急性頸髓損傷早期的觀察與護理

許麗芬，劉 雁

（大理學院玉溪教學醫院，云南玉溪 653100）

急性頸髓損傷早期的觀察與護理

許麗芬，劉 雁

（大理學院玉溪教學醫院，云南玉溪 653100）

目的：為積極、早期發現急性頸髓損傷的并發癥。方法：通過責任護士病情的觀察、專業的照顧、治療處置、健康宣教等，以及時發現病情變化。結果：早期發現、早期干預。結論：患者得到了優質的護理服務，確保了醫療安全，值得在臨床推廣應用。

頸髓損傷；并發癥；護理

隨著高空作業和交通運輸業的不斷發展，急性頸髓損傷的病人也不斷的增加。頸髓損傷后，損傷平面以下人體正常感覺、運動及有關植物神經功能都會遭到不同程度的損害，伴隨著出現不同的并發癥。早發現、早預防這些并發癥，對我們護士來說至關重要。現將并發癥的觀察與護理要點報道如下。

1 循環系統

急性期（72 h）內可存在不同程度的心肌缺血、損害、血壓下降，心功過緩等變化。

1.1原因由于頸髓損傷后脊髓組織出血、水腫、變性、壞死等原發和繼發性病理改變，導致脊髓神經功能損害，其中心臟交感神經受損，阻斷了高級中樞對心臟的交感神經支配，導致副交感神經相對興奮；冠狀動脈收縮，長時間收縮引起冠狀動脈痙攣，灌注不足，造成心肌缺血，前負荷降低，血壓下降，反射性心率減慢，尤其在脫水治療時更易發生〔1〕。

1.2護理①連續監測生命體征及中心靜脈壓（CVP），CVP控制在4～12 cm水柱，同時避免快速補液，補液時晶體、膠體交替進行，每日補液量控制在2 000～2 500 mL，以防肺水腫發生；②每日準確統計患者的出入量，按醫囑補充液體，以防持續低血壓加重脊髓損害，必要時遵醫囑給予多巴胺等升壓藥。

2 呼吸系統

呼吸功能障礙是頸髓損傷早期嚴重并發癥。

2.1原因頸髓損傷后，咳嗽反射常被抑制，呼吸道分泌物不能排除，易進入肺部引起肺部感染〔2〕。

2.2護理①保持病室內空氣新鮮、流通，溫濕度適宜；②保持呼吸道通暢，囑患者深呼吸或有效地咳嗽（10次∕組，3～4組∕d）、吹氣球等，每1～2 h翻身拍背排痰，必要時霧化吸入以利痰液咳出；③若痰液阻塞難于咳出，可用無菌鼻導管吸痰，吸痰前充分氧療〔3〕，吸痰時動作輕柔，負壓不宜過大，每次吸痰不宜超過20 s，以免加重機體缺氧；④如出現口唇紫紺，呼吸困難，血氧飽和度在80%～85%，應配合醫生及時氣管切開。

3 多尿

3.1原因頸髓損傷后合并抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），導致多尿、低鈉血癥〔4〕。

3.2護理①準確記錄24 h出入量，并分段記錄尿量，將患者所進的食物折算成水分，嚴格記錄入水量、尿量，每日定時間總結尿量，為治療提供依據；②嚴密觀察生命體征，此類患者病情變化快，多種原因可導致中樞性缺氧，出現神志淡漠，嗜睡，昏迷等，嚴重者將危及生命。因此，需密切觀察血壓、脈搏、呼吸及意識的變化；③嚴密觀察尿量變化和臨床表現，為醫生調整治療方案提供依據。同時靜脈補鈉不宜過多過快，嚴密觀察血鈉濃度和神經恢復情況；④多尿時適當限制飲水量，避免飲水引起低滲性利尿，必要時遵醫囑給雙氫克尿塞口服；⑤低鈉時指導并協助病人進食咸菜或面條等飲食，以避免低鈉引起的電解質紊亂〔5〕。

