下鼻甲低溫等離子消融聯合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎35例臨床分析

李智斌 王曉霞 閆建勛 馬小絨

下鼻甲低溫等離子消融聯合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎35例臨床分析

李智斌 王曉霞 閆建勛 馬小絨

目的 探討鼻內鏡下下鼻甲低溫等離子消融聯合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎的可行性。方法 對2011年6月～2012年8月甘肅省靜寧縣人民醫院35例患者行1%丁卡因腎上腺素棉片鼻腔黏膜表面收縮麻醉1～2次，1%利多卡因生理鹽水下鼻甲黏膜下注射局部浸潤麻醉后，進行肥大的下鼻甲等離子射頻消融聯合下鼻甲骨折外移治療，全部患者術前和術后1年均用鼻內鏡檢查（參照變應性鼻炎療效評定標準對下鼻甲進行分級）評分法和視覺模擬量表（VAS）自我評分法評價鼻塞療效。結果 對術前術后鼻內鏡檢查評分和VAS評分數據比較，用SPSS統計軟件進行數據分析，其差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 鼻內鏡下低溫等離子射頻消融聯合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎可作為臨床微創治療下鼻甲肥大所致鼻塞的有效治療手段，值得臨床推廣。

鼻內鏡；低溫等離子消融；下鼻甲骨折外移；慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎是以粘膜、粘膜下層甚至骨質的局限性或彌漫性肥厚為特點的粘膜慢性炎癥，屬于耳鼻喉科常見病。肥大的鼻甲造成鼻腔氣道的阻塞，現有的藥物治療如鼻內減充血劑，口服減充血劑或鼻內皮質類固醇效果不顯著。傳統的下鼻甲部分切除、下鼻甲黏骨膜下切除、硬化劑注射、電凝、微波、激光、射頻等效果也一般，且術后患者鼻腔生理功能受到不同程度影響[1]，易出現鼻腔干燥、結痂、粘連，甚至并發萎縮性鼻炎。隨著對鼻腔生理功能的逐步認識和重視，理想的治療肥厚性鼻炎的手術應以“保護下鼻甲功能的同時將其縮小到最佳體積”為目標[2]。低溫等離子系統較以往的治療方法有不可比擬的優點，有對組織損傷小，操作簡單，保留鼻腔的生理功能療效顯著等。恰恰可以滿足以上的要求。甘肅省靜寧縣人民醫院于2011年6月～2012年8月開展經鼻內鏡下鼻甲低溫等離子消融聯合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎35例，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取甘肅省靜寧縣人民醫院35例住院患者，其中男21例，女14例；年齡18～53歲，中位年齡32歲；病程4～30年，平均8.5年。均雙側發病。全部病例均有持續性鼻塞，部分伴有流涕、耳閉、耳鳴、聽力下降、精神不振等癥狀，門診常規藥物治療2周以上，癥狀無顯著改善，既往無鼻竇手術史。鼻內鏡檢查：35例患者中，23例下鼻甲表現為慢性充血腫脹，2例下鼻甲后端肥大呈息肉樣變，3例下鼻甲黏膜蒼白水腫，6例下鼻甲黏膜肥厚，表面凹凸不平，1例伴有下鼻甲骨性肥大。鼻竇冠狀位CT掃描排除鼻竇炎、鼻息肉、顯著的鼻中隔偏曲。無手術禁忌癥。所有手術均由同一術者完成。全部患者術后隨訪均在1年以上。

入院后參照變應性鼻炎療效評定標準[3]對下鼻甲進行分級：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，記錄為3分；下鼻甲與鼻底或鼻中隔之間尚有小縫隙，記錄為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記錄為1分。同時采用國際通用的視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）[4]來評價鼻塞狀況，患者在10cm的量尺上對鼻塞癥狀進行自我評價：無任何鼻塞癥狀感覺為0分，最大程度的鼻塞癥狀和不適為10分。

