆。取足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)穴及背俞穴為主。選穴：三陰交、神門、太溪、心俞、腎俞等，以滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神。劉老師施用上述穴位主要是考慮到虛證應(yīng)以益氣扶正為主。宜多選取具有補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神之穴。其中針刺通里為手少陰經(jīng)之絡(luò)穴，意在清心火，通心絡(luò)；足三里具有益胃健脾，補(bǔ)益后天之本的功能，使氣血生化旺盛；背俞穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于背部之穴，健脾養(yǎng)心。而針刺三陰交、太溪補(bǔ)腎滋陰，再配以神門交通心腎，可達(dá)滋陰清熱，滋養(yǎng)心神之功效。

3.3 輔助治療 針刺治療郁證的方法除常規(guī)體針之外，劉老師也會(huì)采用以下療法以加強(qiáng)治療效果。如（1）耳針：取穴：心、腎、肝、神門及相應(yīng)病變部位。每次2～3穴，強(qiáng)刺激，留針20 min，并可用王不留行籽壓貼耳穴。（2）梅花針：取穴：第八至十二胸椎及腰骶部、陽性反應(yīng)處、兩側(cè)手掌的大小魚際、頭部、頸部。輕度叩刺，以皮膚紅潤(rùn)為度。（3）拔罐：取穴：大椎、神道、心俞、膈俞等，每穴5～10 min。（4）灸法：取穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交；或風(fēng)池、合谷、太溪。按艾條灸常規(guī)操作，兩組穴位交替使用。可與針刺同時(shí)進(jìn)行，也可分次施灸；隔物灸，取穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神堂、膻中、肝俞、心俞、脾俞、足三里。用姜片或附子餅作為隔物，每次選4～5穴，每穴灸2～3壯。（5）穴位注射：取穴：膻中、氣海、足三里。或風(fēng)池、心俞、神門。視病情用苯巴比妥納0.01 g加入3 mL生理鹽水，亦可單用生理鹽水或5%葡萄糖液穴位注射。（6）刺血療法：取穴：百會(huì)、神門、行間等。用三棱針點(diǎn)刺出血。（7）點(diǎn)穴療法：取穴：內(nèi)關(guān)、列缺、后溪、風(fēng)池、膻中、氣海等（上述穴為補(bǔ)）；合谷、期門、巨闕等（上述穴為瀉），每穴平揉，壓放各50～60次，手法宜輕緩。

4 手法規(guī)范，行針嚴(yán)謹(jǐn)

郁證有虛實(shí)之別，治分補(bǔ)瀉，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之。劉老師在臨床持針操作時(shí)，無論是從指力、腕力，還是從針刺深淺、捻轉(zhuǎn)方向、刺激強(qiáng)弱，以及針刺角度、進(jìn)針出針、針體型號(hào)、留針時(shí)間等諸多方面都能體現(xiàn)出自我掌握補(bǔ)瀉手法運(yùn)用的熟練程度。因?yàn)橹灰魏我稽c(diǎn)出現(xiàn)偏差或者沒有到位，都會(huì)影響到最終的治療效果。尤其是針刺治療郁證以提插補(bǔ)瀉與徐疾補(bǔ)瀉兩種手法最為關(guān)鍵。提插補(bǔ)瀉的根本在于指力之捻轉(zhuǎn)力度，重插輕提為補(bǔ)，重提輕插為瀉，而徐疾補(bǔ)瀉的根本在于速度，徐入疾出為補(bǔ)，疾入徐出為瀉，徐疾補(bǔ)瀉通過捻轉(zhuǎn)、提插去體現(xiàn)。兩者相輔相成、巧妙結(jié)合，即可得到補(bǔ)瀉之功效。

劉老師在針刺手法的運(yùn)用上行針嚴(yán)謹(jǐn)，規(guī)范到位。如取天突穴，患者仰頭，先直刺0.2～0.3寸，改向下刺，沿胸骨柄后緣刺入1～1.3寸，使咽喉部必有較強(qiáng)酸脹感為止，以發(fā)揮其經(jīng)絡(luò)本能的最大效用。此外，她還十分重視針刺手法的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，如風(fēng)池穴適對(duì)延髓，操作時(shí)會(huì)注意針刺角度，針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透風(fēng)府穴，以免傷及延髓；如心俞穴、膈俞穴，其內(nèi)適對(duì)肺臟或心臟大血管，針斜刺0.5～0.8寸，若過深針刺或針刺方向不對(duì)，易傷及肺臟，造成肺氣腫；又如腎俞穴，若針刺過深或向外側(cè)斜刺，易損傷腎臟。而對(duì)體質(zhì)虛弱的患者，在行針時(shí)，老師叮囑不要刺激量過大，手法過重，以免導(dǎo)致暈針等意外發(fā)生。

