中國農村基層醫療衛生改革的制度選擇與發展反思

王 晶，楊小科

(1.中國社會科學院 社會學研究所，北京 100732；2.中國社會科學院 研究生院，北京 102488)

中國農村基層醫療衛生改革的制度選擇與發展反思

王 晶1，楊小科2

(1.中國社會科學院 社會學研究所，北京 100732；2.中國社會科學院 研究生院，北京 102488)

20世紀80年代以來，農村基層醫療服務供給很大程度上受到政府治理模式的影響，在市場化社會中，基層醫療機構變為逐利性的市場主體，公共資源配置不公平性成為一種普遍性的問題。而在當前社會結構中，基層醫療衛生機構受到行政體制的嚴重制約，造成基本功能萎縮。在進一步的基層衛生改革中，需要重構政府、市場與供給者的關系，探索有效的激勵機制。

總體性社會；市場社會；行政社會；基層醫療服務

一、引 言

基層醫療服務不僅需要從醫療服務體系自身去梳理，更需要從基層醫療服務所嵌入的社會制度中去考察。特定歷史背景下，一種社會制度直接主導了基層醫療服務的傳遞形式，本文對80年代以后農村基層醫療衛生改革路徑進行考察，分析基層醫療服務制度的演變邏輯，同時反思醫療衛生制度背后的社會治理問題。

王春光等曾經對中國社會的發展軌跡進行了一個理論上的劃分，1949年以來中國社會現代化進程大致可以分為三個階段：改革前的總體性社會、改革后到上世紀90年代后期的市場社會和21世紀初的行政社會。在總體性社會下，國家壟斷了絕大部分稀缺的資源和結構性的社會活動空間，而社會、市場基本上失去了存在的制度性空間[1]3[2]。在市場社會下，市場被視為解決一切問題的手段，國家將一些公益事業、公共服務交給了市場來解決，放棄應該承擔的公共職責和功能。而到了行政社會，政府一方面放權于社會，另一方面不希望喪失行政動員能力，因此，在政策選擇上左右搖擺，觸角經常伸向社會各個角落，模糊政府與社會和市場的分工和合作，削弱社會聯系的紐帶、社會共同體的自主性和自治能力。這個社會發展階段的劃分對我們分析基層醫療服務制度變遷非常有價值，在不同的社會形態下，基層醫療服務通過什么樣的機制傳輸到民眾，基層醫療服務的資源如何配置，這樣的服務供給和資源配置如何與當時的社會制度扭絞在一起是本文希望挖掘的問題，同時對于當下如火如荼的基層醫療衛生服務改革也有反思價值。

二、“市場社會”下的農村基層醫療服務

計劃經濟體制下，高度集權的政治經濟體制，革命性的政治動員機制，保證了合作醫療資金得以有效籌集，同時也保證了基層醫療服務供給可以借由半農半工的赤腳醫生實現低成本供給[3]。20世紀80年代，農村實行“聯產承包責任制”改革，開始以戶為單位進行農業生產與農產品經營，公社、大隊、生產隊所有制形式均已解體，農村集體經濟不復存在。傳統的合作醫療制度主要依賴于人民公社集體的動員能力才能實現最大范圍的籌資，“皮之不存毛將焉附”，隨著人民公社體制的解體，合作醫療制度大范圍的土崩瓦解[4]。同時，原有體系下的赤腳醫生轉化為新體制下的個體開業醫生。個體開業醫生與原來的赤腳醫生在性質上具有本質的差異，赤腳醫生的工資來源于集體經濟收益，而個體開業醫生的收入來源于自負盈虧的經營收益。90年代之后，隨著城市化的加速，城鄉人口劇烈流動，城市打工人群的收入已經超過了部分鄉村醫生的收入，鄉村醫生的數量開始大量降低。特別是在中西部地區，隨著人口大量外遷，留守農村的人口越來越稀少，因此不少鄉村醫生放棄了子承父業的世家經歷，成為一名普通的農民工。

