普胸術后快速性心律失常危險因素分析及預警系統的建立

林躍躍，尤捷，林曉銘，李雪蘋，潘丹紅，潘曉云

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.胸外科；2.腫瘤外科）

普胸術后快速性心律失常危險因素分析及預警系統的建立

林躍躍1，尤捷2，林曉銘1，李雪蘋1，潘丹紅1，潘曉云1

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.胸外科；2.腫瘤外科）

目的：分析普胸術后快速性心律失常發生的危險因素，初步建立預測心律失常發生的預警系統。方法：對412例普胸外科手術患者的圍術期臨床資料進行單因素和多因素分析，確定危險因素，建立預警評分系統。結果：應用logistic回歸分析確定普胸術后發生快速性心律失常的風險因素為：術前肺功能（P＜0.01）、術前心功能（P＜0.01）、手術類別（P＜0.01）和手術時間（P＜0.01）。根據心律失常發生可能性方程，建立普胸術后快速性心律失常發生危險評分系統如下：術前肺功能異常（10分）、術前心功能異常（8分）、肺和食管切除手術（26分）、手術時間≥4 h（12分）；根據方程預測率來繪制ROC曲線，所對應的預測普胸術后發生快速性心律失常的風險得分為26分，敏感度為92.4%，特異度為51.4%，26分以下的心律失常發生率為14.6%（27/185），26分以上的發生率為52.9%（120/ 227），兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：普胸術后快速性心律失常預警評分系統簡單易行，結果比較可靠，能給術后心律失常的早期干預提供幫助。

胸外科；快速性心律失常；評分系統

快速性心律失常是普胸外科術后較常見和嚴重的并發癥，據文獻[1-3]報道，其發生率約為13%～46%，包括快速性室性心律失常和室上性心律失常，往往會帶來不良的臨床結果。本研究對我院胸外科自2012年1月-2012年12月間412例普胸手術患者的臨床資料進行統計分析，篩選普胸外科術后快速性心律失常發生的危險因素，并嘗試初步建立預測其發生率的評分系統。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組病例412例，其中男274例，女138例，年齡24～76歲，平均（56.8±15.9）歲。術后發生快速性心律失常（發生組）147例（發生率為35.6%），其中快速性心房顫動75例，心房撲動22例，室上性心動過速33例，室性心動過速5例，竇性心動過速伴頻發室性早搏12例；未發生（未發生組）265例。

1.2 潛在危險因素的入選術前因素：高齡（年齡≥65歲）；心電圖異常（心律失常、傳導阻滯、心肌缺血表現）；肺功能檢查異常（中度及以上通氣功能障礙）；心臟功能異常（心室收縮或舒張功能障礙、中度及以上的瓣膜功能障礙、中度及以上肺動脈高壓）。術中因素：手術類別（肺葉及全肺切除術、食管切除術）；手術方式（傳統開胸手術）；手術時間（≥4 h）。術后因素：貧血（血紅蛋白＜90 g/L）；疼痛（VAS法≥4分）；血氣異常（氧分壓＜60 mmHg、二氧化碳分壓＞50 mmHg）；電解質異常（血鉀＜3.5 mmol/L或＞5.5 mmol/L）。

1.3 統計學處理方法采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。對全組數據進行單因素分析（x2檢驗）。為了排除混雜因素對研究結果的影響，我們應用logistic回歸模型將單因素分析中有顯著意義的危險因素進一步分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析普胸術后快速性心律失常單因素分析結果見表1。

2.2 多因素分析經logistic回歸分析，最終保留在主效應模型里的危險因素共有4項，即為普胸術后發生快速性心律失常的獨立危險因素，見表2。

表1 普胸術后快速性心律失常單因素分析

表2 logistic多因素分析結果

2.3 概率模型根據logistic分析結果，建立術后發生快速性心律失常的預測概率模型：P=ey/（1+ey），Y=-2.467+1.028×肺功能+0.884×心功能+2.561×手術類型+1.228×手術時間（危險因素存在時取1，不存在時取0）。根據此函數，在各個病例不同風險因素存在時，可計算心律失常的發生可能性P。

