諾和銳治療急性心肌梗死合并應激性高血糖的臨床療效

周建偉 車向京 張瑞剛 苑學 燕子安 張一兵 馮春艷

諾和銳治療急性心肌梗死合并應激性高血糖的臨床療效

周建偉 車向京 張瑞剛 苑學 燕子安 張一兵 馮春艷

目的探討應用微量泵靜脈泵入諾和銳短期強化治療急性心肌梗死（AMI）合并應激性高血糖的有效性和安全性。方法選擇54例AMI合并應激性高血糖者，按數字隨機法分為治療組和對照組。治療組（n＝26）采用微量泵持續泵入諾和銳強化控制血糖，對照組（n＝28）給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體治療。比較2組血糖變化及臨床情況，包括胸痛緩解時間、溶栓再通率、并發癥及預后。結果治療組血糖平穩下降，胸痛緩解時間縮短，溶栓再通率高，心律失常、心力衰竭等并發癥發生率較對照組低，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論AMI合并應激性高血糖采用微量泵靜脈泵入諾和銳短期強化治療能提高AMI的治愈率，改善預后。

急性心肌梗死；諾和銳；強化治療；應激性高血糖；微量泵

急性心肌梗死（AMI）時由于突發嚴重的心肌缺血和梗死激發全身應激性反應，會導致一過性血糖升高或持續數天（應激性高血糖），其發生率約為48.8%，高血糖可加重缺血心肌細胞壞死、擴大梗死灶及增加死亡率，其作為AMI預后不良的預警指示日益受到關注［1］，積極降低血糖可改善預后。近年來大量試驗研究表明，胰島素強化治療能有效減少高血糖所致的并發癥，促進AMI的恢復，改善其預后。隨著動態血糖監測系統（CGMS）的運用，更符合生理分泌要求的超短效和長效胰島素類似物應用于臨床［2］。而使用更接近生理性胰島素分泌的短效胰島素類似物（諾和銳）強化治療危重癥高血糖，其有效性和安全性可能優于人胰島素［3］。我院通過觀察54例AMI合并應激性高血糖住院患者應用微量泵靜脈泵入諾和銳短期強化治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年11月收治住院的非糖尿病合并ST段抬高型AMI患者54例，其中男37例，女17例，年齡45～69歲，平均（56.7± 6.8）歲；其中前壁心肌梗死20例，廣泛前壁心肌梗死18例，下壁及正后壁心肌梗死16例。按隨機數字表法分為2組：治療組（n＝26）采用微量泵持續泵入諾和銳強化控制血糖，對照組（n＝28）給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體控制血糖。2組間年齡、性別、吸煙史、血壓、血脂、體質量指數及隨機血糖等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組入院時一般資料比較

1.1.1 入選標準：AMI發生后30 min至12 h入院，2次隨機血糖＞11 mmol／L，發病前已排除糖尿病史且平素無糖尿病癥狀，入院后1周復查口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）正常。

1.1.2 排除標準：（1）慢性心衰史及嚴重肝腎功能不全史。（2）嚴重肺部基礎疾患。（3）血液病、感染、外傷、腫瘤、甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征等嚴重疾患。（4）近期應用類固醇藥物。

1.1.3 診斷標準：（1）ST段抬高型AMI：根據世界衛生組織AMI診斷標準：①胸痛持續時間≥30 min；②12導聯心電圖中至少≥2個相鄰胸前導聯ST段抬高≥0.2 mV或肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV；③肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和（或）心肌酶譜升高。（2）應激性高血糖的診斷標準：機體受到強烈刺激時，2次隨機血糖≥

11.1 mmol／L和（或）空腹血糖≥7.0 mmol／L（隔夜空腹＞8 h晨起7：00～8：00點測靜脈血漿血糖水平），糖化血紅蛋白＜6.5%。

1.2 治療方法 所有患者均進入重癥監護室，給予積極的內科治療：吸氧、心電監護、臥床休息、鎮痛、保持大便通暢、抗凝、抗血小板聚集、抗心血管重構、調脂以及糾正心律失常、抗心衰、抗休克等綜合治療。并同時均給予“生理鹽水100 ml＋尿激酶150萬U”靜脈溶栓治療，30 min靜滴完畢。

