重癥高血壓丘腦出血的手術療效分析

段永紅 ,梁日初 ,廖勇仕 ,王 濤 ,楊詠梅

(1.南華大學附屬第二醫院神經外科,湖南衡陽421001;2.南華大學醫學院解剖學教研室)

丘腦出血占高血壓腦出血10% ～30%,大量丘腦出血破入腦室系統預后不良,手術難度大,術后并發癥多,手術方式也無統一標準,本院2008年6月～2013年4月手術治療42例重癥丘腦出血病例,現報道如下,以探討其最佳的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2008年6月～2013年4月丘腦出血或破入腦室系統、GCS評分≤12分、具有手術指征進行手術治療的患者42例,男23例,女19例,年齡45～72歲,平均58.4±1.2歲;有明確高血壓病史35例,其中休息狀態發病23例,情緒激動及體力勞動發病8例,飲酒發病3例,洗澡發病6例,外傷后發病2例;左側23例,右側19例。

1.2 臨床表現

術前表現為偏癱、失語、嘔吐、意識模糊、昏迷、消化道出血、病理征陽性等。術前GCS評分:3～5分7例,6～7分16例,8～12分19例。

1.3 影像學資料

根據急診頭顱CT檢查丘腦出血分型,所有病例都有不同程度的出血破入腦室系統,1型:丘腦局限型,未納入;2型:丘腦內囊型;3型:丘腦中腦型;4型:腦室型。腦室積血按Graeb[1]積分分為:輕1～4分21例,中5～8分16例,重9～12分5例。

1.4 治療

有兩種治療方式:(1)開顱手術,給予擴大改良翼點開顱,顯微鏡下經外側裂-島葉入路清除血腫,放置血腫腔或側腦室引流管,48 h內拔管,反復腰椎穿刺釋放血性腦脊液;(2)側腦室穿刺引流,給予血腫對側經額角側腦室鉆孔引流,有腦室鑄型者給予行雙側側腦室鉆孔引流,腦室內注射或不注射纖溶藥物。當顱內壓力低于20 mmHg,血性腦脊液引流減少、變淡時及時拔管。

1.5 預后評定標準

按照發病后3月GOS評分分為預后良好(GOS 4～5分)和預后不良(1～3分)。

1.6 統計學分析

應用SPSS10.0統計學軟件進行數據處理,分類變量采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后3月內死亡13例,植物狀態2例,重度殘疾7例,中度殘疾9例,恢復良好11例。預后良好20例,預后不良22例。術后并發癥:腦積水3例,家屬拒絕手術治療;顱內感染4例,其中因感染死亡2例;頑固性肢體疼痛5例;術后新發糖尿病4例。重癥高血壓丘腦出血的臨床影響因素見表1。

經過統計學分析發現,重癥高血壓丘腦出血的不良預后與低GCS評分、高出血量、嚴重腦室鑄型、手術方式、多器官功能障礙、血壓不穩定密切相關(P＜0.05)。

表1 重癥高血壓丘腦出血影響因素分析(例)

3 討 論

高血壓丘腦出血在所有高血壓腦出血病例中占10% ～30%[2],因毗鄰腦室,出血后容易破入腦室,出血量少者經保守治療加腰椎穿刺可獲得較好效果。一旦出血量大,容易導致不同程度的腦室鑄型,早期出現梗阻性腦積水,或向內囊、中腦擴展,并發癥多,預后不佳。本組病例死亡率達31%,而預后不良率(GOS1～3分)達到52.4%。

神經外科單元收治的多為重癥丘腦出血患者,血腫量巨大,一般情況差,甚至合并中腦、腦干出血。部分患者在CT上見丘腦合并中腦出血,實際上是丘腦向中腦方向壓迫造成的假象,積極手術可獲得較好效果。本組患者GCS評分在8分以下占23/42,高出血量與低GCS評分對患者預后影響有統計學意義(P=0.000)。往往這類患者需要行開顱手術治療,這也是導致統計學上開顱手術治療者預后較側腦室穿刺引流組差的原因。

