宮頸冷刀錐切輔助宮腔鏡下電凝止血術(shù)聯(lián)合美寶濕潤(rùn)燙傷膏治療CIN30例臨床分析

周艷紅+巫海婷

【摘要】 目的：探討宮頸冷刀錐切輔助宮腔鏡下電凝止血術(shù)以及術(shù)后局部應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燒傷膏在CIN的診斷和治療中的價(jià)值。方法：30例患者均為在本院經(jīng)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測(cè)、陰道鏡、宮頸活檢三級(jí)篩查確診為CIN，于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)手術(shù)，并切下標(biāo)本做標(biāo)記送病理。術(shù)后第2天于宮頸創(chuàng)面涂擦美寶濕潤(rùn)燙傷膏7 d。結(jié)果：無一例發(fā)生術(shù)中大出血。陰道鏡下多點(diǎn)活檢與錐切術(shù)后病理結(jié)果診斷完全相符者25例，占83.3%，不符者5例，占16.7%。其中有2例程度較輕（6.7%），3例（10.0%）錐切術(shù)后病理檢查較陰道鏡下多點(diǎn)活檢程度重，CIN Ⅲ 2例，（術(shù)前診斷為CIN Ⅱ），CINⅡ1例（術(shù)前診斷為CIN Ⅰ）。結(jié)論：陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)于CIN患者術(shù)前的診斷價(jià)值較高，且宮頸冷刀錐切輔助宮腔鏡下電凝止血聯(lián)合美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療可有效控制出血，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮頸冷刀錐切； CIN； 宮腔鏡； 美寶濕潤(rùn)燒傷膏

宮頸癌發(fā)病率和死產(chǎn)率均居于女性惡性腫瘤第2位，且目前發(fā)病漸趨年輕化，嚴(yán)重威脅著女性的健康。而宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（ cervicalintraepithelial neoplasia， CIN），尤其是CIN Ⅱ和Ⅲ級(jí)是公認(rèn)的宮頸癌前病變[1]。隨著當(dāng)前的生活水平的提高以及女性的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，宮頸癌預(yù)防的重視，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查日益普遍，方法也日益精確，許多CIN得以早期發(fā)現(xiàn)，CIN的治療也日益受到重視。冷刀錐切（CKC）因其具有可提供充分的組織標(biāo)本以進(jìn)行病理診斷（尤其對(duì)標(biāo)本邊緣的評(píng)價(jià)）的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中有其不可替代的地位。早期發(fā)現(xiàn)并積極處理，不僅能阻斷病程，而且能保留生殖能力，降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生和死亡率。常規(guī)CKC是診治CINⅢ級(jí)的有效措施，但亦存在易感染、出血和宮頸機(jī)能不全等缺陷[2]。CKC出血是其主要的缺點(diǎn)，本院采用CKC輔助宮腔鏡下電凝止血能很好地彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，在宮腔鏡直視下能清楚地查找出血點(diǎn)，止血徹底、迅速。在術(shù)后應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燙傷膏是術(shù)后出血時(shí)間縮短，能很好地促進(jìn)宮頸殘端的愈合。本科已完成該類手術(shù)30例，取得完整的宮頸病變標(biāo)本，保留了標(biāo)本的真實(shí)性，均未發(fā)生術(shù)后感染及宮腔粘連或狹窄，費(fèi)用低廉，效果明顯，且患者痛苦小，并發(fā)癥少，提高了CIN的準(zhǔn)確性，患者易于接受，經(jīng)濟(jì)上也能承擔(dān)，能產(chǎn)生很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 追蹤隨訪分析2011年6-12月，因CIN行CKC輔助宮腔鏡下電凝止血術(shù)的患者30例，均為在本院經(jīng)TCT檢測(cè)、陰道鏡、宮頸活檢三級(jí)篩查確診為CIN Ⅱ 19例，CIN Ⅲ 11例（CIN Ⅲ包括重度不典型增生和原位癌）；年齡31～48歲，平均36.5歲，其中4例未生育，26例已完成生育計(jì)劃，均要求保留生育功能，故進(jìn)行保守性手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)指征 CKC既可用于診斷也可以用于治療，主要的適應(yīng)證是：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡顯示為CIN Ⅱ或CINⅢ；（2）CIN Ⅰ或殘留CIN Ⅰ不能定期隨訪者；（3）年輕患者CIN III或原位癌要求保留生育功能者；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常，陰道鏡檢查不滿意；（5）陰道鏡下子宮頸局部病灶輪廓不完全清楚，無法直接活檢；（6）主要病灶在子宮頸管超出陰道鏡觀察范圍；（7）宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理可疑宮頸浸潤(rùn)癌需進(jìn)一步明確；（8）子宮頸不典型細(xì)胞或有癥狀的宮頸外翻[3]。

