藥物流產后陰道持續流血的臨床觀察與治療探討

馮澤旻

【摘要】 目的：探討藥物流產后陰道持續流血的臨床治療以及治療方法。 方法：選取本院收治藥物終止妊娠患者64例，將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組32例。對照組前2天服用米非司酮，晨空腹服用50 mg，晚空腹服用25 mg，在服藥前后2 h不進食。第3天上午實施陰道后穹隆置入米索前列醇600 μg，觀察組除以上操作外還進行清宮術。結果：觀察組平均出血時間為（13.2±1.5）d，對照組為（19.3±3.8）d；觀察組平均出血量為（56.3±4.5）mL，對照組為（96.0±5.7）mL；觀察組月經復潮時間為（32.3±5.2）d，對照組為（43.4±10.2）d；兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組尿hCG轉陰時間超過14 d的發生率為21.9%，對照組為53.1%；觀察組術后炎性細胞浸潤率為28.1%，對照組為71.9%，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：藥物流產后如果持續流血時間過長需進行清宮術，以利于康復和減少并發癥。

【關鍵詞】 藥物流產； 妊娠； 子宮收縮

隨著醫學水平的不斷進步，醫學模式不斷發展優化，現階段選擇藥物流產的女性越來越多。選用藥物流產時，避免了在選用人工器械的介入造成生殖器官的損傷，有效的減少了患者的痛苦，是作為避孕失敗的有效補救措施。所以藥物流產因其方便、痛苦小、易于操作等優點而得到廣泛的應用[1]。但是藥物流產也有其不足之處，如米非司酮與前列腺素類藥物用來終止早孕，部分病例在進行藥物流產后陰道會出現持續性流血且血量多，從而伴隨帶來相關并發癥，如月經紊亂、盆腔炎以及貧血等[2]。因此對于藥物流產后陰道持續流血的相關影響因素在臨床上得到了很大的關注，本文主要是對本院2012年1月-2013年6月期間接受藥物流產的患者資料進行相關討論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年6月本院收治的藥物終止妊娠患者64例，年齡為20～46歲，平均28歲，停經時間均超過52 d。所有患者均進行例行檢查，包括B超、尿常規、血常規、白帶常規、心、腎功能和尿妊娠試驗等，結果顯示所有患者均為宮內孕，無高血壓及哮喘患者。所有患者均無宮內節育器，在孕前3個月內均未出現過敏史或服用激素類藥物且對米非司酮和米索前列醇無不良反應。將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組年齡為20～44歲，平均（27.6±1.4）歲，停經時間超過54 d；對照組年齡為22～46歲，平均（28.4±1.3）歲，停經時間超過52 d。兩組患者在年齡、孕次以及孕周等方面均無差異無統計學意義，具有可比性。觀察組進行清宮術，對照組不進行清宮術，兩組患者陰道持續流血時間均超過12 d。

1.2 方法 兩組患者均采取藥物流產：患者前2 d服用米非司酮，晨空腹服用50 mg，晚空腹服用25 mg，在服藥前后2 h不進食。第3天上午實施陰道后穹隆置入米索前列醇600 μg，術后留院觀察6 h，在排除絨毛團后可出院觀察，1周內服用益母草沖劑和抗生素。觀察組除以上操作外還進行清宮術，該組患者如果持續流血時間超過2周或流血量超過月經量的2～3倍時需進行抗菌藥物治療。對兩組患者進行隨訪，記錄兩組術后月經復潮時間、術后出血量以及14 d尿hCG檢測結果，進行分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

對比觀察組和對照組的情況可發現，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且觀察組術后月經復潮時間、術后出血時間顯著短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組32例患者中有8例因出現持續性大量流血而采取清宮術。觀察組尿hCG轉陰時間超過14 d的發生率為21.9%，對照組為53.1%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后炎性細胞浸潤率為28.1%（9例），對照組為71.9%（23例），對照組明顯高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。對變性壞死和絨毛殘影進行病理檢查，結果顯示觀察組不全流產率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預警恢復術后均為正常，未出現二次清宮。