而對于留守農村的鄉村醫生來說，如何維持生存也是一個挑戰。傳統的赤腳醫生與村民之間是處在“熟人關系”的鄉土社會之下，人與人之間具有樸素的信任關系，村民與鄉村醫生之間看病賒賬現象很是普遍。到90年代以后，賒賬現象也拖垮了一部分鄉村診所。從資金鏈條上來講，鄉村診所面對的服務對象少則一個村，多則不過數個村的村民，達不到一定的就醫規模。而政府對鄉鎮衛生院的補貼已經寥寥無幾，更不可能覆蓋鄉村醫生一級。在2003年之前，可以生存下來的鄉村醫生大都是子承父業的中醫，在給農民看病的同時也兼賣藥勉強為生。2003年以后，情況有所改觀。2003年政府開始啟動新型農村合作醫療制度，新型合作醫療制度實行門診賬戶和大病統籌的籌資方式，在基層采取“定點診所”的管理制度，門診賬戶的資金只能在定點診所進行消費，農民看病費用只有在定點診所消費才能報銷，所以在2003年以后基本實現了一個行政村一個診所，原來沒有診所的行政村，也聘用了新的鄉村醫生。2008年筆者在河南調查過程中發現，一些鄉村醫生為了得到定點診所的指標，甚至不惜以賄賂的形式獲得政府的指定，而實際上部分鄉村診所設立以后，由于醫生的診療水平和經驗不足，也僅僅是起到了賣藥的功能。但是無論如何，鄉村衛生室從80年代的衰落，到2000年以后的重新恢復，畢竟是一個良性的過程。特別是對邊遠山區來講，鄉村衛生室的設立，對于農民看小病節省了高昂的交通成本。

除了村衛生室之外，鄉鎮衛生院是農民就醫最常選擇的基層醫療機構。在農村三級衛生服務網中，鄉鎮衛生院處于承上啟下的位置，一方面鄉鎮衛生院需要對所覆蓋的人口提供基本的醫療服務和公共服務；另一方面，鄉鎮衛生院負有對村級衛生機構進行業務指導的責任。在80年代以后的市場化浪潮中，大部分鄉鎮衛生院名義上是公立的事業單位，但實際上已經變成自主經營、自負盈虧的市場化主體，政府僅承擔部分編制內人員的基本工資，如案例1所示，部分經濟不發達的中西部地區僅能按照差額支付部分醫務人員的基本工資，鄉鎮衛生院的生存完全靠自身是否能吸引足夠的病人，是否能夠激勵醫務人員開大處方、多做檢查，最大限度的實現創收，以此來維持鄉鎮衛生院的正常運轉。

案例1：一個鄉鎮衛生院的兩次差額

克什克騰旗SY鎮鄉鎮衛生院位于克什克騰旗高速公路旁，交通較為便利。該鄉鎮下轄6個村，覆蓋的人口為2 000人。當地的財政經費預算只保工人工資，當地財政按衛生預算的80%撥款，衛生院再按70%發工資，工人實際到手的工資只是應發工資的56%，也就是說實際上1 600元的工資，醫務人員能領到手的只有900元左右。衛生院集中了的30%工資差額，衛生院利用這筆資金建立了一套內部績效工資制度，衛生院內部確定的考核指標，其中包括醫務人員承擔的工作數量、醫務人員的工作業績等等，總的說來，能為醫院創收多的員工自然獲得了較高水平的績效工資，相反可能獲得很低、甚至得不到30%的績效工資。這套指標的設立對醫務人員的激勵機制起到很重要的導向作用，在我們調查的SY鎮鄉鎮衛生院分院*SY鎮衛生院目前設立了一個總院，一個分院，總院的位置還在原來的永勝村內，分院設立在鄉鎮內。分院的經營規模遠大于總院，實際的技術骨干都已轉制分院。因此雖然掛名總院，實際上已經變為鄉鎮衛生院的分院。，醫務人員一直對80%的70%耿耿于懷，因為分院的業務量少，因此收入水平比總院要低，所以2009年在分院工作的幾名員工基本沒有獲得這部分差額的工資。

