腰椎融合內固定術融合節段對相鄰節段退變影響的臨床分析

郭朝陽　李明恒　陳榮春

【摘要】 目的：探討融合節段的長短與相鄰節段退變的關系。方法：回顧性分析2002年6月-2008年5月采用后路椎弓根螺釘內固定并椎間植骨融合術治療的69例腰椎退行性變患者，將其按融合節段數分為A、B、C三組：單節段融合24例為A組；雙節段融合26例為B組；多節段融合19例（3個節段及以上）為C組。分別在術前及術后末次隨訪時測量X線片上固定節段上位相鄰節段椎間隙高度、椎體滑移距離、腰椎前凸角、腰骶關節角，并通過影像學評價標準評定相鄰節段退變的發生率，分析融合節段數與鄰近節段退變的關系。結果：隨訪時間為18～72個月，平均為31.6個月，所有患者術后均無神經損害加重癥狀。末次隨訪時，A組有2例（8.3%）出現上位相鄰節段影像學退變，B組為4例（15.4%），C組為4例（21.1%）。A、B兩組相鄰節段退變發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；C組相鄰節段退變發生率與其他兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腰椎后路融合內固定術會增加相鄰節段退變，融合固定節段越多，相鄰節段退變發生率越高。

【關鍵詞】 腰椎融合術； 相鄰節段退變； 融合節段

腰椎融合內固定術是治療各種腰椎退行性疾病的標準術式。腰椎后路椎弓根螺釘內固定術是治療退變性腰椎不穩或伴有神經根壓迫癥狀需要減壓重建腰椎疾病的有效方法[1]。隨著手術技術的進步，腰椎術后融合率逐漸提高，但術后鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）引起了越來越多學者的重視。ASD的發生可影響腰椎手術療效，可導致腰腿部癥狀復發甚至再次手術影響ASD發生的因素有很多[2]，其中融合節段長短是目前討論較多手術因素，但其是否對ASD的發生產生影響還存在爭議。為此，筆者回顧性分析了2002年6月-2008年5月腰椎融合內固定術后患者69例，旨在探討融合節段長短與ASD發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年6月-2008年5月因腰椎退行性疾病（腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、椎管狹窄等）在本科行腰椎融合內固定術的患者69例，其中男38例，女31例；年齡24～69歲，平均49.8歲。所有患者術前行腰椎正面骨密度測定，排除骨質疏松。所有患者按融合節段數分為三組：A組，融合固定1個節段（單節段），24例；B組，融合固定2個節段（雙節段），26例；C組，融合固定3個及以上節段（多節段），19例。所有患者末次隨訪時均無臨床癥狀。

1.2 方法 全麻完全后，患者取俯臥位，術前C臂機定位節段，標記。后正中切口切開皮膚，分離皮下、深筋膜、椎旁肌，沿棘突雙側顯露病變節段及上下相鄰椎體椎板及關節突關節，在人字脊處分別置入椎弓根螺釘。棘突咬骨鉗咬除相應棘突，用椎板咬骨鉗小心咬開椎板、黃韌帶及相應關節突關節，充分顯露硬脊膜囊與神經根，徹底加壓神經根及硬膜囊。切除椎間盤，刮除終板，行椎間隙植骨。安放金屬棒與連接桿。沖洗創口，止血徹底，放置引流管，逐層縫合。

1.3 評價標準及方法

1.3.1 評估指標測量 所有患者均在術前及末次隨訪時的X線側位片上測量以下指標：融合節段以上相鄰節段椎間隙高度、相鄰節段椎體滑移距離、腰骶關節角和腰椎前凸角。測量方法：相應椎間隙高度為上下終板前后緣垂直距離之和平均值；椎體滑移距離為相鄰椎椎體后緣線間的距離（圖1）；腰椎前凸角采用Cobb′s方法測量。