1.2 手術方法 使用美國ArthroCare公司低溫等離子射頻消融儀CoblationⅡ手術系統及ReFlex Ultra45刀頭，主機能量消融擋設為5W，凝血擋設為3W。鼻內鏡下以1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面收縮麻醉1～2次，手術之前下鼻甲黏膜下注射1%利多卡因生理鹽水局部浸潤麻醉，使下鼻甲腫脹達到收縮前狀態，將45刀頭蘸生理鹽水，根據下鼻甲肥厚部位選擇進刀點，在鼻內窺鏡直視下踩消融踏板并輕推刀頭，使其進入黏膜下并沿下鼻甲骨表面潛行消融打孔，持續5～10s，見下鼻甲即時回縮、黏膜略顯蒼白時使用凝血擋緩慢退出刀頭，主要消融下鼻甲后端及下方游離緣，前段則消融至黏膜與鼻中隔黏膜相距約3mm，術中注意不要穿透黏膜，具體消融通道數視鼻甲肥大具體情況而定。將圓鈍剝離器經下鼻道放入下鼻甲游離緣與附著部交界處，由前向后逐步將下鼻甲骨向鼻中隔方向折斷，然后將骨折之下鼻甲折回壓向下鼻道方向，使之盡量向鼻腔外側壁移位，膨脹海綿填塞總鼻道。術后48h抽出海綿，1%麻黃素滴鼻液和復方薄荷油滴鼻液交替滴鼻5～7d，1～2周清理鼻腔；全部病例均隨訪在1年以上。

1.3 統計學方法 低溫等離子射頻消融術治療下鼻甲肥大的完全恢復期為4～6w[5]，因此我們在術后1、6個月及1年后行鼻內鏡檢查及VAS自我評價。收集患者鼻內鏡檢查評分及VAS評分數據，術前及術后數據比較，用SPSS統計軟件進行數據分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者均在15min內完成手術，出血量0.5～4ml,術后48h抽出鼻腔膨脹海綿，見下鼻甲略腫脹，鼻道有少許黏性分泌物；術后1～2周，下鼻甲表面見纖維素樣假膜形成，清理后假膜不再生成，分泌物減少，腫脹開始消退；術后2周下鼻甲腫脹完全消退，鼻腔通氣改善趨于穩定。

2.1 鼻內鏡檢查 29例患者術前鼻內鏡檢查評分為3分，6例患者鼻內鏡檢查評分為2分，3例為2分，平均2.83分；4例患者術后鼻內鏡檢查評分為2分，32例為1分，平均1.13分。術前和術后鼻內鏡評分（下鼻甲腫脹程度客觀檢查）有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 VAS評分 35例患者術前VAS評分為2～9分，平均6.5分；術后0～7分，平均1.8分。術后1年35例患者自覺癥狀有不同程度的改善，患者術前術后VAS評分（35例患者主觀感覺）有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后并發癥 少數患者術后1～2周有少量涕中帶血，其中有2例過敏性鼻炎患者術后1個月隨訪鼻內鏡檢查評分為2分，觀察下鼻甲黏膜仍有水腫，VAS評分為4分，即給予鼻用激素治療后2例均得到緩解；1例下鼻甲骨性肥大患者術后1年后隨訪感覺鼻塞緩解不滿意，鼻內鏡檢查評分為2分，VAS評分為7分。全部病例術后隨訪未發現下鼻甲萎縮患者。