1.2.2 麻醉方式的選擇 宮頸病變擬行CKC，由于手術(shù)時(shí)間短，一般在30 min內(nèi)完成。但術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完善，宮頸松弛，腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉、局麻是目前最常采用的麻醉方式。局麻術(shù)中麻醉效果較差，宮頸不夠松弛，腰麻術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不良，由于術(shù)中知曉，術(shù)后需留量尿管及去枕平臥6 h，故腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉并不是理想的麻醉方式，隨著新型麻醉藥異丙酚、瑞芬太尼的出現(xiàn)[4-5]，本院認(rèn)為靜脈麻醉是行CKC為理想的麻醉方式。

1.2.3 手術(shù)器械及應(yīng)用材料 宮腔鏡采用Olympus 8 mm或9 mm持續(xù)灌流電切鏡，電凝功率30 W。

1.2.4 手術(shù)操作方法 于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)手術(shù)[6]，術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)均正常。采用靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、導(dǎo)尿。擴(kuò)張宮頸管后，分別于宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處肌注稀釋的垂后葉素6 U。碘著色后于碘陰性區(qū)外0.3～0.5 cm的組織用冷刀錐切除，錐底寬2.5～3.0 cm，錐體深2.0～3.0 cm。用5%葡萄糖做灌流液，置宮腔電切鏡觀察創(chuàng)面情況，滾球電極水下單極電凝宮頸錐切創(chuàng)面，致基底組織呈淺黃色，電凝止血。陰道置紗布2塊24 h取出。切下標(biāo)本做標(biāo)記送病理。

1.2.5 病理檢查 按宮頸12點(diǎn)連續(xù)切片取材，標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色。同時(shí)對(duì)病理資料進(jìn)行分析，記錄病變范圍、腺體受累情況、間質(zhì)有無侵犯、切緣情況等，切除標(biāo)本切緣發(fā)現(xiàn)CIN為切緣陽性，未發(fā)現(xiàn)CIN為切緣陰性。

1.3 術(shù)后處理 （1）窺器暴露宮頸，常規(guī)碘伏消毒陰道、宮頸后，陰道填塞碘仿紗布24 h后取出；（2）術(shù)后第2天取出紗布，宮頸創(chuàng)面涂擦美寶濕潤(rùn)燙傷膏7 d。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪觀察創(chuàng)面出血情況。對(duì)全部病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，1個(gè)月隨防宮頸創(chuàng)面愈合情況。3個(gè)月后復(fù)查陰道鏡及細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。隨訪內(nèi)容：包括TCT檢查、HPV-DNA分型檢測(cè)、陰道鏡及婦科檢查。如果細(xì)胞學(xué)檢查異常者則行陰道鏡下多點(diǎn)活組織檢查。隨訪時(shí)間術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，若正常第2年每半年1次，第3年后每年1次。

