北京中醫藥大學東方醫院轉診肺結核患者到位情況及影響因素分析

李安德 王曉才 陳燕力 李靖宇 王玲璞 黃象安

我國第五次結核病流行病學調查結果顯示，結核病患者首診綜合醫院等非結核病防治機構達93.1%[1]，而患者轉診及轉診到位是歸口管理的重要途徑[2-6]。筆者對北京中醫藥大學東方醫院(綜合醫院)患者轉診到位情況及影響因素進行調查分析，以利于今后提高患者的轉診到位率。

對象和方法

一、研究對象

2011年1月至2013年12月間，從北京中醫藥大學東方醫院每日的傳染病報卡中，將臨床診斷為“肺結核”并完成網絡上報的156例患者，納入研究調查對象。在156例患者中：男102例，女54例；年齡范圍8～95歲,中位年齡33歲。年齡分布：8～歲組85例(54.49%)；36～歲組33例(21.15%)，61～95歲組38例(24.36%)。

二、研究方法和內容

利用中華人民共和國傳染病報告卡(簡稱“傳染病報卡”)記載的信息，在隨后的1～2周時間內，由研究人員專門電話追蹤所有轉診患者至相對應的結核病防治機構(簡稱“結防機構”)進一步就醫(即轉診到位)的情況，如有不清楚者再與其轉診就醫的機構核實或者在網絡信息中復核。調查內容：(1)患者轉診到位和(或)追蹤后到位及診治情況；(2)患者就診科室，有癥狀后相隔多長時間就醫；(3)醫師是否告知有關肺結核的相關知識和國家免費治療的政策；(4)患者有無穩定收入，有無醫療保障；(5)患者既往有無結核病史，親屬或同事有無結核病患者；(6)患病后對工作和收入有無影響，是否擔心社會偏見。

三、統計學分析

以患者轉診到位率為分析指標，收集患者不同年齡段、性別、有無醫保、免費治療是否知曉、有無穩定收入、是否擔心社會偏見、就診時間是否超過7 d、轉診科室是否為呼吸科等情況，使用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行整理和統計學處理，應用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

四、相關定義

(1)轉診到位：指患者轉診后主動到結核病防治機構就醫；(2)追蹤到位：指患者轉診后未再就醫，在專業人員的追蹤詢問后再去結防機構就醫；(3)總體到位：指轉診到位和追蹤到位的總和；(4)轉診及追蹤情況各率的計算公式：轉診到位率=轉診到位例數/轉診總例數×100%；追蹤到位率=追蹤到位例數/(轉診總例數-轉診到位例數)×100%；總體到位率=(轉診到位例數+追蹤到位例數)/轉診總例數×100%；失訪率=失訪例數/轉診總例數×100%。

結 果

一、轉診及追蹤情況

1.門診與住院患者的轉診及追蹤情況：醫院感染辦公室共登記并網絡上報156例患者，轉診總體到位患者141例，失訪15例?？偟霓D診到位率為90.38%(141/156)。住院患者轉診到位率(90.00%, 27/30)高于門診患者轉診到位率(54.76%， 69/126)，兩者之間的差異有統計學意義(χ2=12.712，P<0.01)；門診患者的失訪率高于住院患者，(χ2=2.700，P>0.05)，但差異無統計學意義；兩者的總體到位率、追蹤到位率的比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.轉診到位與未到位患者的基本情況及轉診到位率的影響因素：對性別、年齡、醫保情況、穩定收入、免費醫療、擔心社會偏見、就診時間、轉診科室等8個可能影響患者轉診到位率的因素進行比較分析，結果顯示，不同性別、有無醫保、有無穩定收入、是否知曉免費醫療、不同轉診科室的轉診到位率差異均有統計學意義。其中男性患者轉診到位率明顯高于女性(χ2=5.87，P<0.05)，有醫保、穩定收入患者轉診到位率高于無醫保、無穩定收入者(χ2=19.34，P<0.01；χ2=20.87，P<0.01)，知曉免費醫療的轉診到位率明顯高于不知曉免費醫療者(χ2=29.31，P<0.01)，呼吸科轉診患者的轉診到位率明顯高于非呼吸科轉診患者(χ2=12.10，P<0.01)；而不同年齡段、是否擔心社會偏見、就診時間等3個因素的轉診到位率差異無統計學意義(表2)。

