堅守中醫學核心內涵是高等中醫教育的根本

潘立群

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210046）

·教學研究·

堅守中醫學核心內涵是高等中醫教育的根本

潘立群

（南京中醫藥大學，江蘇南京 210046）

中醫學的核心內涵是病機的主體地位及其審證求因、審因論治的構建過程，表現為關系中心論；西醫學的核心內涵是基于解剖學的靶點金標準，表現為實體中心論。中西醫學的核心內涵是認識中西醫學差異的出發點，也是消除當代高等中醫教育所面臨的困惑——公眾不了解中醫科學體系的前提。按照中醫學的自身規律對現有的課程體系、教學內容和教學方法進行改革是解決上述困惑的必由之路，而中醫學專業教師對于中醫學核心內涵的把握是其中的關鍵。

高等中醫教育；核心內涵；病機；審證求因

堅守中醫學的核心內涵，將其視為當代中醫事業的生命線，這一理念正日益成為中醫界，包括高等中醫教育界的共識。何為中醫學的核心內涵？這就是病機的主體地位及其審證求因、審因論治的構建過程，該命題的前半段是核心思想，后半段是方法論。茲就上述問題闡述如下。

1 中西醫學核心內涵的差異

源于農耕文明的中醫學與來自商業文明的西醫學在哲學基礎方面存在著巨大的差異，這種差異規定了中西醫學各自學術內涵的特殊性，這是認識上述問題的出發點。

中醫學強調的是天人相應的元整體觀，具有發生學的典型品質。其運用的是“觀物取象”進而“象以盡意”的象思維［1］，是一種通過客觀描述臨床表象，運用中醫理論進行推理歸納，以獲取病機進而處方用藥為目的的非理性思維，亦可將其稱為“悟性思維”。它注重的是患病的人這一復雜開放巨系統內外信息流的普遍聯系，以“陰陽”“藏象”“氣血津液”“衛氣營血”“正邪”等象思維要素來表征上述信息流的動態過程及其內在關系；淡化的是對其空間中物的靜態分析。這些是中醫學在認識論方面的基本屬性。

中醫學的基本屬性在其肇始之際便從東方哲學的創世說中獲得了堅實的基礎，至張仲景時代更在辨證論治體系的確立中得到了明確的說明，仲景在桂枝湯證壞病中所闡明的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”［2］的思辯原則即指此而言，當代中醫學家將其表述為“審證求因，審因論治”，其模型是從結果推求病因，具有控制論的“黑箱”特征，這種源自周易、黃老學說的樸素系統論是構建中醫學的核心思想，這一思想在中醫臨證上的表現形式就是以病機的主體地位及其構建過程為主要內涵的關系中心論。這一中醫學的原創性核心內涵，應該成為當代高等中醫教育的指南。

西醫學強調的是天人對抗的合整體觀，具有組合學的典型特征。其運用的是邊界清晰而苛刻的概念思維，符合近代科技體系有關科學的標準，即邏輯推理、數學描述、實證驗證的要求，屬于理性思維的范疇。它注重的是病理形態，借助的是物化手段，強調的是結構修理，謀求的是消除實體物質病因，淡化的是對其時間中物的動態分析。這些是西醫學在認識論方面的基本屬性。

西醫學的基本屬性在其萌動之時便從西方哲學有關世界的本源——原子論中獲得了發軔的動力，其模型是從病因導出結果，具有控制論的“白箱”特征。這種源自古希臘羅馬文明，盛于文藝復興時代的還原論思維是構建西醫學的核心思想。這一思想在西醫臨床上的表現形式就是以基于解剖學的靶點金標準為主要內涵的實體中心論。這種運用分析計量和形式邏輯的內涵是西醫學特色，也是自18世紀西風東漸以來至今公眾的主流思維模式。這是不以人意志為轉移的客觀實在，乃由當代工業和后工業化的經濟基礎所決定。