5 臨床禁忌，不容忽視

劉老師認(rèn)為，郁證雖為臨床常見證候，但可能會(huì)涉及西醫(yī)學(xué)精神系統(tǒng)中的神經(jīng)衰弱、癔癥、反應(yīng)性精神癥、更年期綜合征等疾病，臨床診斷切記不可簡(jiǎn)單、武斷。應(yīng)根據(jù)郁證患者出現(xiàn)的癥狀、體征做出詳細(xì)分析，并借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種先進(jìn)的儀器和檢測(cè)手段，把疾病的癥結(jié)真正搞清楚，以排除顱內(nèi)器質(zhì)性疾病和胸腹部?jī)?nèi)器質(zhì)性疾病存在的可能性。劉老師強(qiáng)調(diào)，對(duì)于郁證，雖然中醫(yī)辨證論治的優(yōu)點(diǎn)是不論如何復(fù)雜的病癥，都可找出針刺治療的方法。但它也存有一定的缺陷。如微觀、定量、靜態(tài)方面的研究不夠，對(duì)微觀的“病”認(rèn)識(shí)不足。而西醫(yī)的“辨病論治”則是在尋找病源，明確診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)病源治療會(huì)更加規(guī)范。

在臨床治療郁證的過程中，劉老師還會(huì)注意到以下兩個(gè)方面：（1）忌忽視早期預(yù)防：郁證的初期以氣滯為主，病情較輕，一般無器質(zhì)性病變。如能祛除情志刺激因素，并能保持心情舒暢，則病情可以緩解。一旦長(zhǎng)期精神刺激，則氣郁可以形成化火、痰結(jié)、濕滯等病理產(chǎn)物，病情變的復(fù)雜，容易形成器質(zhì)性疾病。為此，早期預(yù)防十分重要。（2）忌單一治療方法：郁證主因是氣郁而病，情志所傷，隨著長(zhǎng)期的精神刺激，則氣郁可以化火、痰結(jié)、濕滯，臨床治療除采用針灸綜合治療外，中藥方劑、中西醫(yī)結(jié)合及情志療法等均不可忽視。為此，劉老師倡導(dǎo)辯證與辨病相結(jié)合，有利于郁證的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，防止誤診與漏診，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

6 病案舉例

劉某，女，19歲。生氣后驟然默默不語，夜不入寐4個(gè)月。曾在某些專科醫(yī)院予“奮乃靜”、“安坦”等。癥狀好轉(zhuǎn)，但頭暈發(fā)呆，答問遲鈍，表情呆板，活動(dòng)減少，夜眠惡夢(mèng)，腿痛無力，苔白膩，脈緩細(xì)。辨證為厥陰之脈失調(diào)，肝氣內(nèi)郁，郁痰內(nèi)阻，干擾心神。治以益陰鎮(zhèn)攝。取穴：合谷、太沖、后溪、神門、昆侖、百會(huì)。常規(guī)針刺，但治療數(shù)次后無明顯進(jìn)步，兩腿依然無力。查：陽脈證候有“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”，目睜不能入眠，診為陽蹻之病，遂用八脈交會(huì)穴之后溪、申脈相配，輔以太沖、神門、三陰交等，治療2次后腿痛開始減輕，精神好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療10次，夜寐安靜，談笑自若，亦少做夢(mèng)，醒后可入睡，并能午睡，乃予停針。

7 結(jié)語

劉老師十分重視對(duì)郁證的臨床研究。其中在臨床診治的過程中，還恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用了本與標(biāo)之關(guān)系。具體做法是：常規(guī)針刺以先本后標(biāo)。意寓是本病不先治愈，標(biāo)病亦不能消除，即或暫時(shí)緩解，亦不能根除。而當(dāng)郁證體征明顯之際，宜先標(biāo)后本，即“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。若出現(xiàn)標(biāo)本并重時(shí)，則標(biāo)本同治。劉老師認(rèn)為：治本治標(biāo)，既有原則性，又有靈活性，臨床應(yīng)用當(dāng)視郁證病情變化靈活掌握，但最終目的在于抓住其主要矛盾，做到治病求本。

（收稿日期：2013-09-25） （本文編輯：歐麗）