根據logistic回歸模型的特點，對各風險因子進行賦值：肺功能異常為10，無異常為0；心功能異常為8，無異常為0；肺、食管切除手術為26，其他手術為0；手術時間≥4小時為12，＜4小時為0。根據預測模型計算不同得分病例的術后心律失常理論發生率，當危險因素存在時取1，不存在時取0，代入預測概率模型，結果見圖1。

圖1 普胸外科術后快速性心律失常預測模型計算的理論心律失常發生率

同時根據初步建立的評分模型對我院412例普胸外科手術患者進行評分，最低0分，最高56分。根據得分多少分為7組，計算出每組的實際術后心律失常的發生率（見圖2）。對比理論心律失常發生率和實際心律失常發生率，兩者的結果相當吻合。

圖24 12例普胸外科術后各得分組實際快速性心律失常發生率

2.4 評分系統的初步建立根據412例患者的相應方程預測率，繪制評分系統預測術后快速性心律失常發生率的ROC曲線，計算出不同預測率值的特異度和靈敏度（見圖3）。曲線下面積為0.805，相應的標準誤為0.027，P值為0.001，95%可信區間為[0.753，0.857]。當方程預測率值為0.593，敏感度為92.4%，特異度為51.4%，約登指數為0.464（最大值）。該方程預測值所對應的最佳評分分界點為26分，26分以下（含26分）組的心律失常發生率為14.6%（27/185），26分以上組的發生率為52.9%（120/227），兩組間的心律失常發生率差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖3 普胸外科術后快速性心律失常評分系統RO C曲線

根據以上結果，初步建立的普胸術后快速性心律失常評分系統如下：術前肺功能異常（10分），術前心功能異常（8分），肺或食管切除手術（26分），手術時間≥4 h（12分）。如患者得分大于26分，則術后快速性心律失常的發生概率將大大增加。

3 討論

普胸外科手術在全世界范圍內廣泛開展。二十一世紀初期，美國每年的肺葉切除手術已達8萬例左右[4]，國內具體手術量尚無明確的報道。目前普胸外科手術的術中病死率已大大降低，但患者術后的非手術因素死亡仍是困擾外科醫師的一個重要問題。普胸術后發生的快速性心律失常正是一個會帶來嚴重臨床后果的并發癥，目前大量的臨床研究認為他和術后心血管意外，如急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性肺水腫、血管栓塞等；腦血管意外，如腦梗死、腦出血等都有密切關系[5-7]，產生的后果就是監護室住院時間延長、其他并發癥的出現、醫療費用大大增加[1-3]，而術后病死率則從未發生快速性心律失?；颊叩?%提高到8%～17%[5-7]。

目前國際上較多的臨床研究主要集中于干預術后快速性心律失常的發生，如預防性應用抗心律失常藥物也得出了一些有意義的臨床結果[3-4，9]，缺點是覆蓋面過廣，缺乏有效的針對性，同時無法避免藥物帶來的不良反應；而最大不足之處是這些臨床試驗把研究重點放在了經驗性地使用抗心律失常藥物能否降低術后快速性心律失常的發生率方面，而忽視了探尋導致其發生的潛在危險因素，從而缺乏預見性、針對性和個體化的干預。

我們嘗試建立起一個預警評分系統來指導臨床實踐，對系統提示存在術后發生快速性心律失常風險的患者進行圍術期多方面、針對性和個體化的干預，而非僅僅在術后經驗性地使用抗心律失常藥物；這樣既避免了盲目使用藥物帶來的不良反應，又能從根本上降低其發生率，改善普胸外科術后的臨床結果。