1.2.1 對照組：給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體，隨機血糖＜13 mmol／L時，暫不用胰島素治療。隨機血糖＞13 mmol／L時，微量泵靜脈持續泵入諾和銳控制血糖。（血糖控制標準：空腹8.0～10 mmol／L，非空腹8.0～13 mmol／L）

1.2.2 治療組：給予糖尿病飲食，避免輸入含糖液體，微量泵靜脈持續泵入諾和銳，一般劑量從0.1 U／（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，若1～2 h仍不降低可適當提高諾和銳的用量至0.15～0.2 U／（kg·h），根據隨機血糖調整諾和銳用量。血糖控制標準：餐前4.4～6.1mmol／L，非空腹4.4～8.0mmol／L（參照2004年中國糖尿病防治指南），血糖強化控制治療時間為7 d。

1.3 監測指標 （1）血糖＞6mmol／L時，每1～2 h測隨機血糖1次；（2）血糖降至＜6 mmol／L時，3～4 h測隨機血糖1次，直至正常范圍。（3）密切觀察生命體征、胸痛、ST?T變化、溶栓再通率、心律失常及心衰情況等。

1.4 判斷溶栓再通標準 2 h內胸痛明顯緩解；2 h內出現再灌注心律失常；2 h內抬高的ST段回落＞50%；肌酸激酶峰值在14 h內提前出現。

1.5 統計學處理 所有數據輸入Excel表建庫，采用SPSS 14.0進行統計分析，計數資料用率（%）表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全部患者胰島素治療期間未發生低血糖反應，出院1周復查OGTT均正常，糖化血紅蛋白正常。

2.2 2組治療后血糖控制情況比較 治療組空腹血糖明顯下降（P＜0.05），3餐后2 h血糖控制明顯，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 2組臨床情況比較 治療組與對照組比較，胸痛緩解更快，溶栓再通率更高，心律失常（指頻發房早、頻發室早、加速性室性自主心律、短陣室速、高度房室傳導阻滯）及心力衰竭等并發癥情況發生率更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表2 2組血糖控制情況比較（s，mmol／L）

表2 2組血糖控制情況比較（s，mmol／L）

注：與對照組比較，?P＜0.05

組別空腹血糖早餐后2 h午餐前午餐后2 h晚餐前晚餐后2 h睡前治療組（n＝26）4.9±0.4?6.8±1.3?4.7±0.2 6.6±1.5?4.8±0.2 6.7±1.4?4.9±0.3對照組（n＝28）9.8±0.8 11±1.5 9.7±0.6 12±0.7 9.6±0.5 10.2±0.65 9.8±1.0

表3 2組臨床情況比較

3 討論

近年來研究發現，應激性高血糖的出現是AMI預后不良的一個危險因素，對于預測心血管疾病的發生有重要的價值［4?5］。高血糖可促進動脈粥樣硬化的發生和進展，且與心肌梗死的預后密切相關［6］。非糖尿病AMI出現應激性血糖升高臨床較常見，入院即刻應激性高血糖是AMI預后不良的獨立危險因素［7］。Suleiman等［8］的試驗中提出空腹血糖對于心肌梗死的短期預后價值要優于入院時的隨機血糖。Suleiman等［9］報道入院24 h內空腹血糖是非糖尿病AMI 30 d死亡率的獨立預測因子。血糖增高的程度對AMI的治療、轉歸都有一定的影響［10］。

