淺表性膀胱癌行電切術加膀胱灌注的治療現狀研究進展

張保華 陳雪軍 吳明貴

淺表性膀胱癌行電切術加膀胱灌注的治療現狀研究進展

張保華 陳雪軍 吳明貴

膀胱移行細胞癌是泌尿系統中較常見的惡性腫瘤，其中淺表性膀胱癌占據其中的70%～85%。而經尿道電切術是現階段醫學界公認的治療淺表性膀胱癌的金標準，但是切除腫瘤以后具有2年（14～71）%的復發率，故預防復發也至關重要。運用電切術加膀胱灌注治療淺表性膀胱癌療效顯著并且能夠有效預防術后復發。本文對這種治療方法的現狀進行綜述。

淺表性膀胱癌；經尿道電切術；膀胱灌注；治療現狀

膀胱癌是泌尿系統經常遇見的惡性腫瘤,并且該病的發病率呈現不斷上升的趨勢。常見的病理分型是移行細胞癌,并且淺表性膀胱癌占據其中的70%～85%。淺表性膀胱癌的主要組織學類型是移行細胞癌,而其他種類的鱗狀細胞癌與腺癌很少見[1]。治療淺表性膀胱癌的主要方法有經尿道手術、膀胱內灌注治療以及腫瘤疫苗、激光手術等,主要參照淺表性膀胱癌的分期與預后因素選擇。下面本文將行電切術加膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的現狀研究綜述如下。

1 經尿道等離子電切術加膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

淺表性膀胱癌具有較高的發病率,其中基本的治療目標有去除存在病灶,防止腫瘤復發等。雷普等[2]研究表明,針對淺表性膀胱癌,不論采用何種手術治療,治療以后2年之內的腫瘤復發率高達14%～71%。郝通利等[3]對139例病理證實為膀胱癌患者的資料進行研究分析,結果發現患者的年齡、腫瘤分期以及心肺功能是膀胱癌得以長期存活的重要因素,漏診早期部位腫瘤,腫瘤呈現多部位生長是手術后腫瘤復發的最重要影響因素。

鹽酸吉西他濱是一種細胞周期特異性的抗腫瘤藥物[4],能夠殺傷處于S期的細胞,同時還會阻斷細胞增殖從G1向S期的過渡進程。當卡介苗進入身體組織以后,到導致特異性免疫反應,產生較廣泛的非特異性免疫功能,這和T細胞自身的殺傷作用及其產生的淋巴因子密切相關。張勝利、謝春軍等[4-5]認為針對大部分淺表性膀胱癌患者,采用經尿道電切術與圍術期化療藥物灌注治療仍舊是目前主要的治療方法。針對個別病情高危的患者,應該采用膀胱內灌注卡介苗的方法；而針對肌層受到侵犯的患者需要采用根治性膀胱切除術。根據張登峰等[6]的研究發現,對60例淺表性膀胱癌患者都實行經尿道等離子電切術,先用膀胱鏡檢查發現膀胱腫瘤,再用奧林巴斯電切鏡,選用濃度為0.9%的氯化鈉沖洗液,保證電切時電流輸出的功率達到280 W,電凝電流輸出的功率達到80 W。并且對腫瘤部位的切除要深至膀胱外的脂肪層,把腫瘤以及基底部位同時切除,針對腫瘤基底附近的0.5 cm區域內的膀胱粘膜進行電灼,沖洗出來的腫瘤組織送去病檢,待60例患者進行完經尿道等離子電切術之后,立即進行有規律的膀胱灌注化療。對觀察組患者采用鹽酸吉西他濱和卡介苗交替進行膀胱灌注,而對照組患者采用采用鹽酸吉西他濱聯合卡介苗進行膀胱灌注,結果發現2組患者的復發率差異無統計學意義,并且在治療以后,2組患者的淋巴細胞轉化率均明顯提高,趨向正常,治療前和治療后相比差異無統計學意義,但是觀察組的不良反應發生率（3.32%）明顯低于對照組的不良反應發生率（27.98%）,2組相比差異有統計學意義。說明經尿道等離子電切術加鹽酸吉西他濱和卡介苗交替膀胱灌注主料淺表性膀胱癌這種疾病療效顯著,不良反應很小。

2 經尿道電切術聯合膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

淺表性膀胱癌的病理分期主要有Ta、T 1以及Tis 3種,根據流行病學調查結果[7]顯示,移行細胞屬于低惡度的腫瘤,并且很容易復發,大約占膀胱癌的95.3%。所以吳萬青等[8]認為完整地切除腫瘤,降低手術后的復發率是治療的重點。而隨著現代微創技術的發展,經尿道電切術已經逐漸發展成為治療淺表性膀胱癌的金標準[9]。和傳統手術切除方法相比,治療效果以及復發率沒有明顯差異。但是為了減少并發癥,在采用經尿道電切術治療過程中需注意：(1)切除腫瘤時從小到大、從難到易,切除每個部位時都能止血,并且需要掌握好手術節奏,當遇到出血的情況時需要鎮定,在充分顯露出術野以后再進行準確止血,以免造成更大創傷[10]。在結束手術之前,必須讓患者的膀胱處于低灌注壓狀態,注意觀察有無血管出血情況。(2)在切除腫瘤時需要在患者低膀胱灌注壓條件下實施,以有效避免高灌注壓狀態下形成的膀胱壁比較薄的情況,利用小功率多次電凝刺激方法,促使電極平面移動以和膀胱壁的弧形相適應可以大幅度減少膀胱穿孔的危險[11]。(3)電灼腫瘤周圍組織2 cm。電切電灼術后3d,行經,保留30 min,每周1次,連續8次。后改每個月1次,用藥不變,共12～18次[12]。首次尿道膀胱灌注絲裂霉素注射劑+生理鹽水100 mL后,行膀胱動脈介入灌注化療,方案：卡鉑注射劑400 mg+吡柔比星50 mg,每個月1次,共3次。

采用經尿道電切術影響術后復發的主要有3種因素：新生腫瘤、切除不徹底以及手術種植。在手術后進行膀胱灌注治療可有效預防新生腫瘤；手術中確保足夠切除范圍、深度,及時檢驗創緣病理可預防出現切除不徹底的現象；手術后采用蒸餾水多次沖洗可減少種植的發生。因此灌注吡柔比星能夠有效抑制DNA聚合酶活性,致使DNA復制、轉錄過程不暢,在G2期可終止腫瘤細胞分裂,進一步消滅腫瘤細胞。根據蔣建光,沈周俊等[13]的研究,經尿道電切術聯合配合吡柔比星進行膀胱灌注化療,在行電切手術后膀胱灌注患者腫瘤復發率為13.75%,遠遠低于相關文獻報道[14-15]中的復發率。

3 總結

總之,針對淺表性膀胱癌行電切術加膀胱灌注治療效果顯著,經尿道電切術具有操作簡單,手術中失血量少、不良反應小的優點,同時配合膀胱灌注進行治療,能夠明顯降低術后腫瘤復發率。在臨床治療淺表性膀胱癌時,將二者聯合使用是首選治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.007

廣西 545002 廣西柳州柳鋼醫院泌尿外科 （張保華 陳雪軍）545000 廣西醫科大學第四附屬醫院泌尿外科（廣西柳州市工人醫院） （吳明貴）