實際上，在整個90年代，整個鄉鎮醫療衛生體系已經從六七十年代的公益性質轉變為功利性質的牟利性組織，在農村缺乏完善的醫療保障的背景下，最后承擔醫療成本的是最基層的農民。在市場社會時代，資源配置注重效率而非公平，地方政府實際的資源配置方向扶強不扶弱，越是能夠適應市場發展的組織，地方政府越有動力去扶持其成長，而越是在市場機制下發展不足的組織，地方政府傾向于采取自生自滅的一種態度，市場失靈與政府失靈并存，這是造成基層衛生機構發展先天不足的根本因素[5]。在這種背景下，鄉鎮醫療機構能力發展不足，導致居民無論大病小病，都傾向于向大型醫療機構就診，大型醫療機構人滿為患，而鄉鎮衛生機構門可羅雀。隨著大型醫療機構的膨脹，越發有充分的理由向地方政府要求更高的財政補助額度，由此在醫療服務市場內部，大型醫療機構與政府財政投入之間造成了一種捆綁式的螺旋上升模式，在這個過程中，基層醫療機構的發展速度遠遠被甩在專業醫療機構之后，這個問題是造成新醫改中基層衛生改革難以推進的重要原因。

三、“行政社會”下的基層醫療服務

歷經20多年的市場化改革，中國的經濟水平有了突飛猛進的發展。到2013年，中國GDP達到了9萬億美元，躍居世界排名第二位；城市化率達到53.73%[6]。從經濟指標上來看，市場化改革對中國經濟增長起到巨大的推動作用。但是從另一方面看，快速的經濟發展積累起來的社會矛盾是同樣劇烈的，2013年，官方公布的基尼系數為0.47[7]，已經瀕臨警戒線的水平。2009年課題組在貴州進行調查發現，雖然一些縣平均下來的人均收入水平已經達到小康水平，但是農村居民的生存狀態仍然堪憂，教育和醫療是農民最大的兩項支出，一旦家人患病，因病致貧、因病返貧的問題還是相當突出。

經濟學家阿瑪蒂亞森曾經提出，貧困的根本原因在于“可行能力”的貧困，而所謂扶貧，不僅僅要扶持農民擺脫被動貧困，更要構建平等的社會服務設施和社會保障水平，使農民能夠獲得公平的基礎教育和基本醫療服務，才有可能從根本上改善弱勢群體的可行能力。本文主要關注點在基層的衛生服務，單從衛生投入上看，2000年以后，政府確實在不停地調整政策方向，從2003年構建新型農村合作醫療制度，到2009年推出醫療體制改革的綱領性文件，新一屆政府正在逐步從原來的市場社會下放任自留的粗放社會治理模式向以民生為中心的柔性社會治理模式進行摸索。

政府對基層醫療衛生機構的投入補償機制是觸動基層醫療機構變革的核心動力。在新醫改方案中，政府對于基層醫療衛生體系的性質進行了明確的界定，即保障其“公益性”，在手段上政府希望采取“收支兩條線”的行政辦法，進行嚴格的預算管制，控制基層醫療衛生機構的營利性動機[8]。這種維持公益性的做法，體現了政府重新扮演起基層醫療服務籌資和供給的責任。但是從目前農村基層醫療服務的發展情勢看，實際的發展情況并不是很理想。

新醫改之前，農村的鄉村醫生都是游離在正規體制之外，依靠業務收入和藥品加成收入維持生存。依據醫改的方案，地方政府根據自身的財政能力給予鄉村醫生補貼，以貴州省務川縣為例，2012年縣級財政設定補償標準，鄉村醫生財政補貼400元，基本藥物補助417元。切斷藥品加成后，村醫每月基本的工資收入為817元，年終公共衛生一次性獎勵補貼1 200元，一個村醫在農村從事醫療服務的年收入為11 000元，這一收入水平遠低于未實行醫改之前的收入水平，大部分鄉村醫生的收入降低了一半以上，與城市農民工群體相比，鄉村醫生的工資并沒有優勢。對于鄉村醫生來講，如果制度環境沒有根本性的改變，只有一條“用腳投票”的退出機制。

