腹腔鏡下不阻斷腎蒂的腎部分切除術20例

馬文松　江文生　畢學成

[摘要] 目的 探討在腹腔鏡下不阻斷腎蒂對小體積的腎腫瘤行腎部分切除術的可行性和臨床效果。 方法 收集2008年9月～2013年9月20例腎占位病例，采用不阻斷腎蒂的小體積腎部分切除術。腫瘤直徑2.2～3.5cm，平均2.95cm。 結果 20例患者均成功手術，手術時間45～70min，平均時間65min；術后病理報告提示切緣均為陰性；術中出血30～100mL，平均75mL；術后平均住院時間為7.2d；20例患者隨訪至今，無一例出現腫瘤局部轉移或復發。結論 不阻斷腎蒂的腎部分切除術安全有效，可以減少腎臟熱缺血時間，并有利于患者的術后恢復。

[關鍵詞] 腹腔鏡；腎部分切除；不阻斷腎蒂

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-0132-02

近年來，無癥狀腎臟占位病變的發病率逐年升高，腎部分切除術也逐年增多。隨著腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應用，腹腔鏡下腎部分切除術占極大比例[1]。腹腔鏡手術有創傷小、患者術后恢復快、美容效果好等優點[2]。但常規腹腔鏡下腎部分切除術需要阻斷腎蒂，造成熱缺血，并且要求在30 min內完成腎臟的部分切除并縫合腎臟切口[3]。此操作技術要求較高，而且會造成腎功能損害；腎臟熱缺血時間要求在30 min內，醫生往往來不及進行腎腫瘤切除、止血、縫合切口等復雜的手術操作；由于要求游離腎蒂，鉗夾腎動脈，因此手術時間較長，對于老年患者，耐受性較差，尤其是有心肺疾病史的患者，容易出現下肢靜脈血栓、空氣栓塞等并發癥[4]。我們收集2008年9月～2013年9月20例腎占位病例，采用不阻斷腎蒂的小體積腎部分切除術，以減少上述并發癥，并且易于掌握。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中男15例，女5例，年齡35～70歲，平均43.2歲；均無癥狀，行常規體檢時，B超發現腎臟腫瘤；其中左側12例，右側8例；上極3例，中極7例，下極10例。均經CT或MRI掃描，提示腫瘤直徑2.2～3.5 cm，平均2.95 cm。無明顯證據顯示患者有遠處轉移。術前均未行化療，放療或介入治療。

1.2 方法

患者行氣管插管全麻，麻醉成功后，患者取側臥位，經腹或者經腹膜后建立氣腹術野；腹腔鏡下沿腰大肌表面分離出腎動脈，但不阻斷腎動脈，以備必要時阻斷。打開腎脂肪囊，分離腎臟表面，找到腫瘤；用超聲刀仔細分離腫瘤表面的脂肪組織。用超聲刀或者電剪沿腫瘤邊緣外側0.5 cm處切除腫瘤。必要時再多建立一個穿刺點，放入吸引器，行吸引或者生理鹽水沖洗，使術野清晰。在切除腫瘤的過程中，仔細止血，必要時使用止血夾夾閉出血血管，直至完全切除腫瘤。切除腫瘤后，用電凝鉤電凝止血。如果發現有集合系統損傷，使用3-0可吸收縫線縫合。使用止血紗塊填充切口，用2-0可吸收線間斷縫合腎實質切口。仔細觀察術野無明顯出血后，用標本袋將腫瘤組織取出，送病理活檢。留置引流管并關閉切口。

2 結果

20例病例均順利完成手術，無一例中轉開放以及阻斷腎蒂。手術時間45～70 min，平均65 min。術中出血30～100 mL，平均75 mL。無一例術后出血。術后病理提示，透明細胞癌15例，錯構瘤4例，嫌色細胞瘤1例，切緣均為陰性。引流管平均停留時間為3.5 d，平均引流量為55 mL。術后平均住院時間為7.2 d。術后1個月復查CT，均提示腎臟切緣附近無明顯增強，隨訪至今均未發現有病例復發。

