常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧

(南華大學附屬第一醫院普外科,湖南衡陽421001)

隨著微創外科的發展和微創理念逐漸深入人心,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已取代常規開腹手術成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。為滿足患者在治療疾病的同時對美的追求,臨床上出現了腹腔鏡手術由多孔法向單孔手術演變的嘗試。單孔腹腔鏡手術(Single-incision laparoscopic,SIL)在減少術中穿刺孔數量以減輕腹壁創傷及提高美容效果方面表現的更為出色,但需添置特殊的器械,導致醫療成本增加進而加重患者的經濟負擔,因而臨床上廣泛開展此類手術受到了一定的限制。2010年5月起本科室嘗試開展常規器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy,TUSPLC),取得了較好的臨床效果,現總結及報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年5月～2012年2月在本院施行的20例常規器械TUSPLC的膽囊疾病患者。病例選擇條件:膽囊良性病變,近期無急性膽囊炎發作史,無發熱、黃疸,無腹部手術史及復雜合并癥,BMI＜30 kg/m2;排除條件:體型過于高大(器械限制)。共20例入選本研究組,男性8例,女性12例,年齡28～67歲,平均42.8歲。術前經B超、CT或MRI等檢查診斷膽囊結石17例,膽囊息肉3例。

1.2 手術器械

直徑10 mm的30°腹腔鏡,10 mm Trocar1個,5 mm Trocar 2個,常規腹腔鏡膽囊切除術器械各一套。

1.3 手術方法

術前準備及麻醉同常規LC手術,不插胃管及導尿管。患者取反Trenderlenberg體位。沿臍輪下緣作1.0 cm弧形切口,經切口置入10 mmTrocar,注入二氧化碳氣體建立氣腹并維持腹壓10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,置入直徑10 mm的30°腹腔鏡并探查腹腔,探查膽囊局部無明顯粘連后將臍輪下緣切口延長至2.0 cm并在10 mm Trocar兩側偏上分別置入5 mm Trocar并放入操作器械,3枚Trocar倒“品”字形分布,保留其間組織以保證氣密性(圖1A)。左手持抓鉗向右牽拉膽囊體部,暴露膽囊三角,用電勾或超聲刀切開膽囊三角漿膜,小心游離出膽囊管及膽囊動脈,以分離鉗裸化膽囊頸管部。清楚顯露并確認“三管一壺腹”后,距膽囊管匯入膽總管處遠端0.5 cm以Hem-olok夾閉膽囊管及膽囊動脈后將其離斷,順逆結合將膽囊自膽囊床完整剝離。再次探查確認無活動性出血及膽漏后將膽囊放入標本袋后經10 mm Trocar的戳孔處取出。直視下3～0可吸收線縫合腹膜及皮內縫合切口,手術結束(圖1B)。

圖1 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術 A:術中Trocar分布;B:術中情況;C:術后第2天切口情況

2 結 果

除2例由于局部粘連較重,膽囊三角解剖困難,于劍突下增加一5 mm Trocar改為二孔法外,其余18例均以單孔法順利完成,無中轉開腹。平均手術時間56±13 min,術中血量在5～30 mL,平均9 mL,均未放置引流管,術后無發熱、膽漏、黃疸、膽道損傷、腹腔內出血、切口感染、穿刺孔疝等并發癥,臍部切口疼痛輕微,術后3～5天出院,術后住院時間3.2±1.2天。術后隨訪1年:患者無黃疸、腹痛、臍疝等并發癥,復查B超均未見膽囊床包裹積液、膽總管明顯擴張及狹窄。腹部疤痕隱蔽,美容效果滿意(圖1C)。

3 討 論

自1987年首例LC開展,LC已經成為治療良性膽囊病變最有效的方法之一。然而,在微創化理念的指引下,單孔腹腔鏡膽囊切除術(SILC)和經自然腔道內鏡手術(NOTES)因運而生。但NOTES技術需要特制的高級軟鏡,目前該設備難以推廣普及。另外,軟鏡通過陰道或消化道均會導致細菌污染、增加術后自然腔道損傷及腹腔感染風險,且對較大病灶的切除、取出及術中縫合均存在難以克服的困難,現階段難以在臨床上廣泛使用[2]。SILC較常規LC具有更少的切口,更快的康復及更好的美容效果[3],術中及術后的處理相比NOTES要更為簡便安全,外科醫師通過適當的學習和訓練便可較好掌握[4]。但目前SILC需要使用專用于單孔手術的工具且多為一次性使用,其價格昂貴,是普通器械的3倍以上[5]。國內外一些學者行腹壁吊線輔助顯露膽囊三角的SILC時,存在膽囊穿刺帶線致膽汁污染及操作相對復雜的問題。而我們使用常規器械行TUSPLC,在保證手術安全及臨床效果的同時,最大限度的減輕了患者的經濟負擔。