3 討論

子宮收縮因受到絨毛殘留的影響而導致陰道長時間流血或突發大量流血，絨毛殘留的比例越高則流血時間越長。對本次研究的患者資料進行分析，可發現大量流血患者宮內存在不同程度的變性壞死和絨毛殘影，隨著藥物流產術后流血量、時間的增加，絨毛殘留的可能性也會增加[3]。絨毛殘留、蛻模組織殘留以及不全流產都可能是導致藥物流產后的長時間流血，對于此類癥狀的消除方法主要是采取診斷性刮宮術來實現減少流血時間、降低流血量[4]。

本次研究中，對照組患者的炎性細胞浸潤率高達71.8%，而觀察組僅僅為28.1%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。分析此結果可發現，藥物流產后的流血時間長短對子宮內膜炎性反應會有一定的影響。宮內殘留物的存在使得子宮內膜感染的速度加快，同時也影響到了子宮收縮而導致出血，另一方面，子宮內膜的修復因為感染而受到影響，加劇了出血的程度。鑒于以上情況，對藥物流產后的患者需要及時采取適當的抗生素治療，避免出現相關感染。

米非司酮屬去甲類固醇，是受體水平的黃體酮拮抗劑，其自身不存在孕激素和雌激素活性，但和糖皮質激素、黃體酮受體存在親和力，形成很強的抗糖皮質激素和抗孕激素作用。米非司酮的作用機理是以含高濃度孕激素的蛻膜組織為目標，通過與孕激素受體結合而阻斷孕激素發揮作用，使得蛻膜組織變性壞死和減少細胞核分裂，絨毛因為缺乏血液供應而變性壞死。米索前列醇為合成前列腺E1類似物，主要作用是增強子宮張力、軟化宮頸以及引起子宮收縮。兩種藥物的合用可使得脫膜組織和絨毛變性壞死，然后排出，實現藥物流產。

根據相關的研究資料顯示，藥物流產后陰道持續出血的影響因素主要有以下幾個方面：（1）與子宮蛻膜組織、絨毛脫落緩慢和不全有關。賀文詠等[5]的報告探討米非司酮用于早孕人工流產后蛻膜組織和絨毛的殘留情況，4組患者均出現宮內殘留，殘留的量隨著用藥的增加而減少。（2）與子宮內膜修復異常有關。米非司酮和黃體酮受體結合后會對黃體酮的正常功能產生抑制，由于體內孕激素的缺乏造成子宮內膜分化以及螺旋血管發育不良，同時米非司酮還會抑制丘腦-垂體-卵巢軸，使得雌二醇分泌減少，降低了子宮內膜的再生能力。（3）與子宮蛻膜局部纖溶調節異常有關。米非司酮與米索前列醇在轉錄后使得早孕子宮蛻膜組織型纖溶酶原激活劑活性降低，直接影響了蛻膜組織剝落、內膜修復和血管再生，從而使得藥物流產后的子宮出血量大、時間長。（4）與子宮收縮乏力有關，這個方面主要是表現在部分患者在用藥后子宮收縮力不足，無法將蛻膜組織和絨毛完全排出體外。（5）與子宮位置異常有關，如果子宮出現過度屈曲就可能導致蛻膜不能順暢排出。李紅[6]的相關研究顯示，子宮位置的異常與正常的患者相比，其出血時間明顯較長。（6）與前次妊娠相關。如果患者有藥物流產史、人流史和分娩史，在此次妊娠可能出現蛻膜生長不良的情況，妊娠組織出現粘連[7]。此外，蛻膜組織和絨毛的排出還與局部細胞因子的變化相關，如免疫細胞分泌的細胞因子會對卵巢功能、生殖內分泌、胚胎的著床和發育情況等產生影響。