2 結(jié)果

陰道鏡下多點(diǎn)活檢與錐切術(shù)后病理結(jié)果診斷完全相符者25例，占83.3%，不符者5例，占16.7%。其中有2例程度較輕（6.7%），3例（10.0%）錐切術(shù)后病理檢查較陰道鏡下多點(diǎn)活檢程度重，CIN Ⅲ 2例（術(shù)前診斷為CIN Ⅱ），CINⅡ1例（術(shù)前診斷為CIN Ⅰ）。手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均（30.0±45.5）min。手術(shù)中出血量10～50 mL，平均（22.2±12.1）mL。無一例發(fā)生術(shù)中大出血，見表1。

3 討論

CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。隨著分子生物學(xué)發(fā)展和臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)CIN并非是單向的病理生理學(xué)發(fā)展過程，而是具有兩種不同的結(jié)局。一種示病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤(rùn)癌；另一種是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN與性生活紊亂、吸煙密切相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素主要是性傳播疾病以HPV感染為主[7]。CIN常發(fā)生于25～35歲的婦女，而宮頸癌則多見于40歲以上的婦女。隨著人民的生活水平的提高，以及女性的健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)，能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)CIN。為提高CIN的病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，目前主要的輔助檢查有：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查、HPV檢測(cè)。根據(jù)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡以及宮頸活組織檢查結(jié)果決定治療方法。一般CIN Ⅰ合并HPV感染以及CINII以上的宮頸病變需要治療。對(duì)于有生育要求的婦女基本上是采取CKC。

CKC是一種古老的手術(shù)[8]，迄今已有近185年的歷史。手術(shù)難度不在切除，而在縫合的過程和并發(fā)癥的處理。隨著各種能源的問世，使用激光、冷凍和各類電能，如子宮頸電圈環(huán)切（loopelectrosurgical excision procedure， LEEP）以及移行帶的環(huán)形電切術(shù)等，使錐切手術(shù)簡(jiǎn)單化，逐漸普及，但是對(duì)病理的影響和癌癥的高復(fù)發(fā)，使CKC的診斷和治療作用再次顯示出其不可替代性。隨著CIN發(fā)生率的升高和宮頸癌患者的年輕化，CKC也越來越顯示出它特有的臨床價(jià)值。

CKC既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后出血是CKC最主要的并發(fā)癥[9]，術(shù)后出血一般發(fā)生在術(shù)后的1～3 d。目前臨床上對(duì)CKC創(chuàng)面出血的處理主要采用凝固止血、填塞止血（用或不用止血藥）、縫合止血等方法。各種止血方法的經(jīng)驗(yàn)也見仁見智。相比較而言，填塞止血的方法是在紗布上添加止血藥物，如氨甲環(huán)酸、垂體后葉素等，但是此種方法只適宜于創(chuàng)面出血不多的情況；縫合止血是有效的止血措施，但是對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，稍有操作不當(dāng)有致宮頸管狹窄粘連的可能；電凝止血操作簡(jiǎn)單，但是對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)較多或者出血較多者視野較模糊，視野不清楚，使得術(shù)者反復(fù)電凝灼傷宮頸創(chuàng)面，組織電熱效應(yīng)可能增加術(shù)后創(chuàng)面出血、感染、宮頸粘連等風(fēng)險(xiǎn)。CKC應(yīng)用宮腔鏡，可使創(chuàng)面在灌流液的沖洗下，很容易找出出血點(diǎn)，并能夠及時(shí)電凝止血，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并減少了出血。國(guó)內(nèi)研究表明，CKC輔助宮腔鏡下電凝止血治療CIN治愈率十分高[10-11]，大大減少了術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥。本院采用宮腔鏡下電凝止血能夠避免這一弊端。在宮腔鏡直視下可以十分清楚的查找出血點(diǎn)，加上電凝止血迅速，效果顯著，能很快地達(dá)到止血效果。術(shù)后使用美寶濕潤(rùn)燙傷膏能減少術(shù)后出血的并發(fā)癥。有研究報(bào)道美寶濕潤(rùn)燙傷膏在婦科臨床應(yīng)用中具有一定的臨床價(jià)值[12]，其能治療老年性陰道炎及潰瘍。美寶濕潤(rùn)燙傷膏能促進(jìn)創(chuàng)面組織的愈合。其有效成分亞油酸為細(xì)胞必需的脂肪酸，是構(gòu)成細(xì)胞生物膜不可缺少的組成部分，也是創(chuàng)面組織損傷后細(xì)胞修復(fù)的必需物質(zhì)。它的有效成分為多種氨基酸以及多種脂類物質(zhì)、維生素、微量元素，為組織損傷后細(xì)胞修復(fù)提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)。同時(shí)具有油性濕潤(rùn)的特性，留置時(shí)間長(zhǎng)，藥效可長(zhǎng)期發(fā)揮作用，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，有利于引流，并可防止瘢痕形成及發(fā)生粘連。藥理研究表明美寶燒傷濕潤(rùn)膏有清熱解毒[13]，祛腐生肌的作用，可改善局部血液循環(huán)，無損傷性液化和排出換死組織，修復(fù)壞死皮膚，清潔瘡面，加快創(chuàng)面愈合速度，減少創(chuàng)面瘢痕形成的作用。美寶治療婦產(chǎn)科術(shù)后傷口愈合不良療效顯著[14]，同時(shí)美寶在外科術(shù)后切口感染中應(yīng)用較為廣泛[15]。因此在CKC術(shù)后應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燙傷膏能有效促進(jìn)宮頸創(chuàng)面的愈合，減少創(chuàng)面出血，防止宮頸粘連等并發(fā)癥。