國內外大量臨床研究認為普胸外科術后的快速性心律失常的發生可能和患者年齡、術前心功能異常、術前心臟電生理異常、手術類別、手術時間、術后心臟負荷變化、交感神經功能紊亂等因素有關[10-15]；而我們試驗的單因素分析結果所篩選出的風險因素與文獻有較高的相似度，通過統計分析，得出普胸術后的快速性心律失常風險因素已無技術難度，故本研究對風險因子的篩選不再作過多的描述。

在我們建立的評分系統里，經過logistic多因素分析，初步納入的風險因素有術前心功能、術前肺功能、手術類別、和手術時間4項；一些在單因素分析中有顯著意義的因子如年齡、術前心電圖異常、手術方式、術后疼痛評分、術后血氣電解質異常等卻在多因素分析中被剔除，分析原因可能和單一時間段內疾病類型、患者特征構成、手術類別及病例數量有一定的關系；在經過一段時間的臨床檢驗后，該評分系統內的風險因子需要進行一定的修正性增減，以改善系統的有效性。

評分系統的賦值合理性在術后心律失常理論發生率和實際發生率的統計學比較中得到了檢驗。在評價系統效能的ROC曲線中，線下面積為0.805，已具備了一定的準確性，但和非常準確（線下面積＞0.9）仍有一段距離，考慮該評分系統是針對普胸外科所有手術，疾病構成和患者特征差別極大，要做到和單病種評分系統同樣高的準確性似乎不符合統計學規律?？傮w上理論發生率和實際發生率具備了較高的接近度，但我們注意到在低得分病例和高得分病例的幾個區段中，實際發生率和理論發生率有一定的偏差，經過分析，我們發現這幾個得分區段的病例數特別少，這可能也和單一時間段患者特征構成總體病例數量有關，后續臨床檢驗階段，在增加病例數量后，進一步觀察兩者的接近度是否有所改善。

單中心的病例數量和疾病類型可能是影響該評分系統準確性的另一個重要因素，因為普胸外科的疾病分布和外科手術技術具有一定的地域差別。我們力求和各地多個普胸外科中心建立合作，在評分系統初步建立后加以推廣和臨床應用。若能經過多中心和多時間段的臨床檢驗后，進一步進行統計學處理，修正分值，增加或刪除風險因子等措施來加以完善后，該評分系統的效能、穩定性和準確性會得到進一步的提高。

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（本文編輯：胡苗苗）

Analysis of risk factor and establishment of scoring system for predicting tachyarrhythmia after thoracic surgery

LIN Yueyue1, YOU Jie2, LIN Xiaoming1, LI Xueping1, PAN Danhong1, PAN Xiaoyun1.1.Depart-ment of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Oncological Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analysis the risk factor of tachyarrhythmia after general t horacic surgery (GTS), establish the scoring system that predicts the occurrence rate of tachyarrhythmia.Methods:Retrospective study was performed on 412 patients who underwent GTS in our department.Results:Occurrence rate was 35.6%, the risk factor of tachyarrhythmia after GTS included preoperative lung function (P<0.01), preoperative cardiac function (P<0.01), surgery (P<0.01), surgery time (P<0.01). Calculated the possible function of tachyarrhythmia occurrence rate and established the scoring system with abnormal preoperative lung function (yes 10, no 0), abnormal preoperative cardiac function (yes 8, no 0), pulmonectomy or oesophagectomy (yes 26, no 0), surgery time (≥4 h 12, <4 h 0). 26 predicted the tachyarrhythmia, with sensitivity 0.924, specificity 0.514. Occurrence rate blow 26 was 14.6%, above 26 was 52.9% (P<0.01). Conclusion: The scoring system that predicts tachyarrhythmia occurrence rate is simple, convenient and applicable.

thoracic surgery; tachyarrhythmia; scoring system

R541.7

A

1000-2138（2014）04-0278-04

2013-08-21

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20120046）。

林躍躍（1976-），女，浙江溫州人，主管護師。