3 討論

近年來，在臨床工作中廣泛使用超聲、CT以及MRI等各項影像學技術，偶發性腎腫瘤檢率在日常臨床工作中的提高，一定程度上推動了保留腎單位手術（NSS）的發展[5]。良性的腎腫瘤或者直徑<4 cm的小腎癌，手術切除仍然是標準處理方法，而且大部分采用保留腎單位的腎部分切除術[6]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術在泌尿外科中使用越來越廣泛，各種手術均可在腹腔鏡下完成[7]。現在腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術成為泌尿外科處理腎良性腫瘤或者小腎癌的主流手術。與傳統的開放手術相比，腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術具有創傷小、美容效果好、痛苦小、術后恢復時間短、住院時間短、患者容易接受等優點[8]。然而，常規腹腔鏡下腎部分切除術需要阻斷腎蒂，造成熱缺血，并且要求在30 min內完成腎臟的部分切除并縫合腎臟切口。由于腎臟的血供豐富，手術要求術者必須在較短的熱缺血時間內完成手術，并且充分而有效地進行止血、縫合，最大限度地保護腎功能。雖然有研究表明，對患腎進行低溫處理，可以延長腎臟熱缺血時間，但是在實際的臨床操作過程中，該操作過于復雜，實行起來有較大難度[9]。因此此操作技術要求較高，很多臨床醫師不能有充分的時間來完成手術[10]。由于要實行腎蒂阻斷，容易造成腎功能損害；而且由于要分離、阻斷腎蒂，使得腹腔鏡手術時間較長，對于老年患者，耐受性較差，尤其是有心肺疾病史的患者，容易出現下肢靜脈血栓、空氣栓塞等并發癥，而且采用側臥位，長時間實行這種體位，容易造成患者呼吸循環系統障礙[11]。如果能夠找到一種腹腔鏡下既能有效完成腎臟腫瘤的切除，又能有效止血、對術中操作要求相對不高的方法，就能有效地保護腎功能。

本手術的特點就是選擇好適應證，作者傾向于選擇腫瘤直徑較小，<3 cm為佳；腫瘤單發；腫瘤位于腎下極為佳；術前判斷切除腫瘤時不會破入腎臟集合系統。本手術具有以下優點：①避免了熱缺血造成的術后腎功能損害。②手術操作時間充裕，對手術技巧要求相對不高，易于掌握。③避免了術后漏尿并發癥。④省略了分離腎蒂，避免了術后淋巴漏的發生，增加了手術的安全性。⑤大大縮短了手術時間，避免老年患者因為手術時間過長、腹腔內靜脈受壓、下肢靜脈血流減慢所致深靜脈血栓形成，降低了術后肺梗死和腦梗死發生的可能性。手術要點：①術前篩選腎臟腫瘤直徑較小的病例，腫瘤直徑最好<3 cm，腫瘤呈外生性生長，以位于腎下極及背側為佳。②剛開展此手術時，最好先游離腎蒂，分離出腎動脈，以備術中出現大出血時能夠及時有效地阻斷腎蒂。③行腎部分切除時，應一邊切除腫瘤，一邊電凝或超聲刀止血，而不是貪圖節約時間而切除腎腫瘤后再止血。endprint

總之，腹腔鏡下不阻斷腎蒂的腎部分切除術，不僅無需腎動靜脈阻斷，而且能有效避免腎臟熱缺血損傷，對手術操作技術要求不高，是一種操作更簡單的腎部分切除術。但是，本組病例數較少，隨訪時間短，尚需長期的臨床隨訪資料來進一步考察其臨床療效。

[參考文獻]

[1] Eisenberg MS，Brandina R，Gill IS. Current status of laparoscopic partial nephrectomy[J]. Curt Opin Urol，2010， 20（5）：365-370.

[2] Campbell SC，Novick AC，Belldegrun A，et al. Guideline for manegement of the clinical T1 renal mass[J]. J Urol，2009，182（4）：1271-1279.

[3] Thompson RH，Frank I，Lohse CM，et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys：a multi-institutional study[J]. J Urol，2007， 177（2）：471-476.

[4] Shao PF，Qin C，Yin CJ，et al. Laparoseopie partial nephrectomy with segmental renal artery clamping：technique and clinical outcomes[J]. Eur Urol，2011，59（5）：849-855.

[5] 劉國棟，劉曉，馬寶良，等. 腎臟小腫瘤診治進展[J]. 現代泌尿外科雜志，2012，17（6）：533-536.

[6] Bert A，Lattouf JB，Deambros O，et al. Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia：functional and oneologic outcomes[J]. J Endourol，2008，22（6）：1285-1290.

[7] Bermudez H，Guillonneau B，Gupta R，et al. Initial experience in laparoseopic partial nephrectomy for renal tumor with clamping of renal vessels[J]. J Endourol，2003，17（6）：373-378.

[8] Berger AK，Stein RJ，Aron M，et al. Laparoscopic partial nephrectomy ： a decade of evolution[J]. J Endourol，2011， 25（2）：145-150.

[9] Richstone L，Montag S，Ost MC，et al. Predictors of hemorrhage after laparoscopic partial nephrectomy[J]. Urology，2011，77（1）：88-91.

[10] Gill IS，Eisenberg MS，Aron M，et al. Zeruischemia partialnephrectomy novel laparoscopic and robotic technique[J]. Eur Urol，2011，59（1）：128-134.

[11] 李笑弓，張士偉，劉鐵石，等. 后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌（附15例報告）[J]. 中國微創外科雜志，2008，8（4）：303-304.

（收稿日期：2013-11-29）endprint