喉罩聯合淺全麻對老年髖關節置換術腰硬聯合穿刺的影響

賀偉忠 王玉建 錢 剛

（1.河南省開封市中心醫院麻醉科，475099；2.河南省蘭考縣人民醫院麻醉科）

喉罩聯合淺全麻對老年髖關節置換術腰硬聯合穿刺的影響

賀偉忠1王玉建2錢 剛1

（1.河南省開封市中心醫院麻醉科，475099；2.河南省蘭考縣人民醫院麻醉科）

目的 研究喉罩全麻對老年髖關節手術腰硬聯合穿刺及穿刺過程中應激反應的影響。方法 選擇老年髖關節手術患者70例，隨機分為全麻復合腰硬聯合組（A組）和腰硬聯合組（B組）各35例。A組全麻置入喉罩后行腰硬聯合穿刺術，B組直接行腰硬聯合穿刺術。監測記錄穿刺前（T0）、穿刺體位擺好后（T1）、穿刺結束時（T2）、蛛網膜下腔注藥后2 min(T3)的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SPO2）。記錄兩組穿刺中擺體位耗時（Ta）、穿刺耗時（Tb）。結果 B組T1、T2時間點MAP、P、RPP較T0時間點增高（P＜0.05），B組T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組Ta、Tb長于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 老年髖關節手術施行腰硬聯合穿刺前行喉罩全麻，可降低穿刺過程中的應激反應，縮短穿刺時間。

喉罩；腰硬聯合阻滯；髖關節置換術；老年

腰硬聯合麻醉因具有起效迅速、阻滯完善、用藥量小、全身影響較小的優點而廣泛用于老年下肢骨科手術中[1]。但在老年股骨頸骨折行髖關節置換的手術中，患者常因疼痛難以配合。加之老年患者常合并腰椎退行性改變，造成麻醉穿刺困難。同時強迫體位以及反復穿刺造成的疼痛，也加重了穿刺過程中的應激反應。本研究將喉罩結合無肌松全麻技術應用于此類手術麻醉穿刺前。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月—2014年5月在我院骨科住院，因股骨頸骨折擇期行單側全髖或半髖關節置換術患者70例，年齡65～78歲；體重45～91 kg。術前根據美國麻醉師協會（ASA）病情評估標準分級為I～II級。排除既往腰椎病變者及嚴重高血壓、心臟病者。按照單盲、隨機對照原則，把70例病例分成A、B兩組各35例，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前常規禁食8 h、禁水4 h。入室后監測心電圖、血氧飽和度、行橈動脈穿刺監測有創血壓，A組加測呼氣末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數（BIS）。兩組均預先輸注液體1 000 mL（晶體、膠體比為1∶1）。A組經面罩吸純氧2 min后，依次靜脈推注咪達唑侖5～10 mg、舒芬太尼1～2 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg麻醉誘導。2～3 min后置入4#歐普樂（OPLAC）免充氣型喉罩，連接麻醉機，行輔助通氣，采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，直至手術結束，調整麻醉藥物，穩定BIS值在45～55，調整液體出入量，使患者血壓、心率為基礎值的80%～120%。B組給予咪達唑侖2～3 mg，行鼻導管吸氧2～3 L/min。兩組均取側臥位，患肢在上，并由助手行患肢牽引。穿刺點選擇腰3～4間隙，首選直入法，如穿刺困難可選旁入法，穿刺成功后，蛛網膜下腔注入0.75%布比卡因1.5 mL+腦脊液1 mL，注藥后恢復平臥位。

1.3 監測指標 監測記錄穿刺前（T0）、穿刺體位擺成后（T1）、穿刺結束時（T2）、蛛網膜下腔注藥后2 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SPO2）。記錄兩組穿刺中擺體位耗時（Ta）、穿刺耗時(Tb)。

1.4 統計分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；計數資料以百分比表示，組間比較采用2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎資料比較 兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級等差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表2 兩組血流動力學及SPO2比較(±s)

表3 兩組腰硬聯合穿刺情況比較

2.2 血流動力學及SPO2比較 B組T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP較T0時間點顯著增高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP較T0時間點無明顯變化，差異均無統計學意義(P＞0.05)。B組T1、T2、T3時間點MAP、P、RPP高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A組T0、T1、T2、T3時間點SpO2和B組相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 穿刺情況比較 B組擺體位時間（Ta）、穿刺耗時（Tb）均長于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

