功能訓練結合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床觀察

楊祖愔 車曉艷 濮紅萍

功能訓練結合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床觀察

楊祖愔 車曉艷 濮紅萍

目的探討功能訓練結合高壓氧治療對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽困難改善情況。方法將120例腦卒中后吞咽困難患者隨機分為試驗組和對照組，每組60例，試驗組給予高壓氧結合吞咽功能訓練、針灸及中醫中藥治療，對照組給予針灸及中醫中藥治療。分別在治療后的1、2、3、4周進行療效的判斷。結果試驗組患者癥狀改善明顯優于對照組，2組在4個時間點的差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論功能訓練結合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙是一種有效的方法。

高壓氧；功能訓練；腦卒中；吞咽困難

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，又稱腦血管意外，是指腦血管疾病的患者，因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。其病因較多、發病較快、病情復雜、病程較長、康復較慢、致殘率高。吞咽障礙是卒中患者的臨床表現，有時甚至是唯一的癥狀［1］。根據評估的時機和方法不同，卒中后吞咽障礙的發生率為37%～78%［2］。本研究采用合適的功能鍛煉結合高壓氧、針刺等治療卒中后吞咽障礙，為改善患者預后，減輕患者的經濟負擔提供依據。

1 研究對象

選取我院康復科及中醫科腦卒中后吞咽困難患者120例，隨機分為試驗組和對照組。試驗組60例，男34例，女26例，年齡45～85歲，平均（53.4±4.5）歲，病程（27.5±4.1）d。對照組60例，男36例，女24例，年齡60～74歲，平均（65.40±7.1）歲，病程（30±6.8）d。2組患者在性別、年齡、發病情況等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。所有病例符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的診斷標準，且經臨床診斷及CT或MRI檢查。吞咽困難評級采用洼田吞咽能力評定法為1級：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽。

2 研究方法

2.1 試驗組

2.1.1 高壓氧療法：高壓氧艙壓力2～2.5個大氣壓，穩壓吸氧1 h，1次／d，10 d為1個療程。

2.1.2 功能恢復訓練：（1）面頰、唇等吞咽相關肌群的功能訓練：需根據障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣擊、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運動、按摩等。頜運動可促進咀嚼所需要的轉動運動，唇運動可以改善食物或水從口中漏出。（2）促進舌的運動：讓患者舌作水平、后縮及側方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力。（3）感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。（4）吞咽反射調節：以憋氣反射調節和吸反射調節較常用。（5）聲帶內收訓練：通過聲帶內收訓練以達到屏氣時聲帶閉鎖。（6）喉上提訓練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽引力。（7）咽收縮訓練：該訓練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。（8）空吞咽：為了使上述功能恢復訓練過渡到復雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作。（9）頸部的活動度訓練：活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。（10）呼吸道的訓練：呼吸訓練：深吸氣—憋氣—咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射［3］。

2.1.3 特殊的吞咽技術［4］：（1）空吞咽與交互吞咽：該技術既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。（2）側方吞咽：該技術可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。（3）點頭樣吞咽：當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。（4）聲門上吞咽［5］：該技術適用語言反射延遲或減低、聲門閉合遲緩而發生吞咽前或吞咽時吸入的病人。（5）超聲門上吞咽［6］：這一吞咽技術有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會厭谷內存留的食物。

2.1.4 針刺：（1）操作方法：常規消毒，選直徑0.3 mm，長40～50 mm毫針，針與頭皮呈15°～20°夾角，將針快速刺入頭皮下，指下阻力減小后與頭皮平行繼續捻轉進針，達到針刺該穴的深度后快速捻轉1～2 min，留針30 min，1次／d，10次為1療程。（2）體針選穴，主穴以內關、水溝、風府、風池、啞門、廉泉為主，上肢取患側肩、曲池、合谷，下肢取患側環跳、陽陵泉、足三里、豐隆、太沖等穴。常規消毒，選刺內關，進針30 mm，施捻轉提插瀉法1 min，其他穴位施平補平法留針30 min，1次／d，10次為1療程。

2.1.5 中藥治療：用通竅活血湯加減治療卒中后吞咽障礙者，體弱年齡較大者可用［7］。黃芪、桃仁、地龍、川芎、節菖蒲、桔梗、膽星、天麻、枳殼各15 g，莪術、焦白術、甘草、水蛭各10 g，1劑／d。

2.2 對照組 僅選用針刺和中藥治療的方法。

2.3 觀察指標

2.3.1 吞咽功能分級：1級（優）：能順利地1次將水咽下；2級（良）：≥2次咽下，不嗆咳；3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）：≥2次咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