近5年來本院采用宮腔鏡下電凝止血輔助CKC術(shù)，依靠對(duì)創(chuàng)面基底及周圍組織的電熱作用減少出血的發(fā)生。既保留了傳統(tǒng)CKC的優(yōu)勢(shì)，又吸取了新能源手術(shù)帶來的良好止血的優(yōu)點(diǎn)。在2011年3-12月，本科在宮腔鏡電凝止血輔助下行CKC術(shù)診斷和治療CIN30例，療效滿意。宮腔鏡器械相當(dāng)普及，其操作與宮頸縫合術(shù)比較，簡(jiǎn)單易學(xué)，隨著醫(yī)療模式的改變，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，CKC輔助宮腔鏡下電凝止血值得推廣，至于對(duì)妊娠和分娩的影響則需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] Elliott P M，Tattersall M H，Coppleson M，et al.Changing character of cervical cancer in young women[J].BMJ： British Medical Journal，1989，298（6669）：288.

[2]郎景和.宮頸病變的診治[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，15（4）：341-52.

[3]嚴(yán)沁，萬小平.宮頸錐切術(shù)的指征[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：3385-3386.

[4]荊俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：633-638.

[5] Feldman P L，James M K， Brackeen M F，et al. Design， synthesis， and pharmacological evaluation of ultrashort-to long-acting opioid analgesics[J].Journal of Medicinal Chemistry，1991，34（7）： 2202-2208.

[6]鄧赫男，張瑋.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術(shù)診治CIN193例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，4，26（4）：282-283.

[7]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：308.

[8]張洵.宮頸冷刀錐切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中的評(píng)價(jià)[J].癌癥，2003，22（9）：994-996.

[9]段華.宮頸錐切術(shù)的并發(fā)癥與處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：393-394.

[10]陳為，關(guān)婷.宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變III98例分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（7）：1642.

[11]楊保軍，張學(xué)軍，馮力民，等.宮頸鏡輔助冷刀錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷和治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（4）：417.

[12]扈春英，楊文東，石紅梅.美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療老年性陰道炎及潰瘍152例臨床觀察[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2004，16（1）：55-56.

[13]王淑華.剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切口美寶濕潤(rùn)燒傷膏換藥效果觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，22（3）：462.

[14]張軍標(biāo)，徐華仙，劉惠芳.美寶濕潤(rùn)燙傷膏治療婦產(chǎn)科術(shù)后傷口愈合不良療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（7）：30-31.

