以顱腦創傷為主嚴重多發傷的救治體會

潘祥勇 張符林 黃朝旭 魏 疆

以顱腦創傷為主嚴重多發傷的救治體會

潘祥勇 張符林 黃朝旭 魏 疆

目的 對以顱腦創傷為主嚴重多發傷患者的臨床特點及救治方法進行探討。方法 回顧性分析58例以顱腦創傷為主嚴重多發傷患者的臨床資料。結果 治愈30例，輕殘11例，重殘5例，植物生存2例，死亡10例。治愈率51．72%，病死率17．24%。結論 早期迅速準確的評估傷情，積極抗休克治療，避免漏診，多學科聯合實施早期搶救及ICU綜合監護治療，是提高顱腦創傷合并多發傷患者治愈率、降低病死率的有效措施。

顱腦創傷；多發傷；救治方法

隨著交通、工業及建筑業的不斷發展，意外傷害已成為威脅人們生命安全的重要危險因素，而多發傷更是意外死亡的主要原因。在以顱腦創傷為主嚴重多發傷的救治中，因為病情危重、復雜，治療矛盾重重，困難很大，死亡率、致殘率極高[1]。正確、及時的處理，對患者的預后具有十分關鍵的作用。陜西省鎮巴縣人民醫院自2010年2月～2014年1月共救治以顱腦創傷為主的嚴重多發傷患者58例，現將其急診救治體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例，男44例，女14 例，男女比例為3∶1。年齡12～72歲，平均（36.5±5.0）歲。致傷原因：車禍傷36例，墜落傷12例，擠壓傷2例，壓砸傷8例。

1.2 損傷類型

1.2.1 顱腦損傷類型 入院時GCS評分：3～8分39例，9～12分14例，13～15分5例。腦內血腫20例，腦挫裂傷5例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫16例，腦干損傷4例。

1.2.2 合并傷類型 合并胸部損傷（氣胸、肋骨骨折和肺挫傷）5例。合并腹部損傷腹內臟器破裂出血15例、腹內空腔臟器破裂5例，腎挫傷5例。合并四肢骨折11例，脊柱骨折5例。合并廣泛多發性軟組織挫傷15例。來院時并發休克20例。

1.3 輔助檢查 本組58例患者均進行頭部CT檢查。絕大部分患者進行了胸部、上腹部CT檢查及骨盆、胸腰椎、四肢等部位拍片檢查。18例行診斷性腹腔穿刺。3例進行了胸部穿刺檢查。骨折病例均經攝片檢查確診。

1.4 就診時間 30 min以內就診16例，1～2 h就診20例，3～6 h就診10例，7 h以上就診12例。

1.5 治療方法 患者到達急診科，立即給予抗休克、對癥治療，同時通知相關專業外科醫師到場，邊進行必要的檢查，邊進行搶救治療。需緊急手術者，急診科及相關外科醫師協同做好術前準備工作。必要時直接護送患者至手術室進行手術。本組手術治療52例，非手術治療6例。行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術31例，5例顱內血腫合并下肢廣泛皮膚肌肉撕裂傷，同時行開顱及清創術。脾破裂脾切除術13例，肝破裂修補術3例，腸破裂修補及切除吻合術5例。行胸腔閉式引流術2例，骨折內固定術10例，氣管切開7例。以格拉斯哥預后評分（GOS）評判預后恢復情況[2]。

2 結果

58例以顱腦創傷為主嚴重多發傷患者均由門診及電話隨訪1 d～半年。治愈30例，輕殘11例，重殘5例，植物生存2例，死亡10例。治愈率51.72%，病死率17.24%。死亡原因：腦疝晚期，中樞衰竭4例：術后呼吸功能不全3例；術后長期昏迷最終導致多臟器功能衰竭3例。

3 討論

隨著我國經濟的快速發展，各種事故也不斷增多，創傷發生率居高不下，以顱腦創傷為主嚴重多發傷的病例越來越多[3]。如何及時正確的處理此類患者，最大限度地降低死亡率和傷殘率，提高救治水平，是我們面臨的艱巨任務。