1.3.2 影像學退變評定標準 采用Min等[3]提出的影像學診斷標準：（1）椎間盤退變，如椎間盤高度丟失>10%；（2）向前或向后滑移>4 mm；（3）過伸過屈位X線片上，相鄰椎體角度變化>10°；（4）CT或MRI檢查提示椎間盤突出癥或椎管狹窄癥；（5）關節突關節增生肥大；（6）骨贅形成>3 mm；（7）脊柱側彎；（8）壓縮骨折。融合部位的鄰近節段具有上述標準之一即可確認為相鄰節段退變。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組相鄰節段退變發生率比較 隨訪時間為18～72個月，平均為31.6個月，所有患者術后均無神經損害加重癥狀。末次隨訪時A組有2例（8.3%）出現上位相鄰節段影像學退變，B組4例（15.4%），C組4例（21.1%）。A、B兩組相鄰節段退變發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；C組相鄰節段退變發生率與其他兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 各組測量指標比較 末次隨訪時，三組椎間隙高度均下降，其中A組下降最少，C組最多，且與其他兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；椎體滑移距離均有增加，其中C組增加最多，A組最少，而三組比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組腰椎前凸角均增加，C組增加顯著，較A、B兩組差異顯著（P<0.05）；三組腰骶角改變比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

腰椎融合內固定術是當前治療腰椎退行性疾病的標準手術方式，隨著手術技術和內固定材料的不斷改進，其融合率不斷提高。然而，融合術后鄰近節段退變（ASD）的發生越來越得到國內外學者的重視。ASD概念包括影像學ASD和臨床癥狀ASD兩種，本文所指的是前者，即脊柱融合術后融合節段相鄰的椎間盤、椎間小關節等結構的影像學退變。目前關于ASD發生的影響因素還不統一，一般認為其影響因素包括個人因素如性別、年齡、術前骨質疏松情況及是否有退變等，手術因素如融合節段長短、手術方式及椎間隙過度撐開等[4-6]。

融合節段的長度是否對ASD的發生產生影響目前仍存在爭議[7]。一般認為，融合節段數越多，鄰近節段越易出現不穩與退變。長節段的融合增加了鄰近節段的瞬間運動載荷，而且使脊椎本身不能按照正常生理彎曲塑型，鄰近節段應力集中，加速退變[8-9]。Eck等[10]通過生物力學研究發現，脊椎融合后鄰近節段的壓力、活動度和椎間盤內壓明顯增加，這些因素長期作用將導致ASD的發生。Okuda等[11]學者通過臨床研究同樣發現長節段的融合是導致ASD發生的因素，同時指出術中減壓節段不能超過融合節段，否則更容易增加鄰椎退變。本研究通過隨訪69例患者，對比術前及術后末次隨訪時影像學資料，結果發現ASD的發生率與融合節段有密切關系。單節段融合ASD的發生率為8.3%，雙節段為15.4%，多節段（3個及以上節段）為21.1%。雙節段與單節段ASD發生率差異無統計學意義（P>0.05），而多節段者，ASD發生率與前兩者差異有統計學意義（P<0.05）。同時，多節段組（C組）末次隨訪時椎間隙高度下降最為顯著，與其他兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；腰椎前凸角的改變C組最明顯，與其他兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而腰椎滑移距離及腰骶關節角的改變三組的差異不大，無統計學意義（P>0.05），這可能與病例數的選擇和隨訪時間長短有關。研究結果顯示，融合節段是ASD發生的影響因素，融合節段越多，ASD發生率越高，當融合3個及以上節段時，差異更明顯。本文的結果與國內外許多學者報道的基本一致[12]。所以，在脊柱融合術前，充分考慮患者年齡、性別、骨質疏松等情況外，盡量選擇短節段融合，這將有助于減少或延緩融合區鄰近節段退變的發生。endprint

ASD的發生是否會影響腰椎融合內固定術后的遠期療效，目前還存在爭議[13]。不少學者認為鄰近節段退變與術后臨床效果無相關性[14]。Hayashi等[15]對32例腰椎后外側融合患者平均隨訪4年，發現46.8%的病例發生了明顯的影像學鄰近節段退變，但與臨床療效之間無相關性。然而，也有學者認為ASD是影響腰椎融合術后療效的重要因素之一[2]。本研究選取的病例術后均未出現明顯的神經損害加重癥狀，ASD的出現是否影響術后患者臨床功能恢復，有待進一步隨訪研究。

參考文獻

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（收稿日期：2013-11-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

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