[15]黃海峰.美寶燒傷濕潤(rùn)膏在外科手術(shù)后切口感染中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（17）：430-431.

（收稿日期：2013-08-02） （本文編輯：蔡元元）

3 討論

CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。隨著分子生物學(xué)發(fā)展和臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)CIN并非是單向的病理生理學(xué)發(fā)展過程，而是具有兩種不同的結(jié)局。一種示病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤(rùn)癌；另一種是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN與性生活紊亂、吸煙密切相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素主要是性傳播疾病以HPV感染為主[7]。CIN常發(fā)生于25～35歲的婦女，而宮頸癌則多見于40歲以上的婦女。隨著人民的生活水平的提高，以及女性的健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)，能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)CIN。為提高CIN的病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，目前主要的輔助檢查有：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查、HPV檢測(cè)。根據(jù)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡以及宮頸活組織檢查結(jié)果決定治療方法。一般CIN Ⅰ合并HPV感染以及CINII以上的宮頸病變需要治療。對(duì)于有生育要求的婦女基本上是采取CKC。

CKC是一種古老的手術(shù)[8]，迄今已有近185年的歷史。手術(shù)難度不在切除，而在縫合的過程和并發(fā)癥的處理。隨著各種能源的問世，使用激光、冷凍和各類電能，如子宮頸電圈環(huán)切（loopelectrosurgical excision procedure， LEEP）以及移行帶的環(huán)形電切術(shù)等，使錐切手術(shù)簡(jiǎn)單化，逐漸普及，但是對(duì)病理的影響和癌癥的高復(fù)發(fā)，使CKC的診斷和治療作用再次顯示出其不可替代性。隨著CIN發(fā)生率的升高和宮頸癌患者的年輕化，CKC也越來越顯示出它特有的臨床價(jià)值。

CKC既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后出血是CKC最主要的并發(fā)癥[9]，術(shù)后出血一般發(fā)生在術(shù)后的1～3 d。目前臨床上對(duì)CKC創(chuàng)面出血的處理主要采用凝固止血、填塞止血（用或不用止血藥）、縫合止血等方法。各種止血方法的經(jīng)驗(yàn)也見仁見智。相比較而言，填塞止血的方法是在紗布上添加止血藥物，如氨甲環(huán)酸、垂體后葉素等，但是此種方法只適宜于創(chuàng)面出血不多的情況；縫合止血是有效的止血措施，但是對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，稍有操作不當(dāng)有致宮頸管狹窄粘連的可能；電凝止血操作簡(jiǎn)單，但是對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)較多或者出血較多者視野較模糊，視野不清楚，使得術(shù)者反復(fù)電凝灼傷宮頸創(chuàng)面，組織電熱效應(yīng)可能增加術(shù)后創(chuàng)面出血、感染、宮頸粘連等風(fēng)險(xiǎn)。CKC應(yīng)用宮腔鏡，可使創(chuàng)面在灌流液的沖洗下，很容易找出出血點(diǎn)，并能夠及時(shí)電凝止血，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并減少了出血。國(guó)內(nèi)研究表明，CKC輔助宮腔鏡下電凝止血治療CIN治愈率十分高[10-11]，大大減少了術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥。本院采用宮腔鏡下電凝止血能夠避免這一弊端。在宮腔鏡直視下可以十分清楚的查找出血點(diǎn)，加上電凝止血迅速，效果顯著，能很快地達(dá)到止血效果。術(shù)后使用美寶濕潤(rùn)燙傷膏能減少術(shù)后出血的并發(fā)癥。有研究報(bào)道美寶濕潤(rùn)燙傷膏在婦科臨床應(yīng)用中具有一定的臨床價(jià)值[12]，其能治療老年性陰道炎及潰瘍。美寶濕潤(rùn)燙傷膏能促進(jìn)創(chuàng)面組織的愈合。其有效成分亞油酸為細(xì)胞必需的脂肪酸，是構(gòu)成細(xì)胞生物膜不可缺少的組成部分，也是創(chuàng)面組織損傷后細(xì)胞修復(fù)的必需物質(zhì)。它的有效成分為多種氨基酸以及多種脂類物質(zhì)、維生素、微量元素，為組織損傷后細(xì)胞修復(fù)提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)。同時(shí)具有油性濕潤(rùn)的特性，留置時(shí)間長(zhǎng)，藥效可長(zhǎng)期發(fā)揮作用，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，有利于引流，并可防止瘢痕形成及發(fā)生粘連。藥理研究表明美寶燒傷濕潤(rùn)膏有清熱解毒[13]，祛腐生肌的作用，可改善局部血液循環(huán)，無損傷性液化和排出換死組織，修復(fù)壞死皮膚，清潔瘡面，加快創(chuàng)面愈合速度，減少創(chuàng)面瘢痕形成的作用。美寶治療婦產(chǎn)科術(shù)后傷口愈合不良療效顯著[14]，同時(shí)美寶在外科術(shù)后切口感染中應(yīng)用較為廣泛[15]。因此在CKC術(shù)后應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燙傷膏能有效促進(jìn)宮頸創(chuàng)面的愈合，減少創(chuàng)面出血，防止宮頸粘連等并發(fā)癥。