2.3.2 療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定3級以上。分別在1、2、3、4周進行療效的判斷。

2.4 統計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，計數資料用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組吞咽功能比較 試驗組56例患者是有效的，評分均為1級（優），4例患者符合5級，屬經治療無效。對照組48例患者是有效的，評分為1級（優），12例患者符合5級，屬經治療無效。

3.2 2組療效比較 2組對吞咽障礙的恢復均有效，但是相比較而言，試驗組的總有效率高出對照組33.3%，試驗組前2周恢復較快，而對照組恢復時間較長，以第4周為主。與對照組比較，試驗組療效均顯著增高（P＜0.01），見表1。

表1 2組患者不同時間療效比較（n＝60）

4 討論

腦卒中是老年人的常見病、多發病，其發病和死亡都與年齡有十分密切的關系［8］。隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年腦卒中的醫療和康復成為一個嚴重的社會問題。腦卒中后吞咽功能障礙更是給患者帶來巨大的生活負擔。

吞咽功能康復訓練對腦卒中后吞咽障礙病人有一定療效，但現代吞咽康復訓練技術上有一定的局限性，如需要病人主動配合做吞咽器官的運動，病情嚴重、認知障礙、精神情緒障礙的病人難以配合；有冠心病的腦卒中病人禁忌做聲門上吞咽手法［9］。而高壓氧治療可以彌補這些缺點。把高壓氧治療與吞咽康復訓練聯合應用于臨床，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發癥。康復訓練可促進中樞神經系統通路的恢復，促進病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細胞進行功能重組或代償。高壓氧與康復醫學在適應證上有相同的疾病譜，高壓氧與康復訓練兩者結合治療腦卒中后吞咽障礙，在功效上起到了互補和加強。兩者結合能促進側支循環建立，利于受損腦細胞修復，加速吞咽反射弧的修復和重建，促進舌下、舌咽、迷走神經功能的恢復，有助于改善吞咽功能。需注意的是高壓氧治療和康復訓練時機的選擇。腦梗死病人確診后即可開始；腦出血病人在出血停止，病情穩定1～2周，經CT檢查無活動性出血或血腫擴大后即可開始高壓氧治療［10］。康復訓練要盡早開始，康復訓練越早，腦的可塑性越大，功能恢復也就越好［11?12］。WHO推薦康復訓練時間為病人生命體征平穩，神經系統癥狀不再發展48 h后［13］。本研究也證實，在病人生命體征平穩、神經系統癥狀不再發展48 h后進行康復訓練是安全有效的。

本研究結果表明：腦卒中后吞咽障礙病人采用高壓氧治療結合吞咽功能康復訓練，病人飲水試驗評分及吞咽療效評估總有效率均明顯優于單純吞咽功能康復訓練，且差異有統計學意義，表明高壓氧治療結合吞咽功能康復訓練比中醫中藥結合吞咽功能康復訓練療效更好，能明顯改善病人的吞咽功能，提高病人的生存質量，值得臨床推廣。

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［4］ 高麗萍.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復護理［J］.中華護理雜志，2003，38（5）：345.

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［13］WHO.Recommendation on stroke prevention，diagnosis and therapy［J］.Stroke，1989，20（10）：1407.

Clinical observation of functional training combined w ith hyperbaric oxygen therapy in patientsw ith dysphagia fol?low ing a stroke

YANGZu?yin．Department of ICU；CHE Xiao?yan，PU Hong?ping．Department ofAndrology，Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College，Nanjing University，Nanjing 210008，China

ObjectiveTo discuss the effect of functional training combined with hyperbaric oxygen therapy on the swallowing difficulty of patients who have developed dysphagia following a stroke.M ethods120 patients who suffered from dysphagia following a stroke were random ly divided into 2 groups，the experimental group and the control group（n＝60）.The experimental group was treated with hyperbaric oxygen，swallowing function training，acupuncture and traditional Chinesemedicine（TCM）.The control group was only treated with acupuncture and TCM.The therapeutic effectswere ex?amined 1，2，3 and 4 weeks after treatment respectively.ResultsCompared with control group，the clinicalmanifesta?tions were significantly improved in experimental group.The differences between 2 groups at 4 time points had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionsFunctional training combined with hyperbaric oxygen therapy is an effective method in treating dysphagia following a stroke.

hyperbaric oxygen；functional training；stroke；swallowing difficulty

R 493

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.008

2014?01?24）

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院內課題（SR167）

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院ICU（楊祖愔）；男科（車曉艷，濮紅萍）

車曉艷，Email：chexiaoyan000＠yahoo.cn