在行政社會下，地方衛生機構對于鄉村醫生具有很大的管控權限。首先，在設定合作醫療定點機構時，執行上級任務效率高的鄉村醫生更有可能獲得合作醫療定點的指定，因此鄉村醫生的業務表現往往成為是否能夠獲得指定的重要考量；其次，在農村，私人醫生沒有行醫權限。在鄉村行醫的都是非體制內的鄉村醫生，他們的業務標準低于職業醫師。地方政府每5年會根據地方醫療需求，委托培養有一定文化水平的在地人才成為鄉村醫生，頒發鄉村醫生資格證。但鄉村醫生資格不同于職業醫師資格，法律上不允許開立私人診所。鄉村醫生資格證只允許在所在地從事醫療服務。醫改之后，這一規定變得更為嚴格，部分地區實行鄉村一體化管理，一個行政村只允許設立一個村衛生室，2—3個鄉村醫生聯合辦公，接受合作醫療報銷，執行基藥政策。不希望受政策約束的鄉村醫生如果繼續行醫，則屬于非法行醫，衛生監管部門有懲處的權力，這是地方衛生部門控制鄉村醫生執行醫改計劃的第二道法寶；第三道法寶是資金控制，在貴州某縣調查時，鄉村醫生每年要向政府交保證金，保證金額從5 000—10 000元不等，如果村醫在家診療*按照地方衛生要求，實行鄉村一體化管理之后，村醫需要在衛生室進行診療，診療用藥為基藥。、不采用基藥、沒有完成公共衛生工作量，管理部門將從保證金中適度罰款。有了這樣的一個自上而下的集權性的控制手段，想要在鄉村繼續從事農村衛生的鄉村醫生只能被動的適應體制，這樣的制度約束也招致很多鄉村醫生對現有改革體制的不滿。

案例2：道真縣某村衛生室

原來村里有6個村醫，合并后沒資格行醫了。后來實行鄉村一體化管理，通過考試剔除了一部分鄉村醫生，現在石筍村只有兩個正式的村醫，能拿補貼，剩下的醫生行醫都屬于非法行醫，他們有鄉村醫生資格證。這些人有的實際上還在偷摸看病，自然村之間距離的比較遠，單獨靠這幾個村醫集體辦公不可能解決問題。群眾的基本醫療需求解決不了。合并之后，看病的人比以前少了。政策規定村級門診不超過20元，輸液不超過40元。來村衛生室看病的主要是小病、中年人。老年人大都出去看病。現在來村衛生室看病的大概就占患病人數的一半，一半在這看，一半去農村個體醫生看(非法行醫)。一個月大約有100多個病人，40—50個在衛生室這里看病，還有40—50個在個體醫生那里看病。

在切斷了藥品收入之后，要求鄉村醫生向公共衛生服務轉型，必須在支付方式上進行制度創新。與市場機制相比，依賴政府補貼維持生存是一個巨大的轉變，兩種不同的支付制度對于鄉村醫生可能會產生不同的激勵，在市場體制下，鄉村醫生的激勵在于多診斷，多賣藥，多賺錢；但是在醫改的邏輯下，鄉村醫生更重要的功能在于其公共性，而非醫療本身。目前鄉村醫生的公共衛生經費總體偏低，地方衛生機構對鄉村醫生給予了相當多的任務，比如建立居民健康檔案，慢性病監測，每月定期回訪等等，這些任務如果嚴格地按照條文上規定執行，成本是相當高的。在貴州這樣的山區，服務半徑遠遠超過平原地區，鄉村醫生的工作量巨大。從目前情況來看，鄉村醫生建立健康檔案、進行慢性病監測已經占據了鄉村醫生相當多的精力，但是據我們實地了解的情況，即便如此，一個鄉村少則幾百人，多則上千人，單單依靠一兩個鄉村醫生目前的工作力量還不足以覆蓋全部人口，更何況現在公共補貼力度不足，鄉村醫生在執行公共衛生任務時還可能有投機取巧的行為，實際公共衛生服務力度遠遠不足。