3 討論

下鼻甲黏膜是鼻腔黏膜的重要組成部分，具有分泌、加溫及加濕等功能，因此，對肥大下鼻甲的治療應在盡可能多保留鼻腔黏膜的前提下減少下鼻甲的體積。傳統的治療方法有下鼻甲部分切除、下鼻甲黏骨膜下切除、硬化劑注射、電凝、微波、激光、射頻等。這些方法或者療效不確切，或者難以掌握切除的范圍，而且對下鼻甲的黏膜損傷過大。反復鼻腔填塞壓迫止血也給患者造成痛苦和不便。而低溫等離子技術是近年來開展的一項微創技術，其產生的能量使刀頭和組織之間的電解質液形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，這樣靶組織中的細胞在低溫下（40～70℃）打開細胞間分子結合鍵，使靶組織中的細胞分解為碳水化合物和氧化物造成病變組織液化消融，稱為等離子（不是熱效應），經纖維組織瘢痕修復，從而達到靶組織體積減容的效果[5]。在鼻內鏡下應用低溫等離子進行下鼻甲消融術，操作準確方便，出血少，患者痛苦少，微創，完全保留了下鼻甲黏膜，有利于鼻腔正常功能恢復，減少了手術并發癥的發生，符合以保留功能為主的微創手術觀念[6]。本組研究顯示：35例肥厚性鼻炎患者實施下鼻甲低溫等離子消融聯合下鼻甲骨折外移治療，并隨訪1年以上，通過鼻內鏡檢查及VAS評分發現34例患者較術前好轉，1例下鼻甲骨性肥大患者隨訪感覺鼻塞緩解不滿意，全部病例均無術后出血、感染、粘連、萎縮性鼻炎等并發癥發生，說明該方法不適宜用于下鼻甲骨質增生肥厚為主的患者。根據筆者經驗,首先在術前麻醉收縮鼻甲后，再在鼻甲黏膜下注射利多卡因生理鹽水，使其腫脹，有利于等離子消融效果，也有利于判斷消融的程度；其次，術中盡可能使刀頭沿下鼻甲骨表面潛行而避免刀頭穿破黏膜，相鄰針孔相隔3～4mm，可有效預防術后黏膜瘢痕和鼻甲萎縮。該治療組在低溫等離子消融后用刀柄或剝離子外壓下鼻甲使之骨折外移擴大總鼻道，同時在外壓時將等離子消融產生的化合物通過刀孔擠壓出來，減少術后假膜狀膠凍物的滲出量，減輕術后患者鼻部不適癥狀，加速恢復，提高療效。通過對2例過敏性鼻炎患者術后及時給予鼻用激素治療獲得滿意療效，說明術后必須對過敏性鼻炎進行控制很有必要。

總之，鼻內鏡下低溫等離子射頻消融聯合下鼻甲骨折外移術治療慢性肥厚性鼻炎療效肯定，患者基本無出血、黏膜損傷輕微、痛苦小、恢復快、并發癥少，手術操作簡單，具有高效、安全、微創的特點，因此，作者認為該方法可作為慢性肥厚性鼻炎的有效治療手段，值得臨床推廣。

[1] 雷雯，孔巧，郭筠芳.低溫等離子消融術治療慢性肥厚性鼻炎療效觀察[J].浙江臨床醫學，2012，14（3）：324－325.

[2] 渠晨暉，王為民，張俊蓮，等.低溫等離子射頻消融術治療下鼻甲肥大32例臨床體會[J].疾病監測與疾病控制雜志，2008,10（2）720－736.

[3] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134－135.

[4] Smith T L,Corea A J,Kuo T,et al.Radiofrequency tissue ablation of the inferior turbinates using a thermocouple feedback electrode[J].Laryngoscope,1999,109:1760－1765.

[5] 李云秋，肖旭平，譚志強，等.低溫等離子消融術聯合下鼻甲骨折外移治療下鼻甲肥大的遠期療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012,26（23）：1095－1097.

[6] 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2008:783.

Objective Discuss the nasal endoscope down the turbinate offshoring turbinate fracture under low temperature plasma ablation in combination with the feasibility of the treatment of chronic hypertrophic rhinitis. Method35 cases of patients with 1% tetracaine adrenaline cotton piece of nasal mucosa surface anesthesia 1-2 times, 1% lidocaine injection under saline inferior turbinate mucosa after local infiltration anesthesia, hypertrophy of inferior turbinate offshoring plasma radiofrequency ablation combined with inferior turbinate fracture treatment,All cases of preoperative and postoperative 1 annual with nasal endoscopy (see change should name is rhinitis curative effect evaluation standard of inferior turbinate hierarchical) scoring method and visual analog scale (VAS) scores method of evaluating the effect of nasal congestion. Results On postoperative nasal endoscopic examination scores and preoperative VAS score data comparison, the use of SPSS statistical software for data analysis, the difference had statistical signifi cance (P＜0.05). Conclusion Low-temperature plasma radiofrequency ablation combined with endoscopic offshoring inferior turbinate bone fractures in patients with chronic hypertrophic rhinitis clinical minimally invasive treatment can be used as effective treatment of inferior turbinate hypertrophy caused by congestion, worth clinical promotion.

Nasal endoscopy;Low temperature plasma ablation;Offshoring inferior turbinate bone fracture;Chronic hypertrophic rhinitis.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.060

甘肅 743400 甘肅省靜寧縣人民醫院 （李智斌 王曉霞 閆建勛 馬小絨）

李智斌 E-mail:503531854@qq.com