老年呼吸系統感染病原學流行特點及耐藥現狀

吉寧飛 黃茂

老年呼吸系統感染病原學流行特點及耐藥現狀

吉寧飛 黃茂

吉寧飛 主任醫師

呼吸系統感染是老年人最頻繁發生和致死率最高的感染。老年人中最常見的呼吸系統感染是支氣管炎、支氣管擴張癥（支擴）和肺炎。咳嗽、發熱、胸膜炎和膿性痰是兒童和成年人呼吸系統感染的常見癥狀，但在老年人中往往少見［1］。因此，對老年人呼吸系統感染需要保持臨床警惕性，需要詳細了解病史，進行認真的體格檢查、恰當的影像學和實驗室檢查等才能確診。抗感染治療需要根據病情的嚴重性決定，也需要根據病原菌的抗生素耐藥性狀況選擇合適的抗生素。我國制定的一些呼吸系統指南和專家共識，均未著重闡述老年人的病例特征［2?5］，本文旨在介紹最常見的老年人呼吸系統感染的病原學流行特點以及抗生素耐藥現狀。

1 老年人呼吸系統感染的病原學流行特點

1.1 老年人支氣管炎 慢性支氣管炎（慢支）伴肺氣腫是美國的第4位死因［6］。我國的研究也發現，≥40歲人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率達8.2%［7］。對無肺部基礎疾病的急性支氣管炎（急支）患者，常常不推薦抗菌治療，但老年患者往往伴有多種基礎疾病，罹患肺炎的風險增加，因此大多需要進行抗菌治療。慢支的治療措施包括戒煙、糖皮質激素（激素）、支氣管舒張劑和抗生素等，至少50%的慢支急性加重是由病原體所致［8］。但目前，呼吸道病原體所致慢支急性加重的確切機制尚未完全明確［9］。臨床有推薦將危險分層量表作為慢支急性加重的抗生素合理應用指征［6］。一秒用力呼氣容積（FEV1）、年齡≥65歲和潛在的基礎疾病（糖尿病、腎功能不全、充血性心力衰竭）等臨床參數，可作為醫生是否選擇抗生素治療慢支的參考依據［6，10］。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是慢支的常見病原體，其中肺炎鏈球菌最常見［6，10］。隨著病情進展，FEV1逐漸下降，出現呼吸道病原體變遷，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌、軍團菌、支原體和衣原體等，常常可在慢支急性加重患者的標本中分離出［8］。在上述病原菌中，銅綠假單胞菌不易清除，且容易引起反復感染，從而致使病情惡化。基于以上結果，臨床醫生需要根據潛在氣道疾病的嚴重程度以及肺功能，合理選擇抗感染治療藥物和療程。對于老年患者，應根據治療反應和治療費用等，合理采取廣譜治療方案。

1.2 老年人支擴 由于反復感染導致支氣管樹結構削弱和破壞，慢支老年患者可合并支擴。既往多通過支氣管造影來確診，近年來，胸部高分辨CT（HRCT）成為最常見的診斷手段。老年人最常見的支擴病因是感染，即后天支擴（acquired bronchiectasis）。百日咳（百日咳博德特菌感染）、分支桿菌感染（鳥?胞內分枝桿菌、其他非典型分枝桿菌和結核分枝桿菌）和由于反流導致的慢性吸入感染等呼吸系統感染，均可導致后天支擴。先天支擴臨床少見，其病因包括α1?抗胰蛋白酶缺乏癥和囊性纖維化，發病率低，往往容易誤診和漏診。支擴的抗生素治療與慢阻肺急性加重相似，臨床需要在正確留取痰標本革蘭染色和痰培養后應用。如果不能進行診斷性試驗，臨床應用抗生素時應考慮最常見的病原體。支擴的病原菌與慢性阻塞性肺疾病相似，輕癥病例中多見肺炎鏈球菌，慢性感染和病程終末期多見銅綠假單胞菌。雖然支氣管鏡不用于支擴的診斷，但難治性病例可以通過支氣管鏡取得深部痰標本，從而有利于臨床治療。支擴的抗生素治療，一般至少連續3周。與支氣管炎類似的是，有時也很難區分支擴老年患者的病原體是屬定植還是感染。抗生素吸入治療僅在囊性纖維化中有研究［11］。

1.3 老年人肺炎 肺炎是老年人第6位最常見的死亡原因［9］。資料顯示，≥65歲老年人的肺炎住院率和病死率，是＜65歲人群的3～4倍。我國老年人醫院內獲得性肺炎（HAP）的發病率和病死率分別是5.39%和28.49%，明顯高于普通人群［12］。由于肺部基礎疾病（哮喘、慢阻肺等）、酒精中毒、充血性心力衰竭、免疫系統疾病和中樞神經系統疾病等一些與肺炎相關的危險因素持續存在，并且干預效果較差，因此盡管醫療措施跟進，但老年人肺炎的預后總體不如成年人［8］。目前也有研究制訂了危險分層量表，用于評估肺炎患者的死亡風險，相關指標包括臨床因素（如養老院、合并癥）以及實驗室數據［13?14］。