2 高等中醫教育的困惑、現狀與對策

公眾對中醫學核心內涵的誤解形成了當代高等中醫教育的困惑，使中醫學的認識論落在公眾的視野之外，導致人們對中醫學本質的無知。近代以來，無論是初等教育還是高等教育，從科學研究到國民經濟，直至人們的日常生活，亞里士多德的哲學本源和描述低速物理運動規律的牛頓經典力學法則無不滲透其間。還原論的線性思維無不暢行于宏觀管理和各類評審的條件與標準之中。尤其是在生命科學領域內，用西方科技標準評判中醫藥學，用實體中心論的靶點金標準取代關系中心論的病機活靈魂成為一種時尚，這些構成了一種遏制中醫學發展的無形的思維瓶頸機制。在此情況下，由于自幼學以來即已牢固確立的還原論思維定式的釋放效應，即使是最用功的在校學生當其未掌握中醫學的核心內涵時，依然處于對中醫學術的不理解甚或無理解的狀態之中。眾多的中醫臨床教材借助的依然是西醫的原創范本，編寫思路“理所當然”地順應著還原論這一主流思維模式，按照形式邏輯的“因為……所以”結構式進行著描述，即病因病理→臨床表現→辨證分型→分型治療，與西醫的正向思維無異。自《內經》以降，中醫經典著作中從無“病理”一說，只有病機，然而令人匪夷所思的則是迄今所有中醫教材皆自覺地用“病理”取代“病機”，這是認識論上的背離。因此，如何在課程體系的建設中把握中醫學說的核心內涵，認清中西醫在臨床思維方面的差異，按照中醫學的自身規律對現有的課程體系、教學內容和教學方法進行改革，這是解決上述高等中醫教育困惑的必由之路，更是在中西醫學并存而又以西醫學為當代社會主流醫學的今天，保持中醫學核心內涵的準確性，不被異化和邊緣化的具有戰略意義的根本之舉。

3 勢在必行的高等中醫教學改革

解決高等中醫教育困惑的必由之路是實行教學改革。中醫學與當今占主流地位的西方科技體系在哲學基礎方面迥然有別，而學生從啟蒙到大學前階段都是全盤接受西方科技的被教育對象，這就是高等中醫教育面臨困惑的根本原因，應針對這一原因，對高等中醫教育課程體系進行重建。

一是中醫哲學基礎（重在方法論）的灌輸。經過實踐檢驗的正確理論是不可能自發地產生而是需要灌輸的，這是辯證唯物主義歷史觀的基本原理之一。這種灌輸應該是理論聯系臨床實際的解析而不是單純的文化清談，即自幼接受近現代自然科學知識的新生，在學習中醫學之前，進行必要的哲學尤其是方法論的轉變學習，這將有利于其以后對中醫學知識的認同、親和與掌握。

二是中西醫學的比較研究。作為文化母體的派生物，任何醫學有其發生、發展、消亡的過程。進行東西方文明及其醫學的類比研究，以及進行中西醫學演化過程內涵的比較，可使學生了解中醫學從何而來，現在何處，將向何處，將有助于提高學生學習中醫的自覺性，為學生終生學習中醫和培育創新能力提供強勁的動力。

三是教學模式和教材建設改革研究。基于案例的學習（case－based learning，CBL）和基于問題的學習（problem－based learning，PBL）是當今歐美醫學教育的主流形式，屬于醫學模擬教學的范疇。兩者的共同點都是首先提出一個案例（問題），再圍繞這個案例展開討論。中醫臨證的核心思想是病機，實現方法是審證求因；臨證首抓主證，然后圍繞主證展開思維。這種主證與CBL、PBL的案例和問題都是發生在當時的，需要予以解決的一個臨床案例（問題）。在CBL和PBL教學法方面，中西醫學具有相同之處，這說明西醫教育正在掙脫弗萊克斯納（Flexner）在20世紀初葉所倡導的“以學科為基礎”的課程教學模式的束縛，由還原論向著整體、聯系、動態、有序的現代系統科學方向轉軌。近30年來，西醫教育模式的轉變隨著循證醫學、轉化醫學、患者報告結局指標、系統和網絡生物學等理論的提出和實踐的貫徹而得到加強。中醫學是以構建病機為核心內涵的學術體系，其本身就具有樸素系統論的基本屬性，其目標是進一步向著現代系統科學發展。一般系統科學的奠基人貝塔朗菲指出：“生命的形式不是存在著，而是發生著，它們是通過機體同時又是組成機體的物質和能量的永恒流動的表現形式。”［3］即將發生著的永恒流動視為生命存在的表征，中西醫學必將在系統科學的旗幟下走向一體。因此，作為現代西醫教學改革成果的CBL可以成為以構建病機為核心內涵的中醫教學的適宜載體，從而在醫學模擬教學的層面上彰顯繼承與發展、傳統與現代相結合的創新。