案例3：道真縣ZX鎮衛生院

公立醫院改革之后，鄉鎮衛生院的收入明顯下降了，從2009年的170萬下降到2010年的110萬元。合作醫療的結余資金較多，2010年的結余是80萬，2011年的結余是60萬元，報銷門檻提高，所以報銷少了。鄉鎮衛生院的另一個問題是人才缺失。2007年正式醫務人員27人，2012年只有12人(其中有一個還是長期生病的，實際是11人)。2011年調到上一級醫院的有6人，分進來2人，退休2人。鄉鎮衛生院現在一共有15個人。正常能看病的中級職稱醫師只有一個?，F在鄉鎮衛生院又回到了老三件的狀態，有設備，沒有人才也不能用。B超、心電、血常規都沒有人做。比如以前鄉鎮衛生院可以做下腹部手術，比如闌尾炎在鄉鎮衛生院做，600—700元，報銷后也就200—300元，現在到縣醫院，總費用3 000多，報銷比例降低，個人還是得出2 000多?，F在麻醉和影像人員沒有，就不能再做了。老百姓也覺得鄉鎮衛生院技術水平差，有大一點的病就往縣上跑?，F在鄉鎮衛生院的主要業務是治療傷風、感冒等小病。

對于基層鄉鎮衛生院，醫改的主要決策有兩點，一是“藥品零差價”，二是“收支兩條線”。兩個決策的一個核心點在于恢復鄉鎮衛生院的公益性，降低農民看病費用。從我們調查的貴州省兩個縣的情況來看，醫改對于兩個縣的影響有所不同。A縣經濟狀況在整個市處于較低水平，執行醫改政策并不嚴格，因此在藥品零差價和收支兩條線管理上都有一定的折扣。一旦實行藥品零差價，醫院不再能從消費者身上收取15%的零差率，那么政府必須對于鄉鎮衛生院補齊15%以上的零差價的差率，但是經濟條件較差的地方政府并沒有這個經濟實力對鄉鎮衛生院給予補貼，這是問題核心所在。在貴州省的B縣，經濟條件處于中等水平，衛生部門執行醫改的決心較大，在2012年所有鄉鎮衛生院推行了藥品零差價的政策，鄉鎮衛生院的醫生收入和支出徹底脫鉤，在政策細節上甚至規定了鄉鎮處方不超過30元，輸液不超過50元。執行一年后發現鄉鎮衛生院出現了功能性衰退，鄉鎮衛生院一年住院人次和門診人次下降了36.5%。

綜合來看，醫改對于基層醫療衛生服務的促進作用有限。影響農村基層醫療衛生資源配置的因素有很多方面。首先，醫改之后，政府重新成為基層衛生資源配置的主體，對基層醫療衛生機構設定了很多行政指標。西部很多縣級醫療機構能力薄弱，人力資源匱乏，但是為了完成政治指標，部分縣級地方衛生機構采取了殺雞取卵的辦法，從鄉鎮一級調人才成為不二之選。在我們調查的幾個縣內，都或多或少的存在上級衛生機構倒吸下級衛生機構優秀人才的局面。不僅如此，上一級衛生機構吸納的人才還經常占用下級醫療衛生機構的編制，影響下級醫療衛生機構招聘新人。鄉鎮醫療衛生資源本就匱乏，一兩個骨干醫生通常就是一個鄉鎮衛生院的支柱，從鄉鎮衛生院抽取人才無疑對農村基層衛生資源雪上加霜。在一個縣醫療衛生資源重新配置過程中，如果改革的重點放在縣一級，而非鄉鎮一級，那么鄉鎮一級的資源可能就被逐步抽空，這是鄉鎮醫療機構功能性衰退的外部因素；第二個因素在于支付制度的改革，原來的市場體制，鄉鎮衛生院的醫生傾向于按項目收取治療費用，多開藥、多檢查就能增加醫院利潤?！笆罩蓷l線”的改革，要求鄉鎮衛生院必須使用基藥，鄉鎮衛生院的醫生工資與收入脫鉤，這種情況下，難免會出現“干多干少一個樣”的局面，因此鄉鎮衛生院業務量降低、收入減少與醫生的激勵機制有密切的關聯。三是基層社會信任的缺失，按常理講，越接近基層的醫療機構，應該越容易與病人達成共識，減少醫患糾紛的可能性。但是當下，醫患糾紛已經成為一個嚴重的社會問題，不少鄉鎮衛生院因為一個患者的誤診，經常要動用縣一級衛生權威機構介入才有可能解決，巨額賠償也是鄉鎮衛生機構難以承受的。因此，正如案例中所示，原來可以在鄉鎮衛生院進行的一些小手術，現在鄉鎮衛生院也關閉了這樣的業務。稍微嚴重一些的疾病，就建議病人轉診去大的醫療機構，造成縣一級醫療機構人滿為患。