4 消化系統

應激性潰瘍（SU）是急性頸髓損傷后嚴重并發癥之一。

4.1原因①頸髓損傷后，導致麻痹性血管舒張和迷走神經興奮性增加，在胃酸作用下，導致胃腸道黏膜糜爛、出血，引起潰瘍；②頸髓損傷后，機體發生應激反應，胃酸分泌增加，促使胃黏膜自身消化形成潰瘍；③頸髓損傷后呼吸功能經常受損，造成肺內感染及組織缺氧，促使應激性潰瘍的發生〔6〕。

4.2護理①仔細觀察病情，如不明原因（飲食排外）便血、嘔血，無原因血紅蛋白下降20 g∕L以上者，雖無任何自覺癥狀，應考慮本病的發生；②做好SU的預防：只要病情允許，早期給患者經口進食，不能經口進食者，給予留置鼻飼管，鼻飼飲食；③心理護理：多關心安慰患者，必要時讓家屬陪伴，以防患者情緒緊張，加速出血；④遵醫囑給止血藥；⑤冰鹽水加止血藥局部灌注治療，注藥后夾閉胃管，保留30 min再引流，同時保持通暢，注意顏色，翻身時防止胃管脫出；⑥做好口腔護理：若病人神志清醒，上肢肌力在4級以上，護士協助病人進行刷牙，2～3次∕d。

5 腹脹、便秘

5.1原因外傷導致植物神經功能喪失，加之患者長時間臥床，腸蠕動功能減弱，甚至消失，導致腹脹便秘〔7〕。

5.2護理合理飲食，進食易消化飲食，避免粗纖維飲食，多進食蔬菜、水果，還可按摩腹部，以刺激腸蠕動，必要時服用緩瀉藥或灌腸。

6 皮膚護理

壓瘡是頸髓損傷后的并發癥之一。

6.1原因頸髓損傷后，受損平面以下神經支配功能喪失，久壓（長期臥床）或刺激（出汗、床鋪不平整）后，局部可缺血水腫，導致皮膚破損，潰爛，最后形成壓瘡。

6.2護理①加強營養，改善全身狀況。營養不良特別是蛋白質缺乏者易發生壓瘡，故全面適量的營養，對于預防壓瘡有重要作用；②每1～2 h翻身1次；③減少局部受壓，骨突處給予墊水袋或貼壓瘡貼保護；④防止皮膚受損，翻身時避免拖、拉、推等動作；⑤保持皮膚清潔：特別是高熱后出汗應及時擦干汗液，擦浴1～2次∕d〔8〕。

7 水電解質平衡紊亂

低鉀、頑固性低鈉也是頸髓損傷的并發癥之一。

7.1原因由于使用脫水劑，使尿量增加，導致水電解質平衡紊亂。

7.2護理①了解低Na＋臨床表現：表情淡漠，反應遲鈍，發展至后期為不能自控的煩躁，輕度低鈉血癥患者給予指導，同時口服補鈉，監測血鈉；中、重度低鈉血癥患者，盡快區分發生低鈉血癥的原因是抗利尿激素不適當分泌綜合征（SIADH）或腦耗鹽綜合征（CSWS）。SIADH者限制液體攝入（1 000 mL∕d），適當補鈉；對CSWS者，積極擴容（3 000～4 000 mL∕d），并補足鈉，補鈉不超過20 mmol∕d）〔9〕。②了解低K＋表現：厭食、惡心、腹脹、腸蠕動減慢甚至消失，指導病人進食香蕉、蘋果、西瓜等含鉀高的食物。見尿補鉀，補K＋濃度不超過0.3%。③靜脈補充電解質時應嚴密觀察液體滴注情況及穿刺處皮膚情況（每30 min巡視一次），以防液體滲出血管外，導致肢體腫脹，甚至壞死。

8 下肢靜脈血栓形成（DVT）

8.1原因①下肢肌肉麻痹，失去正常收縮功能，影響靜脈回流；②長時間臥床，下肢肌肉松弛，靜脈回流緩慢；③長時間低血容量、低血壓、血流緩慢，導致血液凝集；④化學性損傷，靜脈輸注大量有刺激性液體，如抗生素、脫水劑等，能不同程度激惹靜脈內膜。