對于藥物流產后持續出血的治療主要是延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥的時間、加服米非司酮、加服米索前列醇、加注縮宮素、應用雌孕激素以及加服中藥等，以減少或縮短出血情況。藥物流產后延續序貫用藥可保持米非司酮拮抗孕激素作用的持續，促進殘留物的剝脫和變性，配伍米索前列醇加強宮縮和加速排出妊娠物，促進子宮內膜修復從而縮短出血時間[8]。加服米非司酮是為了降低殘留絨毛的活性以及hCG水平，有利于排出殘留絨毛組織，也可達到縮短出血時間和減少并發癥的目的[9]。加服米索前列醇主要是加大子宮收縮強度、增大子宮收縮頻率，同時也可刺激宮頸纖維組織，加速膠原酶和彈性蛋白酶的裂解，達到軟化宮頸和減少宮頸阻力的目的，加速絨毛排出[10] 。加注縮宮素是為了加大子宮平滑肌細胞鈉離子通道的數目，使得子宮肌細胞興奮，通過傳導協調收縮而加速胚胎剝離[11-13]。藥物流產后的雌孕激素聯合應用在起到很好的止血效果的同時，還可預防因米非司酮抑制排卵而造成的月經紊亂，縮短出血時間。對于藥物流產后的持續出血，除了上述常規用藥外，還可在此基礎上加服中藥，如安沖益母湯、祛瘀湯、桂枝茯苓膠囊、三草湯、生化湯以及宮血寧膠囊等，這些中藥都可以輔助家屬妊娠殘留組織的排出，達到縮短流血時間、減少出血量的目的。

結果顯示，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且在術后月經復潮時間、術后出血時間以及尿hCG轉陰方面，觀察組相對較短。對變性壞死和絨毛殘影進行病理檢查，結果顯示觀察組不全流產率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預警恢復術后均為正常，未出現二次清宮。對于藥物流產后陰道持續出血的治療有很多不同的方法，各種不同的方法需要針對出血的原因進行有效的分析，對其有效性和不良反應進行科學的觀察，并能做到橫向對比，做好長期的觀察隨訪。

參考文獻

[1]殷允艷.人工流產和藥物流產臨床效果觀察及護理研究[J].健康大視野：醫學版，2013，20（4）：311-312.

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[3]賀武.米非司酮治療人工流產術后宮腔殘留的臨床觀察[J].現代醫藥衛生 2012，35（23）：3612-3613.

[4]徐伯仲.藥物流產后再行刮宮治療疤痕子宮早孕效果探析[J].現代診斷與治療，2012，16（9）：1429-1430.

[5]賀文詠，寧曉娥.米非司酮治療人工流產后少量宮腔殘留38例臨床觀察[J].內蒙古中醫藥，2011，18（14）：110.

[6]李紅.子宮位置對藥物流產成功率影響的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，16（4）：490-491.

[7]馬霞.藥物流產后子宮出血的發生原因分析[J].吉林醫學，2013，14（11）：2032-2033.

[8]張琳.藥物流產后雌孕激素序貫療法的臨床對比研究[J].中國當代醫藥，2011，20（9）：49-50.

[9]王姣麗.米非司酮聯合米索前列醇瘢痕子宮引產中循證護理的應用效果[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，15（10）：1510-1511.

[10]趙東燕.米索前列醇預防產后出血的臨床觀察[J].中國民族民間醫藥雜志，2013，19（10）：142.

[11]徐淑梅.宮頸注射縮宮素與子宮按摩聯合預防產后出血的效果觀察[J].中國醫藥指南，2013，25（13）：224-225.

[12]郭秋英，盧婉玲，梁蜀湘，等.藥物流產后14d再服米非司酮的臨床效果觀察[J].中國當代醫藥，2010，17（4）：40-43.

[13]馬梅，馬幫占，聶景麗.藥物流產后宮腔造影技術對宮腔內殘留物的診斷分析[J].中國現代醫生，2010，48（41）：82.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：黃新珍）

根據相關的研究資料顯示，藥物流產后陰道持續出血的影響因素主要有以下幾個方面：（1）與子宮蛻膜組織、絨毛脫落緩慢和不全有關。賀文詠等[5]的報告探討米非司酮用于早孕人工流產后蛻膜組織和絨毛的殘留情況，4組患者均出現宮內殘留，殘留的量隨著用藥的增加而減少。（2）與子宮內膜修復異常有關。米非司酮和黃體酮受體結合后會對黃體酮的正常功能產生抑制，由于體內孕激素的缺乏造成子宮內膜分化以及螺旋血管發育不良，同時米非司酮還會抑制丘腦-垂體-卵巢軸，使得雌二醇分泌減少，降低了子宮內膜的再生能力。（3）與子宮蛻膜局部纖溶調節異常有關。米非司酮與米索前列醇在轉錄后使得早孕子宮蛻膜組織型纖溶酶原激活劑活性降低，直接影響了蛻膜組織剝落、內膜修復和血管再生，從而使得藥物流產后的子宮出血量大、時間長。（4）與子宮收縮乏力有關，這個方面主要是表現在部分患者在用藥后子宮收縮力不足，無法將蛻膜組織和絨毛完全排出體外。（5）與子宮位置異常有關，如果子宮出現過度屈曲就可能導致蛻膜不能順暢排出。李紅[6]的相關研究顯示，子宮位置的異常與正常的患者相比，其出血時間明顯較長。（6）與前次妊娠相關。如果患者有藥物流產史、人流史和分娩史，在此次妊娠可能出現蛻膜生長不良的情況，妊娠組織出現粘連[7]。此外，蛻膜組織和絨毛的排出還與局部細胞因子的變化相關，如免疫細胞分泌的細胞因子會對卵巢功能、生殖內分泌、胚胎的著床和發育情況等產生影響。