四、總結與討論

基層醫療衛生服務是關乎百姓安危的準公共產品。西方福利國家中，基層衛生服務始終是醫療體系中最重要的支柱，社區醫生充當醫療體系守門人的角色，而政府的功能則主要體現在對基層衛生服務進行購買。在過去的一個世紀中，西方福利國家的發展模式也在不停地進行著調整，比如傳統的北歐國家是醫療服務供給最公平的國家，但是醫療服務帶來的高成本已經使得整個社會越來越難以承受。80年代以后，西方福利國家開始大力裁剪社會福利公共組織。但是在福利收縮的浪潮中，福利國家財政投入并沒有大幅度縮減，而是投入到了非盈利性的組織，政府從直接公共服務供給者的角色退出，轉而扮演公共服務監督者和籌資者責任[9]，從而使得醫療服務供給走向一種“福利混合經濟”的格局[10]。

中國過去30多年中治理模式經歷了數次的變革，80年代從計劃經濟向市場經濟轉型過程中，社會保障和社會服務被推向了市場；2000年以后中央政府提出“社會建設”，把社會保障和社會服務重新納入政府財政范疇。通過對基層醫療服務的梳理，基層醫療服務的供給很大程度上受到政府治理模式的影響。在計劃經濟體制下，政府包攬一切，普通民眾可以獲得低水平的醫療服務供給，由于政府資源有限，短缺現象普遍存在；到了市場經濟社會，市場成為資源配置的主體，基層醫療機構演變為逐利性的市場主體，公共資源配置不公平性問題成為一種普遍性的問題。當下，中央政府希望重新承擔起公共服務供給的責任，并在管理模式和資源配置機制上進行創新，比如“收支兩條線”的財政體制。政府雖然沒有直接地扮演起服務供給者的角色，但是無疑行政性的官僚機構重新成為基層醫療衛生服務的核心。

那么為何中國基層醫療衛生體系始終不能擺脫“行政機制”和“市場機制”的兩端，而走向一種混合福利的模式，使得基層衛生服務提供者能夠成為基層衛生服務的真實主體，并在激勵機制上朝向公共衛生服務進行轉型呢？筆者認為，有以下幾點始終是中國基層醫療衛生體制沒有擺脫的桎梏：一是政府的職能定位。當下，政府雖然有放權于社會的需求，但是傳統的制度慣性，使得政府依然在政策選擇上左右搖擺，這一點正如王春光[1]3所言，政府自身模糊了與社會和市場的分工和合作，削弱了社會主體自身的主動性，由于政府的強大，社會力量習慣性地成為政府的附庸。在基層醫療服務上也是如此，主要資源集中在政府手里，基層醫生希望成為編制內的主體，他們的核心關注點并不在于提供多少基層醫療服務，而在于如何成為制度內的員工，獲得穩定的收入。當下的財政激勵機制并不是激勵社會服務主體自身發揮其基本的潛能，去滿足社會成員的醫療需求；而是激勵社會服務主體去社會化，向準官方機構轉型，獲得穩定的財政投入。

除此之外，中國城鄉二元的發展模式雖然正在逐步瓦解，但是20多年的發展模式已經使許多服務制度定型化，比如城市基層醫療服務提供者是社區醫生，而農村基層醫療衛生服務提供者就是鄉村醫生，二者在資格準入、工資福利上截然不同，地方政府對城市社區衛生服務基礎設施投入遠高于農村地區，農村基層醫療服務相比城市社區醫療服務仍然存在著很多的不平等問題。當下中央政府要求公共服務均等化，但是縣級政府財政能力有限，從客觀經濟水平上難以實現服務均等化的目標。對基層醫療衛生服務來講，政府雖然已經提出了基本的政策目標，必須在財政資源上進行相應的傾斜，才有可能使得這些公共服務項目落地。