老年人存在較多的肺炎綜合征（pneumonia syndromes），包括社區獲得性肺炎（CAP）、HAP、吸入性肺炎、護理院獲得性肺炎（NHAP）、病毒性肺炎和肺結核等。國外研究發現，老年人肺炎的主要病原體是肺炎鏈球菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、需氧性革蘭陰性桿菌（肺炎克雷白桿菌、變形桿菌屬、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌）、厭氧菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒和結核分枝桿菌，其中老年人CAP最重要的病原體是肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和銅綠假單胞菌有上升趨勢［8，15?16］；住院調查的病例中，最重要的病原體是需氧性革蘭陰性桿菌和厭氧菌［8］。我國一些研究發現，我國老年肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌［17?21］。劉又寧等［22］對CAP病原體分布特點進行了多中心研究，研究發現51～70歲組中，CAP病原體依次是肺炎支原體（13.5%）、流感嗜血桿菌（11.4%）、肺炎鏈球菌（10.9%）、肺炎克雷伯桿菌（7.8%）、肺炎衣原體（6.2%）、嗜肺軍團菌（5.2%）、大腸桿菌（2.1%）、金黃色葡萄球菌（1.6%）和卡他莫拉菌（1.0%）；≥71歲組中，CAP病原體依次是肺炎支原體（13.3%）、肺炎衣原體（9.3%）、肺炎克雷白桿菌（9.3%）、肺炎鏈球菌（8.7%）、嗜肺軍團菌（6.7%）、大腸桿菌（2.1%）、金黃色葡萄球菌（2.1%）、流感嗜血桿菌（2.0%）和卡他莫拉菌（2.0%）。劉又寧等［23］研究的HAP中，≥65歲人群占68.5%，結果發現HAP前4位主要分離的病原體依次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白桿菌，早發性和遲發性HAP2組中沒有致病菌構成差別，與歐美國家病原菌特點有差異。

2 老年人呼吸系統感染的抗生素耐藥現狀

抗生素是治療呼吸系統感染的常見藥物，但目前抗微生物藥耐藥性現象常見。選取老年人的試驗性治療方案時，應兼顧抗微生物藥耐藥性。抗生素耐藥性的分子機制包括細胞膜通透性改變、抗生素細胞靶位的改變、存在鈍化酶、通道損傷（外排泵或者孔蛋白缺失）和生物被膜形成等。近年來，臨床醫生已關注肺炎鏈球菌對青霉素、大環內酯類、四環素、甲氧芐啶磺胺甲異噁唑合劑（TMP／SMX）和克拉霉素等的耐藥。呼吸系統病原菌的抗生素耐藥性及耐藥機制見表1。

表1 呼吸系統病原菌的抗生素耐藥性及耐藥機制

在美國，耐青霉素的肺炎球菌數量上升比例驚人，有報道發現耐青霉素比例約為28%；43%的肺炎鏈球菌對TMP／SMX和紅霉素耐藥［8］。我國CAP研究發現，肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為20.3%，對阿奇霉素的不敏感率為75.4%，對新氟喹諾酮類的耐藥率為4.3%～76.8%［22］。HAP研究發現，我國HAP前3位主要分離菌以多藥耐藥菌為主，其中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥嚴重，敏感度不足40%；MRSA占金黃色葡萄球菌的87.8%［23］。

3 總結

抗生素耐藥性是選擇合理抗生素治療呼吸系統感染的重要因素，治療老年呼吸系統感染時，應該覆蓋常見病原體。對于支氣管炎和支擴老年患者，過度應用一定等級的抗生素將會導致銅綠假單胞菌感染。70余年青霉素的廣泛使用，也帶來了較為普遍的青霉素抗藥性。不幸的是，目前我們仍不能逆轉已經存在的病原體的抗生素耐藥性。對于老年慢支、支擴和肺炎患者，應用肺炎球菌疫苗可以減少老年呼吸系統感染的發病率和嚴重性。合適的降階梯治療以及根據藥效學／藥效學（PK／PD）用藥，也是提高治療成功率和減少抗生素耐藥性的有效措施。目前國內外老年呼吸系統感染領域，病原學流行病學資料以及耐藥狀況的數據尚不多，尤其缺少多中心和大樣本的數據，還需要臨床進一步完善。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.005

2014?07?10）

江蘇省六大人才高峰課題（2010?WS?041）；江蘇省中醫藥局課題（LZ11090）；國家自然科學基金面上項目（81070025）；科技部重大專項?呼吸新藥臨床評價研究技術平臺（2011ZX09302?003?02）

210029江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院呼吸內科

黃茂，Email：hm6114＠126.com