肝轉移性惡性黑色素瘤誤診為肝結核1例

馮艷紅，李 麗，戴瑋瑋，邱 潔，常家寶

(東南大學附屬南京市第二醫院肝病科，江蘇南京 210003)

在各種組織器官的惡性黑色素瘤中以皮膚最多見。淋巴轉移是其最多見的播散途徑;亦可為血道播散，可致全身各組織、多見于肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、胃腸道和軟組織。眼惡性黑色素瘤惡性度高，死亡率高。筆者報道1例眼惡性黑色素瘤患者，手術20年后仍發生肝轉移比較少見，且難以發現，被誤診為肝結核，報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，56歲，主訴腹脹、低熱、盜汗1年2個月。2007年4月始感腹脹、隱痛、低熱、盜汗。查體:觸診肝右肋下5 cm，質Ⅱ°。A醫院B超示肝血管瘤，膽囊炎。2個月后CT示肝臟廣泛粟粒樣改變。化驗:AFP(－)。考慮炎性病變，予頭孢菌素及左氧氟沙星治療，發熱有所好轉，肝仍大。2008年3月上述癥狀加重，觸診肝右肋下約10 cm。B醫院做PPD(+++)及OTD(+)，診斷為:肝結核。予異煙肼、利福霉素、左氧氟沙星治療。2周后發熱好轉，肝回縮1～2 cm。又2周后尿黃眼黃臉黃，腹脹加重，肝腫大進展。考慮為抗癆治療所致肝損害，停用異煙肼、利福霉素，繼用左氧氟沙星。5 d來體溫再次升高，最高至38.9℃，轉我院。20年前左眼黑色素瘤手術摘除眼球，裝義眼。查體:體溫38.5℃，脈搏92次/分，血壓110/65 mm-Hg，呼吸19次/分，神志清，消瘦，鞏膜皮膚黃染，淺表淋巴結未及腫大。左眼為義眼，雙側無突眼，頸軟，心率92次/分，律齊音整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆，以上腹為著，肝右肋下約12 cm，劍突下約10 cm，質Ⅱ°～Ⅲ°，表面不光滑;脾未及;腹水征(+)，雙下肢浮腫至膝。實驗室檢查:WBC 16.3 × 109·L－1，N 0.841，L0.12，Hb 92 g·L－1，plt 439 × 109·L－1，肝功能:總膽紅素 275.2 μmol·L－1，直接膽紅素 179.6 μmol·L－1，A/G 32.6/37 ，ALT 53 U·L－1，AST99 U·L－1，CHE 3493 U·L－1，γ － GT 328.4 U·L－1，LDH 1154 U·L－1，AKP 462 U·L－1，BUN 24.1 mmol·L－1，肌酐 272 μmol·L－1。B 超:肝臟彌漫性病變伴多發局限性改變(性質待定)，腹水。診療經過:入院后予以抗感染保肝褪黃加強支持治療，體溫降至正常，但黃疸仍在上升。肝臟進一步增大。肝穿刺行病理活組織檢查結果(兩個醫院):見彌漫分布的癌組織，癌細胞呈圓形、橢圓形或梭形，胞漿少，核深染，異型，并見多量散在的黑色素沉著。病理診斷:臨床有惡性黑色素瘤病史，結合免疫組化結果，診為肝臟轉移性惡性黑色素細胞瘤。免疫組化為:S-100(+);CK(+);CEA(±);Hep-1(－)。患者逐漸消耗，死亡。

2 討論

惡性黑色素瘤好發于白色人種，我國發病率不高。在各種組織器官的惡性黑色素瘤中以皮膚最多見。以結構不良痣為多。與紫外線照射、先前存在的黑色素病變(如結構不良痣)、遺傳因素、外傷、內分泌、化學致癌物質、免疫缺陷等多種因素有關。來源于神經嵴的黑色素細胞分布在皮膚、眼、黏膜表面和神經系統，因此黑色素瘤可發生于皮膚、口腔、消化道、生殖系統的黏膜，眼球的睫狀體、虹膜、脈絡膜，以及腦膜的脈絡膜等處。其病理方式:惡性黑色素瘤細胞具多形性，有圓形、多邊形和梭形，胞質豐富，內含細小的黑色素顆粒，亦有不含色素者稱無色素性黑色素瘤;細胞核呈橢圓形或梭形，染色深，核分裂象多見;瘤細胞呈巢狀、索狀或腺樣排列。其生長方式分為:輻射生長期和垂直生長期，后者向真皮層、皮下組織深部浸潤，易發生淋巴轉移。淋巴轉移是其最多見的播散途徑;亦可為血道播散，可致全身各組織、多見于肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、胃腸道和軟組織。治療:皮膚惡性黑色素瘤切除或和淋巴結清除術、放射治療。化療多不敏感。生物治療正在研究。預后:軀干最差，頭頸部次之，肢體較好。5年生存率軀干41%，頭頸53%，下肢57%，上肢60%，口腔陰道直腸黏膜的惡性黑色素瘤以及內臟的預后更差［1］。有報道惡性黑色素瘤淋巴結轉移超聲診斷有獨特的價值［2］，但肝轉移仍難以超聲診斷。此例患者肝組織經兩家三級醫院檢查報告為轉移性惡性黑色素瘤，診斷成立。在B院患者經抗結核治療2周，體溫有所下降，肝臟有所回縮;在我院抗感染治療后體溫降至正常。說明存在并發感染。因為有發熱、消瘦等中毒癥狀而誤診為肝結核。由于發現較晚失去了手術切除以及肝移植的機會。

眼惡性黑色素瘤惡性度高，死亡率高［3］。惡性黑色素瘤易轉移，連足底皮膚惡性黑色素瘤在1～10年隨訪中27/61多處轉移［4］。國內已有多篇報道肝轉移性惡性黑色素瘤［5－8］，Crowley等報道存活10年或10年以上的各期惡性黑色素瘤，發生局部復發或遠處轉移者為2.4%［9］。

本例患者眼惡性黑色素瘤手術20年后仍發生肝轉移比較少見，且難以發現，提示臨床醫生仍應該警惕。

有報道美國達納－法伯癌癥中心的研究人員利用比較基因組雜交微陣列分析(array—CGH)技術快速鑒定出小鼠中的一種加速惡性黑色素瘤擴散的新基因NEDD9，并證實NEDD9在轉移后的黑色素瘤第三期中會異常增多，而在沒有發生轉移的初期則沒有這種情況［10］。

為早日診斷惡性黑色素瘤轉移提供了新理論和新技術。

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［3］ 楊 錚，劉早霞，蘇冠方.眼黑色素瘤眼球摘除術后死亡原因的臨床及病理分析［J］.眼科新進展，2009，29(4):291 －293.

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［10］ Kim M，Gans JD，Nogueira C，et al.Comparative oncogenomics identifies NEDD9 as a melanoma metastasis gene［J］.Cell，2006，125(7):1269－1281.