目前對丘腦出血的治療存在最大的爭議在于手術方式。有不少報道經小骨窗開顱血腫清除,經前縱裂胼胝體顯微鏡下丘腦血腫清除術,經胼胝體腦室鏡入路血腫清除[3]等入路清除血腫,甚至對大量腦出血患者也采用顱錐穿刺引流術[4]。但這幾種手術方式更適合于非重癥丘腦出血:①因丘腦出血位置深,小骨窗開顱時腫脹的腦組織容易疝出,如不能很快清除血腫將影響操作,增加付損傷;②經前縱裂胼胝體顯微鏡下丘腦血腫清除術與經胼胝體腦室鏡入路血腫清除是經額部入路,分開縱裂,切開少許胼胝體與透明隔,進入側腦室,清除側腦室血液后再清除丘腦血腫,不同的是分別使用手術顯微鏡與腦室鏡進行操作。這幾種手術方式對于少量丘腦出血有效,但在重癥丘腦出血,嚴重腦腫脹的情況下很難釋放腦脊液,降低顱內壓力,進而也很難分開縱裂進行下一步操作。③錐顱穿刺丘腦血腫引流雖然可以引流血腫,但因丘腦出血位置深,如無導航系統定位,臨床常有穿刺位置發生偏差導致嚴重后果。本組病例對重癥丘腦出血的患者采用擴大改良翼點大骨瓣開顱,顯微鏡下經外側裂-島葉入路清除血腫,不僅清除血腫、直視下止血、引流殘留血腫,還可起到外減壓的效果,生存率在重癥丘腦出血患者中可達69%。術前手術指征:丘腦出血量大于30 mL,腦內血腫大于腦室出血,或大量腦室內外穿通型血腫,伴意識障礙,中線結構移位大于1 cm。

術中與清除內囊外囊血腫不一樣的是:清除血腫方向需要朝顳后方,位置稍深,清除血腫后常會見到腦室及血性腦脊液,并可吸除部分側腦室積血,但很難清除側腦室所有血腫,需要留置深部引流管繼續引流。難點是①對于丘腦-內囊型出血者,清除內囊血腫后,很容易以為血腫已經清除完畢,實際上需要向丘腦方向進一步探查;②入路深,腦深部止血困難,血性腦脊液的滲出可影響判斷術野是否存在活動性出血,用一小棉條暫時堵塞腦室端,沖洗術腔清亮即可。

根據Graeb分型,輕、中、重型腦室出血死亡率可分別達到32.3%、57.7%、99%[1],也有不少報道經雙側腦室穿刺,尿激酶沖洗并持續引流取得較好效果者,但文獻復習發現,是否為全腦室鑄型,鑄型分級是否嚴格,因此結果也不一。在本組病例,丘腦出血合并全腦腦室鑄型患者即Graeb分型達9～12分患者,無論是穿刺引流還是開顱手術治療效果不佳,預后不良率是100%,其中死亡率達 4/5(80%),原因為:①腦室鑄型,尤其是三、四腦室的積血不僅導致腦室擴張、腦積水,而且對腦干、丘腦、下丘腦的直接壓迫損傷及刺激性損傷都較大;②開顱手術可以清除部分側腦室積血,但也可能損傷較大,無法徹底清除血腫,術后并發癥多,預后差。③腦室積血的患者經側腦室穿刺引流,容易發生堵管及顱內感染,導致不良預后。本組患者4例感染,有3例發生于側腦室引流術后第6～8天,而5天以內拔出引流管者未見感染。

術后并發癥是影響丘腦出血預后的重要因素。通常來講,年齡越大死亡率及預后不良率越高,但并不是絕對原因(P=0.06),患者合并多器官功能障礙可影響預后(P＜0.05),最常見的是肺部感染、心功能不全、肺水腫、應激性潰瘍、糖尿病等。丘腦出血后神經內分泌功能異常,代謝紊亂,刺激交感神經興奮,兒茶酚胺分泌增多,容易出現心肺并發癥。研究發現,自發性腦出血患者容易導致血清胃泌素水平升高,而丘腦出血的患者血清胃泌素水平持續時間更長,可達3周以上,因此丘腦出血患者更容易發生胃腸黏膜糜爛,甚至應激性潰瘍等[5]。在本組病例,2個臟器以上功能障礙者18/42,占42.9%,而預后良好者僅5例。

高血壓腦出血圍手術期過高與過低的血壓對預后都有較大影響,血壓過高容易導致再出血,但在本組病例再出血發生率不高,術中輕柔的手法與熟練的止血技巧是防止再出血的關鍵,無論術中還是術后保持血壓平穩,避免波動幅度過大是預防術后再出血的重要因素。許多研究都表明,對于急性高血壓腦出血患者,控制血壓并不會降低血腫周圍的腦血流量[6]。丘腦出血術后似乎容易出現低血壓,導致腦灌注下降,腦梗死,蘇醒困難。在本組病例有9例患者術后出現血壓下降,但復查頭顱CT血腫清除滿意,術野干凈,心電圖未見心肌缺血。經多巴酚丁胺等升壓,補液,補鈉后,經1～3天穩定,但在恢復期容易出現腦性鹽耗綜合征,患者神經功能恢復欠佳。原因可能為植物神經功能紊亂,血管舒張,出現低鈉血癥與低血容量,繼發性腎上腺皮質功能不全所導致[7]。

總之,重癥高血壓丘腦出血預后不佳,正確的手術方式與技巧以及積極處理并發癥是改善預后的重要手段。

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