以顱腦創傷為主嚴重多發傷的救治應貫徹“時間就是生命”的理念，進行及時有效的整體救治[4]。本院在救治處理上，采取傷員到達急診科的第一時間，即協調組織以神經外科為主的多個科室醫師同時診查傷員。既專業分工，又相互配合，迅速評估和處理危及傷員生命的主要外傷，糾正并維持傷員呼吸循環功能，迅速做出診斷，避免漏診。此種模式從整體觀念出發，避免了單科醫生的專業局限。本組中并發休克的20例傷員，在各科醫師的通力合作下，均通過綠色通道及時實施了復蘇，急診行脾破裂切除，肝破裂修補，胸腔閉式引流等手術。保證了處理的及時性和有效性，避免了漏診的發生。

一般認為，單純顱腦創傷發生休克僅占1%～2%，而合并其他臟器損傷時則達26%～60%[5]，另有報道休克的發生率可高達68%[6]。顱腦創傷合并胸腹部損傷，尤其是合并腹腔實質臟器損傷的傷員，易發生休克。在抗休克過程中，首先要保持呼吸道通暢，盡早獲得良好的氧供，積極查明原因，防止休克進一步加重及附加損傷，創造下一步的治療良機。對合并多部位損傷需要手術的傷員，要從整體考慮，合理協調手術順序，這是提高救治成功率極為關鍵的一個環節。

部分顱腦創傷患者在開顱術后，特別是半清醒狀態時，躁動不安較明顯，這對于合并四肢骨折的傷員來說，無疑是影響了整體治療，增加了護理難度。早期進行堅強的內固定，不僅能方便多發傷患者全身處理和術后護理，還可以防止脂肪栓塞、肺部感染、褥瘡、靜脈炎等并發癥的發生。同時可盡早開始肢體功能鍛煉，促進肢體功能康復[7]。骨折固定應設計相對簡單、出血少、時間短的手術。本組合并四肢骨折的11例傷員，除1例家屬拒絕手術外，其余10例均在1周內進行了手術內固定治療，術后肢體功能恢復良好。

嚴重多發傷經搶救或手術處理后，因為創傷、休克、重要臟器功能紊亂和多部位手術，再加上缺血、缺氧等一系列變化，使機體抵抗力嚴重下降。應及時對傷員的呼吸、循環、肝腎功能進行全面系統的監測，根據監測結果及時修正治療方案。防止感染、ARDS、多臟器功能不全等并發癥的發生[8]。本組58例傷員中有28例手術后直接送入ICU進行監護治療，除6例因肺部感染、多臟器功能不全死亡外，其余22例手術后患者均存活。其中1例同時行開顱及剖腹手術傷員術后雙瞳散大，呼吸、血壓維持困難，送入ICU進行綜合監護治療，3 d后脫離呼吸機，意識漸轉清楚，1周后轉入普通病房康復治療，恢復良好。ICU綜合監護治療對提高嚴重多發傷患者的治愈率，減少病死率，降低并發癥發生率等方面均發揮著重要的作用。

[1] 聶長青云．重型顱腦損傷搶救研究[J]．當代醫學，2013,19（35）：97-98．

[2] 只達石，劉暌．顱腦創傷外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2009： 326．

[3] 祝熹，趙希敏，劉勇，等．重型顱腦損傷合并多發性臟器損傷65例臨床分析[J]．臨床神經外科雜志 2012,9（4），235．

[4] 文亮，易昌林，徐世偉，等．急救部開展創傷急救手術1673例[J]．中華創傷雜志 2002,18（10）：583．

[5] 涂通今．急癥神經外科學[M]．北京：人民軍醫出版社］1995：11-12．

[6] 盧剛，黃禮明，王衛余,等．2969例急性顱腦損傷患者的診治分析[J]．中華急診醫學雜志，2004,13（8）：553．

[7] 江基堯，朱誠．現代顱腦損傷學[M]．上海：第二軍醫大學出版社，1999：321-322．

[8] 沈岳，蔣耀光．實用創傷救治[M]．北京：人民軍醫出版社，2005：64-65．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.035

陜西 723600 陜西省鎮巴縣人民醫院（潘祥勇 張符林 黃朝旭魏疆）