對于老年移位型股骨頸骨折患者，積極的手術治療可以大大提高術后生活質量[2]。由于老年的生理特點，麻醉方法的選擇直接影響患者的圍術期安全。老年人各組織器官功能呈現退行性改變，其儲備能力、代償能力及應激能力均相應減退：循環系統心臟收縮舒張功能減退，心臟儲備減少，血管彈性下降；呼吸系統功能退變，使肺的儲備功能顯著下降，高齡患者更容易患慢性阻塞性肺部疾病，圍術期低氧血癥的發生率相應較高；肝、腎功能減退，使麻醉藥物在高齡患者肝、腎中的代謝和清除速率均降低[3]。

腰硬聯合麻醉操作較為簡便，注藥后立即起效、神經阻滯完善，用藥量少，因此全身影響較小，術前適當擴容后血流動力學影響不大，因而廣泛用于老年下肢骨科手術中[4]。但在老年股骨頸骨折行髖關節置換的手術中，患者常因疼痛難以配合，加之老年患者常合并腰椎退行性改變，造成麻醉穿刺困難，甚至穿刺失敗。同時強迫體位刺激骨折面，以及反復穿刺造成的疼痛也加重了穿刺過程中的應激反應。如在腰硬聯合穿刺前使用鎮靜、鎮痛藥物，但缺乏有效的氣道保護，由此帶來的呼吸抑制難以避免[5]。

喉罩作為一種新型喉上通氣裝置，使用時置于咽喉部、聲門上，不通過聲門和氣管，置入時可徒手無創操作，基本不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來越多的全麻手術中取代氣管導管，獲得了良好的效果[6]。特別是近年來出現的一次性免充氣型喉罩，設計更加貼合咽喉部解剖結構，氣道封閉滿意，同時進一步減輕了對口腔和咽喉部的壓迫，降低了對會厭和咽黏膜的刺激[7]。

本研究中，我們將歐普樂（OPLAC）一次性免充氣型喉罩全麻并復合腰硬聯合麻醉應用于老年髖關節置換術。發現在麻醉誘導時，血流動力學平穩，在側臥位腰硬麻醉穿刺過程中，氧合滿意。較直接穿刺組，血流動力學波動更小；同時因氣道保護滿意，可以充分鎮痛、鎮靜，患者可形成較為標準的穿刺體位，降低穿刺難度，縮短穿刺時間，在術中麻醉維持階段因腰硬聯合阻滯完善，僅需較淺全麻維持喉罩即可[8]。在本研究中，喉罩組患者未使用肌肉松弛藥，使患者保持自主呼吸，避免了反流誤吸的風險。我們發現，由于鎮痛、鎮靜藥物的使用，術中特別是麻醉誘導期，患者常出現自主呼吸減弱，甚至會出現呼吸暫停，此時應給予呼吸支持，呼吸暫停時，可采用短時間歇正壓通氣(IPPV)；呼吸幅度減弱時，可使用壓力支持通氣(PSV)、同步間歇指令通氣(SIMV)，以保證通氣量減少呼吸做功。

綜上所述，將喉罩全麻應用于老年髖關節置換術并結合腰硬聯合阻滯，可降低腰硬穿刺過程中的應激反應，縮短穿刺時間。

[1] 岳永猛，陳力，熊陳，等．全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術的麻醉效果比較[J]．中國老年學雜志．2013，33(12)：2781-2782．

[2] 趙文博，屠重棋，張暉，等．老年股骨頸骨折不同治療方式比較的meta分析[J]．中華外科學雜志，2014，52(4)：294-299．

[3] 徐建紅，李玉紅，張雄信，等．硬膜外阻滯與全身麻醉下老年患者乳酸鈉林格氏液容量動力學的比較[J]．中華麻醉學雜志，2013，33(11)：1376-1379．

[4] 張維娥，邵雪梅．腰-硬聯合麻醉在高齡患者半髖關節置換術中的應用[J]．臨床麻醉學雜志，2011，27(2)：203．[5] 楊龍慧，刁潤新，高愛敏，等．右美托咪定在老年股骨頸骨折手術患者腰硬聯合麻醉中的應用[J]．中國實用醫刊，2013，40(20)：92-94．

[6] Mizrak A, Kocamer B, Deniz H, et al. Cardiovasular changes after placement of a classicendotracheal tube, double-lumen tube, and laryngeal mask airway[J]. J Clin Anesth, 2011, 23(8): 616-620.

[7] 王文偉，葉克平，陶敏，等．新型SLIPA喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術患者氣道管理的效果[J]．中華麻醉學雜志，2012，32(6)：767-768．

[8] 周麗清，楊鑫，李梅，等．喉罩與氣管插管在全身麻醉手術中的比較研究[J]．中國醫師進修雜志，2012，35(18)：52-54．

1672-7185（2014）22-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.22.019

2014-07-01）

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