近5年來本院采用宮腔鏡下電凝止血輔助CKC術(shù)，依靠對(duì)創(chuàng)面基底及周圍組織的電熱作用減少出血的發(fā)生。既保留了傳統(tǒng)CKC的優(yōu)勢(shì)，又吸取了新能源手術(shù)帶來的良好止血的優(yōu)點(diǎn)。在2011年3-12月，本科在宮腔鏡電凝止血輔助下行CKC術(shù)診斷和治療CIN30例，療效滿意。宮腔鏡器械相當(dāng)普及，其操作與宮頸縫合術(shù)比較，簡(jiǎn)單易學(xué)，隨著醫(yī)療模式的改變，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，CKC輔助宮腔鏡下電凝止血值得推廣，至于對(duì)妊娠和分娩的影響則需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] Elliott P M，Tattersall M H，Coppleson M，et al.Changing character of cervical cancer in young women[J].BMJ： British Medical Journal，1989，298（6669）：288.

[2]郎景和.宮頸病變的診治[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，15（4）：341-52.

[3]嚴(yán)沁，萬小平.宮頸錐切術(shù)的指征[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：3385-3386.

[4]荊俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：633-638.

[5] Feldman P L，James M K， Brackeen M F，et al. Design， synthesis， and pharmacological evaluation of ultrashort-to long-acting opioid analgesics[J].Journal of Medicinal Chemistry，1991，34（7）： 2202-2208.

[6]鄧赫男，張瑋.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術(shù)診治CIN193例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，4，26（4）：282-283.

[7]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：308.

[8]張洵.宮頸冷刀錐切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中的評(píng)價(jià)[J].癌癥，2003，22（9）：994-996.

[9]段華.宮頸錐切術(shù)的并發(fā)癥與處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：393-394.

[10]陳為，關(guān)婷.宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變III98例分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（7）：1642.

[11]楊保軍，張學(xué)軍，馮力民，等.宮頸鏡輔助冷刀錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷和治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（4）：417.

[12]扈春英，楊文東，石紅梅.美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療老年性陰道炎及潰瘍152例臨床觀察[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2004，16（1）：55-56.

[13]王淑華.剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切口美寶濕潤(rùn)燒傷膏換藥效果觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，22（3）：462.

[14]張軍標(biāo)，徐華仙，劉惠芳.美寶濕潤(rùn)燙傷膏治療婦產(chǎn)科術(shù)后傷口愈合不良療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（7）：30-31.

[15]黃海峰.美寶燒傷濕潤(rùn)膏在外科手術(shù)后切口感染中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（17）：430-431.