8.2護理①每天2～3次測量雙下肢周徑，若有異常立即報告醫生；②早期進行下肢肌肉按摩或踝泵運動（20次∕組，2～3組∕d）；③保持大便通暢，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流；④及時補充血容量，糾正脫水，防止血液凝集；⑤穿刺時盡量避免下肢靜脈穿刺；⑥藥物性預防，小劑量肝素注射〔10〕。

9 廢用綜合征的護理

①臥床時雙下肢可用軟枕墊起，保持功能位，以防止足下垂；②行四肢肌肉向心性按摩，防止肢體攣縮和畸形；③被動或指導患者主動活動指、腕、肘、肩關節，踝泵運動、曲膝、內收、外展練習，腹肌、腰背肌、臀肌練習，20次∕組，2～3組∕d，外展不超過45°。

10 體溫失調

10.1原因頸髓損傷合并截癱患者因體溫中樞紊亂，對周圍環境溫度的變化喪失了調節和適應能力，產生高熱或體溫過低。

10.2護理①對于中樞性高熱（≥40℃），應以物理降溫為主，如乙醇擦浴、持續大血管處冰敷等，冰敷部位要定時更換，1次∕h，注意觀察該處皮膚、肢體末端血循環，以防凍傷；②定時開窗通風，以保持室內適宜的溫濕度，必要時遵醫囑給予藥物降溫；③鼓勵患者多飲水，多食高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，以保證能量的攝入；④保持口腔清潔，進食前后進行口腔護理；⑤對于體溫過低（＜35℃），注意保暖，同時要避免使用熱水袋、電熱毯等，以免燙傷。

綜上所述，頸髓損傷患者早期的護理是一項復雜、細致、技術性強的護理工作，稍有不慎，即會導致嚴重的后果，因此，護理人員應加強巡視病房，嚴密觀察，及時發現病情變化，以減少并發癥，降低致殘率。同時還要指導患者進行功能鍛煉，使患者盡快康復，重返家庭和社會。

〔1〕祁紹艷，楊妍.急性頸髓損傷對心血管系統影響的研究〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2008，11（3）：35-37.

〔2〕尹振宇，黃海鋒.急性頸脊髓損傷并呼吸功能障礙高危因素分析〔J〕.華西醫學，2010，25（10）：1817-1819.

〔3〕龔春蘭.急性頸髓損傷患者循環功能改變的護理〔J〕.護理實踐與研究，2009，6（16）：49-50.

〔4〕賴建君，宋玉芝.頸髓損傷后抗利尿激素分泌異常綜合征的護理〔J〕.解放軍護理雜志，2012（2）：48-49.

〔5〕陳淑芳，卜秋麗.飲食干預對預防心臟術后患者低鈉血癥的影響〔J〕.現代臨床護理，2010，9（7）：26-27.

〔6〕孫海波，潘進社.骨科應激性潰瘍診斷與治療〔J〕.中國矯形外科雜志，2010，18（8）：649-651.

〔7〕顏婕，徐金鳳.急性頸髓損傷患者腹脹原因分析與護理對策〔J〕.護理學雜志：外科版，2007，22（22）：51-52.

〔8〕劉義蘭，段征征.住院患者壓瘡患病率研究進展〔J〕.中國臨床護理，2009，1（5）：408-410.

〔9〕韓盧麗，王風英.急性頸髓損傷并低鈉血癥的臨床分析〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：19-21.

〔10〕馬慧敏，竇勃.頸髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果評價〔J〕.護士進修雜志，2012，27（14）：1279-1280.

（責任編輯 李 楊）

Early Observation and Nursing of the Acute Cervical Spinal Cord Injury

XU Lifen,LIU Yan
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University,Yuxi,Yunnan 653100，China）

Objective:To positively and early detect the complications of acute cervical spinal injury.Methods:With careful obser?vation,professional care,proper treatment and health education,primary nurses detected the changes of disease as soon as possible.Results:Early detection is good for early intervention.Conclusion:Patients received high-quality care services.The method ensured the medical safety,which is worthy of clinical application.

cervical spinal cord injury;complication;nursing care

R472

A

1672-2345（2014）02-0072-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.02.020

2013-10-08

2013-12-23

許麗芬，主管護師，主要從事護理管理和骨科護理研究.