表1 門診與住院肺結核患者轉診及追蹤到位率的比較

二、 轉診后到位患者的診治情況

總體到位的141例患者中，至結核病防治所就診者106例；北京胸科醫院就診者29例，其中26例住院，3例門診治療；6例返回原籍的患者經電話和網絡信息查詢均在當地結防機構進行診治。明確診斷103例，診斷符合率73.05%(103/141)；其中有5例是陳舊肺結核患者未進一步治療。肺結核穩定。未明確診斷9例；有29例(20.57%，29/141)最終在北京市結核病防治所和(或)北京胸科醫院診治過程中排除肺結核的診斷。

討 論

全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，結核病患者呈現無癥狀和耐藥者增多的趨勢，也是今后防控的重點[1]。而多項研究表明，肺結核的早期發現、轉診、網絡上報等，還是以綜合醫院為主[1-9]。加強綜合醫院與結核病防治機構的合作(簡稱為“醫防合作”)，是控制結核病的重要環節之一[2-6]。

表2 各因素對患者轉診到位率的影響

一、納入患者的轉診到位情況

患者因病在綜合醫院門診就醫后，被轉診到結核病防治機構的轉診到位率偏低，僅為54.76%；經追蹤后到位率達到88.10%。而住院患者高于門診患者的轉診到位率，差異有統計學意義(χ2=12.712，P<0.01)，表明住院患者的轉診到位率明顯高于門診患者。最終總體到位率為90.38%(141/156)，與其他的報道類似[2,9,11-13]，但明顯高于邊遠地區的報道[7，10]，說明肺結核患者要實現完全的歸口管理，綜合醫院的早發現和轉診到位是關鍵，也是醫防合作中最關鍵的一環，而門診患者轉診到位率的提高又是重中之重。

二、轉診到位率的影響因素分析

1.不同轉診科室的轉診情況：在轉診的患者中，如表2所示有77例的患者來源于呼吸科(77/156，49.36%)；其轉診到位率達到98.70%(76/77)，明顯高于其他科室，差異均有統計學意義(χ2=12.10，P<0.01)；提示我們為了進一步提高今后轉診患者的到位率，加強醫防合作的重點除呼吸科外，也應關注其他科室，如發熱門診、急診和放射科等相關科室，這些科室也是早期發現肺結核和提高患者轉診到位率的重要部門[2-3,5,7]。只有及早實現這些不同科室門診患者的早發現并及時轉診到位，才能更好地提高肺結核患者的歸口管理水平，提高早診斷、規范化治療的比率，達到控制傳染源的目的。

2.轉診到位影響因素分析：由表2可見，影響轉診患者到位的各種因素中，不同性別、有無醫保、有無穩定收入、是否知曉免費醫療、不同轉診科室的轉診到位率差異均有統計學意義。男性患者轉診到位率明顯高于女性；有醫保、穩定收入患者轉診到位率高于無醫保、無穩定收入者；知曉免費醫療患者的轉診到位率明顯高于不知曉免費醫療者；呼吸科轉診患者的轉診到位率明顯高于非呼吸科轉診患者。這一結果與李新旭及李建偉等[8，11]報告的情況相類似。

不同年齡段、是否擔心社會偏見、就診時間等3個因素對轉診到位率的影響差異無統計學意義，與李建偉等[11]報告的調查結果不同。轉診未到位的患者中，中低年齡段的患者比例較高，他們多是外來打工者，以流動人員居多，在新發肺結核患者中比例很大。這一群體多屬于弱勢群體，更需要社會的關懷。李新旭等[8]調查研究發現，女性、流動人口及肺結核患者的各種經濟負擔等也是導致患者不到位的影響因素，而患者的年齡、性別、有無醫保和擔心社會的歧視等方面與本調查結果相一致。

3.診斷符合率：本調查轉診到位的141例患者中，診斷符合率為73.05%(103/141)，高于其他報告[9,12-13]。在目前無癥狀肺結核和不典型肺結核增多的情況下，進一步強化醫防合作，培訓和提高綜合醫院相關人員的結核病防治意識和更新結核病相關知識，才能實現早期發現患者并及時轉診，提高轉診到位率，全面實現肺結核的歸口管理和規范化治療。

綜上所述，肺結核患者轉診到位的影響因素是多方面的，而不同地區研究的結果有所差異。本研究的結果提示：轉診患者在性別、有無醫保、有無穩定的收入、是否知曉國家的相關免費政策，以及患者就診的相關科室的不同而有較大影響，是今后轉診工作中需要注意的方面。

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