對于藥物流產后持續出血的治療主要是延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥的時間、加服米非司酮、加服米索前列醇、加注縮宮素、應用雌孕激素以及加服中藥等，以減少或縮短出血情況。藥物流產后延續序貫用藥可保持米非司酮拮抗孕激素作用的持續，促進殘留物的剝脫和變性，配伍米索前列醇加強宮縮和加速排出妊娠物，促進子宮內膜修復從而縮短出血時間[8]。加服米非司酮是為了降低殘留絨毛的活性以及hCG水平，有利于排出殘留絨毛組織，也可達到縮短出血時間和減少并發癥的目的[9]。加服米索前列醇主要是加大子宮收縮強度、增大子宮收縮頻率，同時也可刺激宮頸纖維組織，加速膠原酶和彈性蛋白酶的裂解，達到軟化宮頸和減少宮頸阻力的目的，加速絨毛排出[10] 。加注縮宮素是為了加大子宮平滑肌細胞鈉離子通道的數目，使得子宮肌細胞興奮，通過傳導協調收縮而加速胚胎剝離[11-13]。藥物流產后的雌孕激素聯合應用在起到很好的止血效果的同時，還可預防因米非司酮抑制排卵而造成的月經紊亂，縮短出血時間。對于藥物流產后的持續出血，除了上述常規用藥外，還可在此基礎上加服中藥，如安沖益母湯、祛瘀湯、桂枝茯苓膠囊、三草湯、生化湯以及宮血寧膠囊等，這些中藥都可以輔助家屬妊娠殘留組織的排出，達到縮短流血時間、減少出血量的目的。

結果顯示，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且在術后月經復潮時間、術后出血時間以及尿hCG轉陰方面，觀察組相對較短。對變性壞死和絨毛殘影進行病理檢查，結果顯示觀察組不全流產率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預警恢復術后均為正常，未出現二次清宮。對于藥物流產后陰道持續出血的治療有很多不同的方法，各種不同的方法需要針對出血的原因進行有效的分析，對其有效性和不良反應進行科學的觀察，并能做到橫向對比，做好長期的觀察隨訪。

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[13]馬梅，馬幫占，聶景麗.藥物流產后宮腔造影技術對宮腔內殘留物的診斷分析[J].中國現代醫生，2010，48（41）：82.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：黃新珍）

根據相關的研究資料顯示，藥物流產后陰道持續出血的影響因素主要有以下幾個方面：（1）與子宮蛻膜組織、絨毛脫落緩慢和不全有關。賀文詠等[5]的報告探討米非司酮用于早孕人工流產后蛻膜組織和絨毛的殘留情況，4組患者均出現宮內殘留，殘留的量隨著用藥的增加而減少。（2）與子宮內膜修復異常有關。米非司酮和黃體酮受體結合后會對黃體酮的正常功能產生抑制，由于體內孕激素的缺乏造成子宮內膜分化以及螺旋血管發育不良，同時米非司酮還會抑制丘腦-垂體-卵巢軸，使得雌二醇分泌減少，降低了子宮內膜的再生能力。（3）與子宮蛻膜局部纖溶調節異常有關。米非司酮與米索前列醇在轉錄后使得早孕子宮蛻膜組織型纖溶酶原激活劑活性降低，直接影響了蛻膜組織剝落、內膜修復和血管再生，從而使得藥物流產后的子宮出血量大、時間長。（4）與子宮收縮乏力有關，這個方面主要是表現在部分患者在用藥后子宮收縮力不足，無法將蛻膜組織和絨毛完全排出體外。（5）與子宮位置異常有關，如果子宮出現過度屈曲就可能導致蛻膜不能順暢排出。李紅[6]的相關研究顯示，子宮位置的異常與正常的患者相比，其出血時間明顯較長。（6）與前次妊娠相關。如果患者有藥物流產史、人流史和分娩史，在此次妊娠可能出現蛻膜生長不良的情況，妊娠組織出現粘連[7]。此外，蛻膜組織和絨毛的排出還與局部細胞因子的變化相關，如免疫細胞分泌的細胞因子會對卵巢功能、生殖內分泌、胚胎的著床和發育情況等產生影響。

