平頂山市糖尿病并發癥社區管理與一體化管理的對比研究

李 進 王俊宏 劉艷曉 張志宇 田 勇 禹遠遠侯衛東 丁紅霞 崔曉磊 云新蕾

（河南省平頂山市第一人民醫院內分泌代謝科，467000）

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平頂山市糖尿病并發癥社區管理與一體化管理的對比研究

李 進 王俊宏 劉艷曉 張志宇 田 勇 禹遠遠侯衛東 丁紅霞 崔曉磊 云新蕾

（河南省平頂山市第一人民醫院內分泌代謝科，467000）

目的 通過對糖尿病并發癥患者分別進行社區管理及一體化管理，探索最適合患者的管理模式,并對實施過程中存在的問題提出對策。方法 選擇2010年3月—2013年2月，在我院門診就診的264名糖尿病慢性并發癥患者為研究患者，分為傳統對照組（對照組）76例、社區綜合管理組（社區組）120例和醫院-社區-家庭一體化管理組（一體化組）68例，隨訪管理1年。所有患者管理前后對血糖、血脂、血壓等指標進行定期監測，比較一體化組與社區組間管理效果。結果 管理后1年，一體化組較社區組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、舒張壓等指標顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。結論 實施個體化治療策略的醫院-社區-家庭一體化管理模式，比單純社區管理模式能更加有效地控制糖尿病并發癥患者的血糖、血壓、血脂狀況。

糖尿病；疾病管理；并發癥；社區衛生服務；個體化治療

糖尿病是一種慢性終身性疾病，目前發病率仍呈上升趨勢，給社會和經濟帶來沉重負擔，糖尿病治療目的不僅僅是控制血糖水平，還要防治并發癥。而現行的患者自我管理模式及初步施行的社區管理模式，存在著患者依從性差、社區醫師管理水平欠缺等諸多問題，實際效果并不理想，尤其是對于并發癥和伴發疾病多的患者，需要根據其心血管危險因素、靶器官損害及合并疾病等具體情況，采取個體化治療方案，分層管理血糖、血壓、血脂的控制目標[1]，難度更大。因此，探索糖尿病慢性病患者管理的有效模式至關重要。本研究通過對糖尿病患者實施醫院-社區-家庭一體化管理后，與單純社區管理方式在治療效果方面進行比較，探討糖尿病慢性病患者長期管理的有效模式。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2013年2月，在我院慢性病管理門診就診的糖尿病患者為研究對象，納入標準：符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準；均經我市專家組評審符合重癥慢性病管理基本醫療條件，患有以下糖尿病慢性并發癥中的1～3種病變，包括糖尿病腎臟病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病心腦血管病變、下肢血管病變或糖尿病足。排除標準：近期內有感染、創傷者；糖尿病急性并發癥者；嚴重心、肝、腎、足病損害，需透析、截肢、支架介入治療者；認知障礙者。共收集符合研究標準者264名，尚未納入社區衛生服務中心管理的患者76名作為對照組，逐步納入社區衛生服務中心管理的120名患者作為社區組，納入醫院-社區-家庭一體化管理試點的68名患者作為一體化組。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 管理方法 對照組按照傳統的方法進行管理，由患者自行門診就診。社區組由試點社區衛生服務站醫生建立糖尿病患者健康檔案，進行健康教育，根據定期監測結果調整治療方案等綜合性措施。一體化組在社區管理基礎上，重點加強社區醫師培訓，同時本院糖尿病專科醫生參與，聯合患者家庭成員敦促患者加強自我管理，注重心理疏導，關注患者血糖、血壓、血脂、體重等指標的變化情況，來調整適合患者綜合治療的個體化靶目標值，管理1年后進行各項指標復查。

1.3 指標檢測 所有入選患者均于早晨8：00取肘靜脈血，測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。測試前和測試過程中盡量避免各種刺激，保持平靜，禁食＞10 h。此外，測量身高和體重，并計算體質指數（BMI）。

1.4 統計分析 采SPSS 13.0軟件處理所得數據，計量資料以均數±標準差表示，組間整體比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前各組基線情況比較 各組基線指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 管理后1年各組患者指標比較 與對照組相比，社區組FPG、2 hPG、HbAlc、SBP水平均有不同程度降低，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；一體化組FPG、2 hPG、HbAlc、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C等指標均顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。與社區組相比，一體化組FPG得到改善（P＜0.05），2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP等指標顯著降低（P＜0.05或0.01）。見表2。

3 討論

糖尿病患者的生活質量與預后取決于其慢性并發癥，糖尿病慢性并發癥患者多年齡偏大，糖尿病病程長，而且多伴隨著高血壓、高血脂及體重的增加，病情復雜，常常因并發癥加重而反復住院治療，花費巨大。為解決這一公共衛生難題，我國近年來逐漸建立起慢性病社區衛生服務體系[3]。社區醫生通過建立患者健康檔案，定期隨訪，指導糖尿病患者的藥物治療、飲食調整及患者的自我監測，進行健康教育[4]。本研究組也曾對平頂山地區社區醫師水平進行調查并進行相關培訓。分析調查結果，當前社區醫生基本掌握了糖尿病的主要危害、臨床表現、診斷和治療原則，但社區非專科醫師面對糖尿病患者合并多種慢性并發癥、伴發病時，往往缺乏個體化管理經驗[5]。基于此，本研究從納入我院慢性病門診管理的千余糖尿病患者中，選擇部分患者在社區示范點實行糖尿病醫院-社區-家庭一體化管理，探索能夠提高社區糖尿病慢性病管理水平，長期保持慢性病治療效果的管理方式，為推進醫療制度改革提供依據。

從本研究可以看出，對照組指標在患者自我管理1年時未見明顯變化，表明僅僅依靠患者進行自我管理，患者治療依從性差，難以堅持治療。社區組患者各指標控制雖較對照組好轉，但血脂、血糖、血壓等多數指標未達控制標準。而一體化組強調選擇適合患者的靶目標值，加強對社區醫生個體化管理策略的培訓，再通過家庭、自我的聯合管理，不但使SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FPG、2 h PG等通過短期努力可以明顯改善的指標實現“達標”，而且需要較長期控制才能看到成效的指標，如BMI也得到改善。

對社區組醫師的回訪調查表明，多數社區醫師并不熟知糖尿病患者合并心、腦、腎等并發癥時血糖、血壓、血脂等指標的控制目標，不少醫師僅依據實驗室檢查報告單標注的各指標參考范圍對患者進行隨訪及藥物調整，更不清楚要根據患者的年齡、心血管危險因素、靶器官損害及合并疾病等具體情況，來實施個體化治療的策略[6-7]。這也是一體化管理與單純社區管理在綜合治療效果上存在差距的深層次原因，因此需進一步加強社區醫師培訓。

表1 管理前各組患者指標比較

表2 管理1年后各組患者指標比較

糖尿病管理的遠期目標是通過良好的代謝控制預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量。本研究的時間尚不足以觀察糖尿病慢性并發癥患者并發癥的進展情況，相關結果可能需要持續管理更長時間，以取得進一步結論。但是通過本研究可以看到，個體化的一體化管理策略可以有效改善糖脂代謝，穩定血壓，有利于控制并發癥的進展。

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1672-7185（2014）22-0011-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.005

2014-05-06）

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