最后，醫療保障制度與基層醫療服務緊密相關，醫療保障水平決定了居民利用基層醫療服務的能力；更重要的是，居民是一個個分散的個體，面對專業性的醫療服務機構始終是處于相對弱勢的地位，是被動的醫療消費者。發達國家衛生體系改革正在逐步扭轉這種局面，以英國的國民保險系統為例，國民保險系統(NHS)是購買服務的身份，相對于醫療機構具有對等的地位，這樣對基層醫療機構既能監控其資源利用是否合理，也能確保其為居民提供公平的醫療服務[11]。而我國當前的醫療保險系統還存在著諸多的弊端，首先一點是醫療保險的水平還較低，特別是農村合作醫療體系，合作醫療報銷的比例尚不足農民醫療支出的20%；其次，醫療保險機構并沒有承擔起消費者代理人的角色，對基層醫療服務機構僅僅是被動埋單，不能形成有效的激勵機制，反倒是政府資源對于基層醫療服務供給具有更強的吸引力。從這一點上來講，在構建基層醫療服務供給機制中，未來不僅要理清政府、市場和服務供給者的關系，同時在組織結構上更要理清政府、保險機構與基層醫療衛生供給關系，唯此，基層醫療衛生服務體系才有可能走向一個良性的循環。

[1] 王春光等. 社會現代化：太倉實踐(下)[M]. 北京：社會科學文獻出版社，2012.

[2] 孫立平. 走向積極的社會管理[J]. 社會學研究，2011(4)：22-32.

[3] 顧昕. 當代中國農村醫療體制的變革與發展趨向[J]. 河北學刊，2009(3)：1-6.

[4] 朱玲. 政府與農村基本醫療保健保障制度選擇[J]. 中國社會科學，2000(4)：89-99.

[5] 劉民權，李曉飛，俞建拖. 我國政府衛生支出及其公平性探討[J]. 南京大學學報：哲學·人文科學·社會科學版，2007(3)：23-33.

[6] 中華人民共和國國家統計局. 2013年中國統計年鑒[M/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2013/indexch.htm.

[7] 何敏. 統計局：2013年全國居民收入基尼系數 [R/OL].http://www.chinanews.com/gn/2014/01-20/5754910.shtml.

[8] 國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知,2009[R/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3576/201309.

[9] 顧昕，公共財政轉型與政府衛生籌資責任的回歸[J].中國社會科學，2012(2):103-120.

[10] [英]鮑威爾. 理解福利混合經濟[M].鐘曉慧，譯.北京：北京大學出版社，2011：13-14.

[11] Le Grand, J.Competition, Cooperation, or Control? Tales from the British National Health Service[J].Health Affairs，1999，18(3): 27-39.

[責任編輯：秦衛波]

The Reflection on the Institutional Choice and Development of the Primary Health Care Reform in Rural China

WANG Jing1，YANG Xiao-ke2

(1.Institute of Sociology, Chinese Academy of Social Sciences,Beijing 100732,China；2.Graduate School of Chinese Academy of Social Sciences, Beijing 102488,China)

Based on the case study of the rural primary health care system in China, the paper found rural primary care delivery affected by mode of governance. In market society, market mechanism is the crux principle of resource allocation, the primary health institutions became profit-driven entities, which generate a seriously inequity problem. While under the current social structure, the bureaucratic institution seriously hampered the capacity of primary health system, which led to basic dysfunction. It is necessary to restructure the relationship of government, market and supplier, and explores an effective incentive mechanism.

Totality Society；Market Society；Bureaucratic Society；Primary Health Care

2014-09-28

國家社會科學青年基金項目(11CSH065)。

王晶(1980-)，女，吉林四平人，中國社會科學院社會學所助理研究員，博士；楊小科(1983-)，男，河南濟源人，中國社會科學院研究生院講師，博士。

C913.7

A

1001-6201(2014)06-0068-06