腹腔鏡子宮肌瘤切除術134例臨床分析

(南華大學附屬第二醫院婦產科,湖南衡陽421001)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤,多見于30～50歲婦女,發生率約占育齡婦女的20%～25%[1],保留子宮的肌瘤切除術仍是其目前主要治療方式之一。隨著人們生活水平的提高及觀念的改善,人們對生活質量的要求也逐漸提高。腹腔鏡手術切除子宮肌瘤因其具有創傷小、出血少、恢復快、術后并發癥少等優點,使得越來越多的患者及醫生傾向于這種手術方式。本研究就2009年6月～2013年6月本院因子宮肌瘤分別行腹腔鏡子宮肌瘤切除術和開腹子宮肌瘤切除術病例資料共134例進行分析比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2009年6月～2013年6月本院因子宮肌瘤要求保留子宮行子宮肌瘤切除術的134例患者,均為自愿選擇手術方式。其中86例行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(腹腔鏡組),年齡36.2±3.9歲;48例行開腹子宮肌瘤切除術(開腹組),年齡37.3±3.5歲。納入標準:子宮漿膜下肌瘤直徑≤10 cm;子宮肌壁間肌瘤直徑≤10 cm,多發肌瘤數目≤5個。排除標準:子宮黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤大部分突入宮腔;肌瘤直徑＞10 cm;子宮腺肌瘤;子宮內膜及宮頸有惡性病變患者,既往盆腔炎、盆腔粘連或有盆腔手術史患者,子宮明顯脫垂或附近組織有占位性病變患者,合并嚴重的內科基礎疾病患者以及手術禁忌癥患者等[2]。兩組患者在年齡、子宮肌瘤數目、月經改變及腰骶部癥狀等方面經統計學處理,差異無顯著性(P＞0.05),既有可比性。根據患者癥狀、術前B超及CT檢查結果,兩組患者基本情況見表1。

表1 兩組子宮肌瘤切除患者的基本情況(例)

1.2 手術方法

手術選擇在月經干凈3～7天進行。術前10 h禁食禁飲;術前清潔灌腸并留置導尿;術前陰道抹洗每日2次,共3天;備同型濃縮紅細胞3 U。

1.2.1 腹腔鏡組 選擇氣管插管及靜脈復合麻醉,連續心電監護。麻醉成功后患者取膀胱截石位,置舉宮器,形成氣腹后保持二氧化碳氣腹壓力12～14 mmHg,常規臍輪上1 cm弧形切口置入腔鏡,左側腹部、右側腹部及恥骨聯合左上2 cm各置入1個Trocar,宮體近肌瘤處注射縮宮素20 U,單極電凝鉤電切肌瘤表面假包膜達肌瘤核部,鈍性及銳性剝除肌瘤后創面電凝止血。如為宮頸或闊韌帶肌瘤則仔細分離闊韌帶后充分暴露子宮動脈及輸尿管,避開此部位進行操作。2-0微喬線連續縫合肌層。如肌瘤過大(直徑＞8 cm)則分步剝除后旋切,即先行部分剝除肌瘤,旋切器旋切出部分已剝離肌瘤后再完整剝除后繼續手術;如創面較深接近黏膜層則行分層縫合,即先予2-0微喬線8字縫合封閉殘腔,再予2-0微喬線連續縫合肌層,使用旋切器將肌瘤分條取出,生理鹽水沖洗腹腔,檢查子宮動脈搏動可,雙側輸尿管蠕動正常,查無滲血后縫合腹部切口。術后予每日靜滴縮宮素20 U共3天促進子宮收縮。

1.2.2 開腹組 選擇連續硬膜外麻醉,常規取下腹正中切口,進腹后于肌瘤突出部位切開至肌瘤核部,如為宮頸或闊韌帶肌瘤則仔細分離闊韌帶后充分暴露子宮動脈及輸尿管,避開此部位進行操作。切除肌瘤后2-0微喬線連續縫合,如創面較深則先予2-0微喬線8字縫合封閉殘腔,再予2-0微喬線連續縫合肌層,生理鹽水沖洗腹腔,檢查子宮動脈搏動可,雙側輸尿管蠕動正常,無滲血后縫合腹部切口。術后予每日靜滴縮宮素20 U共3天促進子宮收縮。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后病率、術后住院天數。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件,計量資料均以±s表示,計數資料均采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組所有漿膜下肌瘤均手術成功,3例中轉開腹行子宮肌瘤切除術。其中1例為宮頸肌瘤(直徑6 cm),2例為肌壁間子宮肌瘤(1例直徑9 cm,1例肌瘤個數為5個且最大肌瘤直徑為8 cm)。腹腔鏡組1例出現術后腹痛診斷為子宮切口縫合處血腫,予預防感染及促進子宮收縮后好轉,該例為肌壁間子宮肌瘤,剝除后創面接近子宮內膜,距離約2 mm;腹腔鏡組1例術后出現尿潴留,經保留導尿及膀胱功能鍛煉后好轉,該例為闊韌帶子宮肌瘤直徑6 cm合并肌壁間子宮肌瘤1個,手術時間較長為110 min;開腹組無術后尿潴留患者。腹腔鏡組切口均為甲級愈合,開腹組2例肥胖患者傷口乙級愈合,其余為甲級愈合。兩組術中術后均無輸血史,均成功保留子宮。術后病檢結果均為子宮平滑肌瘤,術后均無嚴重并發癥。腹腔鏡組術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后病率、術后住院天數均明顯低于開腹組(P＜0.05,表2)。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術指標對照