AMI早期應激性高血糖是機體的一種自我保護性應激反應，適度時是機體的一種防御機制（可改善梗死周圍缺血組織的能量供應），過度時可能加重缺血心肌組織的細胞壞死，擴大梗死灶的范圍，增加病死率。其機制可能為［11］：（1）高血糖使胰島素分泌相對不足，脂肪分解加速，游離脂肪酸增多，損傷細胞膜并使心肌耗氧量增高，降低心肌收縮力，致泵衰竭。（2）高血糖直接損傷血管內皮細胞及功能，使血管內皮細胞DNA損傷，延緩細胞修復，促進細胞死亡，同時促進血小板激活，使血小板黏附、聚集能力增強，使血栓形成傾向增加。（3）高血糖加劇炎癥反應，而炎癥反應是一種強有力的致血栓形成刺激因素，能加速促凝因子的釋放和抑制自然抗凝物質，體內抗凝血作用減弱，影響心肌缺血的改善。（4）高血糖可產生滲透性利尿，導致脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，加重心臟負荷，引起左室收縮功能降低。（5）高血糖使體內兒茶酚胺物質增多，使心率加快，心肌收縮力增強，心肌耗氧顯著增加，加重心肌缺血缺氧，梗死面積擴大，同時外周血管收縮、微循環灌注減少，降低心肌收縮力，并可致心室顫動的閾值降低，增加心源性死亡的風險。（6）高血糖加重左室重構，使嚴重心律失常、心力衰竭、病死率增加。因此，應用胰島素強化治療應激性高血糖，對改善心肌缺血情況，減少并發癥的發生尤為重要。

速效諾和銳是由門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸形成的胰島素類似物，分子間的聚合力低，能迅速解離成單體，吸收快，起效快，有效發揮降糖作用，且不易引起低血糖。而靜脈微量泵泵入胰島素能按血糖水平隨時調節胰島素用量，模擬了人體胰島素的分泌［12］，使血糖快速達標，平穩下降，避免低血糖的發生。

研究結果顯示，應用靜脈微泵持續泵入諾和銳，短期強化治療AMI合并應激性高血糖，使血糖平穩下降至4.4～6.1 mmol／L，接近正常水平，AMI患者胸痛緩解時間縮短、溶栓再通率高、發生心律失常、心力衰竭等并發癥較對照組低。因此，在AMI發生后即刻開始應用靜脈微泵持續泵入諾和銳控制過高的血糖，對改善高血糖對機體的繼發性損害，改善心肌代謝，減少并發癥和死亡率，改善AMI預后具有重要臨床意義。

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Effect of NovoRapid on stress?induced hyperglycaem ia patients w ith acutem yocardial infarction

ZHOU Jian?wei，CHE Xiang?jing，ZHANG Rui?gang，YUAN Xue，YAN Zi?an，FENG Chun?yan．Department of Cardiology，Changli County People's Hostpital，Qinhuangdao 066600，China；ZHANG Yi?bing．School of Basic Medicine，Hebei United University，Tangshan 063009，China

ObjectiveTo verify the effectiveness and safety of insulin aspart intensive therapy by the aid ofmicro?infusion pump in acutemyocardial infarction（AMI）patients accompanied with stress?induced hyperglycemia in a short term.MethodsFifty?four patients of AMIaccompanied with stress?induced hyperglycemia were choosen and divided into two groups random ly.Patients in treatmentgroup（n＝26）were treated with insulin aspart intensive therapy by the aid ofmicro?infusion pump，and control group（n＝28）was given special diabetics dietswithout the injection of sacchariferous liquid.The changes of blood glucose and clinicalmanifestation including chest pain relief time，recanalization rate，complications and prognosiswere observed and analyzed.ResultsCompared with control group，the blood glucose was declined steadily，the chest pain relief timewas shortened，the recanalization ratewas higher，and the incidence of arrhythmia，heart failure as well as other complicationswas lower in treatmentgroup（P＜0.05）ConclutionsNovoRapid intensive therapy by the aid ofmicro?infusion pump can enhance cure rate and improve prognosis in AMI patients accompanied with stress?inducde hy?perglycemia in a short term.

acutemyocardial infarction；novoRapid；intensive therapy；stress?induced hyperglycemia；micro?in?fusion pump

R 542.22

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.018

2014?01?08）

066600河北省秦皇島市，昌黎縣人民醫院心內科（周建偉，車向京，，張瑞剛，苑學，燕子安，馮春艷）；063009河北省唐山市，河北聯合大學基礎醫學院（張一兵）