對于藥物流產后持續出血的治療主要是延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥的時間、加服米非司酮、加服米索前列醇、加注縮宮素、應用雌孕激素以及加服中藥等，以減少或縮短出血情況。藥物流產后延續序貫用藥可保持米非司酮拮抗孕激素作用的持續，促進殘留物的剝脫和變性，配伍米索前列醇加強宮縮和加速排出妊娠物，促進子宮內膜修復從而縮短出血時間[8]。加服米非司酮是為了降低殘留絨毛的活性以及hCG水平，有利于排出殘留絨毛組織，也可達到縮短出血時間和減少并發癥的目的[9]。加服米索前列醇主要是加大子宮收縮強度、增大子宮收縮頻率，同時也可刺激宮頸纖維組織，加速膠原酶和彈性蛋白酶的裂解，達到軟化宮頸和減少宮頸阻力的目的，加速絨毛排出[10] 。加注縮宮素是為了加大子宮平滑肌細胞鈉離子通道的數目，使得子宮肌細胞興奮，通過傳導協調收縮而加速胚胎剝離[11-13]。藥物流產后的雌孕激素聯合應用在起到很好的止血效果的同時，還可預防因米非司酮抑制排卵而造成的月經紊亂，縮短出血時間。對于藥物流產后的持續出血，除了上述常規用藥外，還可在此基礎上加服中藥，如安沖益母湯、祛瘀湯、桂枝茯苓膠囊、三草湯、生化湯以及宮血寧膠囊等，這些中藥都可以輔助家屬妊娠殘留組織的排出，達到縮短流血時間、減少出血量的目的。

結果顯示，在出血量方面，觀察組明顯少于對照組，且在術后月經復潮時間、術后出血時間以及尿hCG轉陰方面，觀察組相對較短。對變性壞死和絨毛殘影進行病理檢查，結果顯示觀察組不全流產率為56.3%，對照組為53.1%。所有患者預警恢復術后均為正常，未出現二次清宮。對于藥物流產后陰道持續出血的治療有很多不同的方法，各種不同的方法需要針對出血的原因進行有效的分析，對其有效性和不良反應進行科學的觀察，并能做到橫向對比，做好長期的觀察隨訪。

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[4]徐伯仲.藥物流產后再行刮宮治療疤痕子宮早孕效果探析[J].現代診斷與治療，2012，16（9）：1429-1430.

[5]賀文詠，寧曉娥.米非司酮治療人工流產后少量宮腔殘留38例臨床觀察[J].內蒙古中醫藥，2011，18（14）：110.

[6]李紅.子宮位置對藥物流產成功率影響的臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，16（4）：490-491.

[7]馬霞.藥物流產后子宮出血的發生原因分析[J].吉林醫學，2013，14（11）：2032-2033.

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[9]王姣麗.米非司酮聯合米索前列醇瘢痕子宮引產中循證護理的應用效果[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，15（10）：1510-1511.

[10]趙東燕.米索前列醇預防產后出血的臨床觀察[J].中國民族民間醫藥雜志，2013，19（10）：142.

[11]徐淑梅.宮頸注射縮宮素與子宮按摩聯合預防產后出血的效果觀察[J].中國醫藥指南，2013，25（13）：224-225.

[12]郭秋英，盧婉玲，梁蜀湘，等.藥物流產后14d再服米非司酮的臨床效果觀察[J].中國當代醫藥，2010，17（4）：40-43.

[13]馬梅，馬幫占，聶景麗.藥物流產后宮腔造影技術對宮腔內殘留物的診斷分析[J].中國現代醫生，2010，48（41）：82.

（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：黃新珍）