3 討 論

子宮肌瘤為最常見的子宮良性腫瘤,也是腹腔鏡子宮手術最常見的指征。腹腔鏡子宮肌瘤切除術的適應征為＜10 cm的子宮漿膜下肌瘤并要求保留生育功能的患者;禁忌癥為多發性子宮肌瘤、＞3 cm的子宮肌瘤多于4個以上及有子宮切除指征者[1]。子宮肌瘤切除術主要目的是解決肌瘤問題的同時保留子宮,傳統的剖腹子宮肌瘤切除術造成的創面大,術后發生盆腔粘連的可能性高,愛美及疤痕體質患者難以接受[3]。由于開腹手術具有術中損傷大、術后盆腔及腸粘連多發、術后恢復慢、手術疤痕大、多次手術困難等缺點,目前子宮肌瘤切除手術已逐漸由傳統開腹手術發展為腹腔鏡手術。

本研究顯示,腹腔鏡子宮肌瘤切除術在術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后病率、術后住院天數等方面均優于開腹子宮肌瘤切除術;子宮特殊部位肌瘤、肌瘤直徑較大、肌瘤個數較多等均為影響腹腔鏡手術成功的因素。特殊部位子宮肌瘤因位置特殊,常易損傷輸尿管、膀胱及誤傷子宮動脈致大出血,增加中轉開腹及并發癥的機會,此類型病例對醫生的腹腔鏡操作熟練程度有較高的要求。本研究針對較大肌瘤采取分步剝除后旋切手術,可減少手術操作時間;針對接近子宮內膜層的肌壁間肌瘤采取分層縫合的方式,可減少術中出血及術后血腫形成。然而,因肌瘤切除手術在未阻斷血運的情況下進行,一旦肌瘤個數多、肌瘤直徑大,腹腔鏡下手術則易出現止血困難、操作時間長、易殘留死腔等情況,增加中轉開腹及術后并發癥的機會。另外,由于開腹手術術中可用手指觸摸發現肌壁間較小的甚至是術前超聲未能發現的小肌瘤,對子宮表面切除肌瘤所做的切口方向沒有選擇性,故能更好的恢復子宮形狀[4]。亦有研究報道,對于子宮肌瘤過小或過大、子宮肌瘤數目過多者,或合并嚴重盆腔粘連者不宜盲目施行腹腔鏡下子宮肌瘤切除手術[5]。因此,存在上述因素的子宮肌瘤適合開腹子宮肌瘤切除術,無上述因素的子宮肌瘤則適合腹腔鏡子宮肌瘤切除術。

綜上所述,腹腔鏡手術具有手術視野開闊、盆腔解剖結構清晰的優點,同時具有手術時間短、出血少、術后恢復快等優勢[6],是一種安全可靠的手術方式。但為保證患者安全,需做好術前評估如通過B超及CT確定肌瘤位置、大小、數目等,掌握好手術適應征,并強化訓練以提高腹腔鏡下操作的熟練程度,術中徹底止血,仔細探查,盡量減少漏診率,減少并發癥發生。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2004:1636,2082.

[2]何花,陶愛琴.免氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的手術配合[J].護理實踐及研究,2012,9(17):132-133.

[3]吳華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術55例臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(21):2954-2955.

[4]李春玲,李娜.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術對比性分析[J].中過誤診學雜志,2011,11(13):3130-3131.

[5]劉陶,蘇醒,劉晴.腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術82例手術探討[J].中國微創外科雜志,2008,8(3):208-209,211.

[6]Munro MG,Critchley HO,Fraser IS.Outcomes from leiomyoma therapies:comparison with normal controls[J].Obstet Gynecol,2011,117(4):987-988.