應以CBL和PBL教學方法以及其他與中醫臨證思維相匹配的教材作為參考，修改目前的教材模式，以還原中醫臨證的本來面目。在教材編寫體例方面，可以將臨床問題設計為“虛擬患者”，將學生設計為“虛擬醫生”，將教師設計為溝通這兩者的思維指導者，使臨床分析成為一個漸進的序貫過程，以“演變與對策”的方式實現中醫教學。這種與當代中醫臨床直接接軌的模擬教學方法更能體現現代高等中醫教育的宗旨。

四是凸顯中醫的原創性品格。2002年4月國際醫學教育組織在《Medical Teacher》上發布了“全球醫學教育最基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）”，這是針對西醫學制定的，主要內容被歸納為7個領域，從素質要求到專業知識、臨床技能，基本上覆蓋了醫學本科生培養目標的諸方面。其顯著特點是其標準化、規范化、線性化的全球統一，具有很強的可操作性［4］。而中醫的臨床能力表現形式與此是不同的，它不具有線性的特點，沒有西醫式“標準化”的概念界定，卻以系統的整體聯系、控制反饋、負熵漲落、動態有序凸顯其非線性的本質，有著鮮明的個性化、原創性特色。例如，一個具有良好療效的中醫藥治療過程，除要求有精當的辨證論治的生物學處方外，尚應對治療期間的行為、情志、飲食、環境等要素做出規范甚至處方。首先，這是因為東方哲學的靈魂是發生學，一元論的形神觀決定了中醫將上述要素都視為與人相應的“天”而被納入藏象系統，參與病機的形成；甚至中藥的煎煮方法、服用方法、注意事項等在一定條件下都是臨證辨治的要素，無法割裂，且因人而異，個性化強烈。而西醫則是形神二元論，各系統都是相對獨立的，精神系統也是具有物質基礎的獨立系統，因此可以使用靶點精確的精神系統藥物消除本系統的物質病因，這一點中西醫是截然不同的。其次，中醫臨證是將醫患契約關系從掛號開始直至飲藥結束，作為一個過程展開的，從某種意義而言，該過程的每一節段都是原生態的，都是個性化的再創造，所以才有“同病異治”“異病同治”之說，這不同于西醫那種基于WHO和FDA的全球性統一。可以認為，中醫學的臨證實踐與恩格爾在1960年代提出的“社會－心理－生物醫學”模式極為相似，這是中醫學的哲學品格使然。因此中醫的“臨床能力”培養在宏觀上可以提供原則性、指導性的共同要求，但不可能在具體的學術層面有一個如同西醫學GMER那樣規范的全球標準，這就要求我們必須把握中醫的核心內涵，這是共性、是根本點；只有擁有了這個根本點才能實現“個性、發散、振蕩”的中醫臨證特色，才能保持高等中醫教育的獨立性和完整性。

韓愈《師說》嘗謂：“師者，所以傳道受業解惑也。人非生而知之者，孰能無惑？惑而不從師，其為惑也，終不解矣。”中醫專業教師首先應明確中醫學的核心內涵，這是為中醫學人師者必先的解惑，唯如此才堪擔傳道受業解惑之任。

［1］王樹人.中西比較看中國象思維［N］.中國中醫藥報，2010－10－25（4）.

［2］柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海：上海科學技術出版社，1959：21－22.

［3］Bertalanfy LV.Problem of Life［M］.London：Watts，1952：103.

［4］Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education［J］.Med Teacher，2002，24（2）：130－135.

Adherence to The Core of Traditional Chinese Medicine Is The Essence of Higher Education of Traditional Chinese Medicine

PAN Li－qun
（Nanjiang University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210046，China）

The core of traditional Chinese medicine（TCM）is the dominant role of pathogenesis and the process of cause determination based on syndrome differentiation and treatment aimed at the ascertained cause，which can be expressed as Relationship－Centered Theory；the core of Western medicine is target gold standard that is based on the anatomy，which can be expressed as Solid－Centered Theory.The above is the starting point of recognizing the differences between TCM and Western medicine，as well as the prerequisite for eliminating the public misunderstanding of the scientific system of TCM，namely the confusion that contemporary higher education of TCM is facing.The only way to solve the confusion is reforming the existing curriculum system，course contents，and teaching methods according to the law of TCM，and the key to that goal is the TCM teachers'full understanding of the core of TCM.

higher education of traditional Chinese medicine；core；pathogenesis；cause determination based on syndrome differentiation

R249.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.030

2013－11－14）

江蘇高校優勢學科建設工程項目

潘立群（1949－），男，教授，主任中醫師，博士研究生導師