（收稿日期：2013-08-02） （本文編輯：蔡元元）

3 討論

CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。隨著分子生物學(xué)發(fā)展和臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)CIN并非是單向的病理生理學(xué)發(fā)展過程，而是具有兩種不同的結(jié)局。一種示病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤(rùn)癌；另一種是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN與性生活紊亂、吸煙密切相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素主要是性傳播疾病以HPV感染為主[7]。CIN常發(fā)生于25～35歲的婦女，而宮頸癌則多見于40歲以上的婦女。隨著人民的生活水平的提高，以及女性的健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)，能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)CIN。為提高CIN的病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，目前主要的輔助檢查有：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查、HPV檢測(cè)。根據(jù)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡以及宮頸活組織檢查結(jié)果決定治療方法。一般CIN Ⅰ合并HPV感染以及CINII以上的宮頸病變需要治療。對(duì)于有生育要求的婦女基本上是采取CKC。

CKC是一種古老的手術(shù)[8]，迄今已有近185年的歷史。手術(shù)難度不在切除，而在縫合的過程和并發(fā)癥的處理。隨著各種能源的問世，使用激光、冷凍和各類電能，如子宮頸電圈環(huán)切（loopelectrosurgical excision procedure， LEEP）以及移行帶的環(huán)形電切術(shù)等，使錐切手術(shù)簡(jiǎn)單化，逐漸普及，但是對(duì)病理的影響和癌癥的高復(fù)發(fā)，使CKC的診斷和治療作用再次顯示出其不可替代性。隨著CIN發(fā)生率的升高和宮頸癌患者的年輕化，CKC也越來越顯示出它特有的臨床價(jià)值。

CKC既有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后出血是CKC最主要的并發(fā)癥[9]，術(shù)后出血一般發(fā)生在術(shù)后的1～3 d。目前臨床上對(duì)CKC創(chuàng)面出血的處理主要采用凝固止血、填塞止血（用或不用止血藥）、縫合止血等方法。各種止血方法的經(jīng)驗(yàn)也見仁見智。相比較而言，填塞止血的方法是在紗布上添加止血藥物，如氨甲環(huán)酸、垂體后葉素等，但是此種方法只適宜于創(chuàng)面出血不多的情況；縫合止血是有效的止血措施，但是對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，稍有操作不當(dāng)有致宮頸管狹窄粘連的可能；電凝止血操作簡(jiǎn)單，但是對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)較多或者出血較多者視野較模糊，視野不清楚，使得術(shù)者反復(fù)電凝灼傷宮頸創(chuàng)面，組織電熱效應(yīng)可能增加術(shù)后創(chuàng)面出血、感染、宮頸粘連等風(fēng)險(xiǎn)。CKC應(yīng)用宮腔鏡，可使創(chuàng)面在灌流液的沖洗下，很容易找出出血點(diǎn)，并能夠及時(shí)電凝止血，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并減少了出血。國(guó)內(nèi)研究表明，CKC輔助宮腔鏡下電凝止血治療CIN治愈率十分高[10-11]，大大減少了術(shù)中術(shù)后出血等并發(fā)癥。本院采用宮腔鏡下電凝止血能夠避免這一弊端。在宮腔鏡直視下可以十分清楚的查找出血點(diǎn)，加上電凝止血迅速，效果顯著，能很快地達(dá)到止血效果。術(shù)后使用美寶濕潤(rùn)燙傷膏能減少術(shù)后出血的并發(fā)癥。有研究報(bào)道美寶濕潤(rùn)燙傷膏在婦科臨床應(yīng)用中具有一定的臨床價(jià)值[12]，其能治療老年性陰道炎及潰瘍。美寶濕潤(rùn)燙傷膏能促進(jìn)創(chuàng)面組織的愈合。其有效成分亞油酸為細(xì)胞必需的脂肪酸，是構(gòu)成細(xì)胞生物膜不可缺少的組成部分，也是創(chuàng)面組織損傷后細(xì)胞修復(fù)的必需物質(zhì)。它的有效成分為多種氨基酸以及多種脂類物質(zhì)、維生素、微量元素，為組織損傷后細(xì)胞修復(fù)提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)。同時(shí)具有油性濕潤(rùn)的特性，留置時(shí)間長(zhǎng)，藥效可長(zhǎng)期發(fā)揮作用，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，有利于引流，并可防止瘢痕形成及發(fā)生粘連。藥理研究表明美寶燒傷濕潤(rùn)膏有清熱解毒[13]，祛腐生肌的作用，可改善局部血液循環(huán)，無損傷性液化和排出換死組織，修復(fù)壞死皮膚，清潔瘡面，加快創(chuàng)面愈合速度，減少創(chuàng)面瘢痕形成的作用。美寶治療婦產(chǎn)科術(shù)后傷口愈合不良療效顯著[14]，同時(shí)美寶在外科術(shù)后切口感染中應(yīng)用較為廣泛[15]。因此在CKC術(shù)后應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燙傷膏能有效促進(jìn)宮頸創(chuàng)面的愈合，減少創(chuàng)面出血，防止宮頸粘連等并發(fā)癥。