本組患者中采用了常規器械TUSPLC,其中18例順利完成,術后恢復良好,具有減少切口疼痛及增加美容效果的優勢,但在術中也遇到不少困難:(1)腹腔鏡與各種操作器械經臍同一入路會出現同軸效應,即“筷子”效應,影響術者對空間感及距離感的判斷且難以形成傳統腹腔鏡手術的“操作三角”,不利用牽拉、暴露,增加了手術難度及手術時間;(2)Trocar與Trocar之間,Trocar與器械之間距離太近,導致阻擋、碰撞并影響操作。通過分析本組病例在手術中逐漸摸索出一些操作技巧,較好解決了上述問題:(1)患者臍部兩操作孔Trocar穿刺時盡可能經切口兩端向上、向外側置入,以增加腔鏡、器械間的相互距離。3枚Trocar穿刺位置不僅要在平面上呈倒“品”字形分布,以便在局部形成符合力學原理的操作三角,而且在三維空間中排列方式也有講究。具體為左手牽引Trocar置入最深,主操作Trocar居中,置鏡 Trocar最淺。三個Trocar呈“階梯狀”分布,可充分利用空間來減少Trocar膨大部分之間的碰撞,另外由于常規器械長度相當,器械尾端比較擁擠,Trocar的階梯狀排列正好可使器械尾端錯開分布,可減少器械尾端的相互碰撞,并且使得器械間的“交叉”操作更加自如。(2)術中最為關鍵就是膽囊三角的處理,與常規LC不同,術者一般需要較多使用左手器械來精細調節膽囊不同方向的牽拉暴露以獲得更好的視野來尋找解剖間隙,而盡量避免通過腹腔鏡在狹小的空間中頻繁變換手術野。但由于單孔入路對器械活動范圍的限制,遇到膽囊較大或體型較寬的患者則膽囊三角難以充分暴露。這時可嘗試左手改拿主操作孔內的電勾,而右手則拿膽囊抓鉗,兩個操作器械成“X”形交叉,右手器械進行暴露,左手器械進行分離,這樣不僅不會造成器械之間的相互平行,避免了“筷子”效應,而且使得器械活動的角度更大,可以更好的向外側牽引膽囊來獲得最好的暴露效果。這種左右手聯合開工的方法需要術者有著豐富的手術經驗及過硬的操作技能。(3)遇見膽囊三角被肝臟臟面部分遮擋時,可先分離膽囊后三角,再處理膽囊前三角,或兩者交叉進行;可順行膽囊切除、逆行膽囊切除,也可順行與逆行切除相結合。總的原則是:在不違背手術基本原則的前提下,由易到難,靈活應對,盡量縮短手術時間。

本組有2例患者由于膽囊三角致密粘連,在單孔通道操作下十分困難,為了確保手術安全,均在劍突下增加一個5 mm操作通道,采用薄層解剖法及吸引器推撥法逐層顯露[6]并最終順利完成手術。分析原因可能由于光源與主操作通道內的器械分布過于集中,術中旋轉鏡頭方向容易影響術者致密粘連分離的操作。另外,主操作孔內器械與光線平行,影響術中對空間定位的判斷,最終導致術式失敗。筆者認為:嚴格遵循手術適應癥來選擇病例是保證術式成功的重要前提。若探查發現患者完成單孔術式難度很大,有較大風險時,應果斷中轉兩孔或三孔LC,以免發生意想不到的后果。

綜上所述,常規器械TUSPLC是安全的、有效的、經濟的手術方法。與傳統LC相比,手術時間略有延長,但在減少切口疼痛及美容效果方面具有優勢,而住院時間及住院費用方面無明顯差異。雖然手術操作相對困難,但經過適當的練習后外科醫師可熟練掌握并順利完成手術。隨著臨床醫師對手術經驗的積累,操作技術的完善,以后可逐步放寬適應癥,讓其優越性能更好的體現。作為微創化理念與低成本醫療相結合的時代產物,常規器械TUSPLC深受患者歡迎,尤其適合在基層醫院開展,可以很好的推廣普及,為今后外科進入更加微創化的NOTES時代打下堅實基礎。

[1]Tacchino R,Greco F,Matera D.Single-incision laparoscopic cholecystectom:surgery without a visible scar[J].Surg Endosc,2009,23(4):896-899.

[2]吳碩東.單孔腹腔鏡操作技術[M].北京:人民衛生出版社,2010:1-3.

[3]Chaudhary S,Bhullar JS,Subhas G,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC)using non-articulating instruments and conventional trocars-single surgeon experience[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):809-813.

[4]Tay CW,Shen L,Hartman M,et al.SILC for SILC:single institution learning curve for single-Incision laparoscopic cholecystectomy[J].Minim Invasive Surg,2013,38(1):6-8.

[5]Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J].J Am Coll Surg,2009,209(5):1-6.

[6]賀更生,丁成明,李翀,等.腹腔鏡膽囊切除術中困難原因分析與處理[J].中國內鏡雜志,2010,(7):725-728.