近5年來本院采用宮腔鏡下電凝止血輔助CKC術(shù)，依靠對(duì)創(chuàng)面基底及周圍組織的電熱作用減少出血的發(fā)生。既保留了傳統(tǒng)CKC的優(yōu)勢(shì)，又吸取了新能源手術(shù)帶來的良好止血的優(yōu)點(diǎn)。在2011年3-12月，本科在宮腔鏡電凝止血輔助下行CKC術(shù)診斷和治療CIN30例，療效滿意。宮腔鏡器械相當(dāng)普及，其操作與宮頸縫合術(shù)比較，簡(jiǎn)單易學(xué)，隨著醫(yī)療模式的改變，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，CKC輔助宮腔鏡下電凝止血值得推廣，至于對(duì)妊娠和分娩的影響則需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] Elliott P M，Tattersall M H，Coppleson M，et al.Changing character of cervical cancer in young women[J].BMJ： British Medical Journal，1989，298（6669）：288.

[2]郎景和.宮頸病變的診治[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，15（4）：341-52.

[3]嚴(yán)沁，萬小平.宮頸錐切術(shù)的指征[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：3385-3386.

[4]荊俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：633-638.

[5] Feldman P L，James M K， Brackeen M F，et al. Design， synthesis， and pharmacological evaluation of ultrashort-to long-acting opioid analgesics[J].Journal of Medicinal Chemistry，1991，34（7）： 2202-2208.

[6]鄧赫男，張瑋.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術(shù)診治CIN193例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，4，26（4）：282-283.

[7]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：308.

[8]張洵.宮頸冷刀錐切術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中的評(píng)價(jià)[J].癌癥，2003，22（9）：994-996.

[9]段華.宮頸錐切術(shù)的并發(fā)癥與處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：393-394.

[10]陳為，關(guān)婷.宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變III98例分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（7）：1642.

[11]楊保軍，張學(xué)軍，馮力民，等.宮頸鏡輔助冷刀錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷和治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（4）：417.

[12]扈春英，楊文東，石紅梅.美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療老年性陰道炎及潰瘍152例臨床觀察[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2004，16（1）：55-56.

[13]王淑華.剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切口美寶濕潤(rùn)燒傷膏換藥效果觀察[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，22（3）：462.

[14]張軍標(biāo)，徐華仙，劉惠芳.美寶濕潤(rùn)燙傷膏治療婦產(chǎn)科術(shù)后傷口愈合不良療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（7）：30-31.

[15]黃海峰.美寶燒傷濕潤(rùn)膏在外科手術(shù)后切口感染中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（17）：430-431.

（收稿日期：2013-08-02） （本文編輯：蔡元元）