電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的臨床應用

王楚華 鄧江波 林元沛

電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的臨床應用

王楚華 鄧江波 林元沛

目的 探討電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的臨床作用。方法 對英德市人民醫院134例術后證實為胸腔積液的患者分別進行經皮穿刺活檢及電視胸腔鏡胸膜活檢及治療，觀察2組檢查方法的敏感性及電視胸腔鏡診治的作用。結果 經皮穿刺取材成功率為91.9%，診斷的敏感性為

82.8 %，電視胸腔鏡下取材成功率為100%，活檢結果肺癌97例，其中腺癌55例，鱗癌30例，小細胞肺癌12例；惡性間皮瘤7例；乳腺癌術后胸腔內轉移并胸腔積液8例；結核性胸腔積液22例，診斷敏感性為100%，電視胸腔鏡下活診斷胸腔積液診斷敏感度顯著高于經皮穿刺，差異有統計學意義（χ2=25.159，P＜0.001）。134例經由電視胸腔鏡診治后患者均治愈出院，胸腔引流管放置時間（5.6±1.9）d，術后隨訪12～26月，未發現死亡病例。結論電視胸腔鏡診斷胸腔積液敏感性、特異性高，并可針對性對胸腔積液進行有效治療，為后續的放化療支持。

電視胸腔鏡；胸腔積液；經皮穿刺

胸腔積液常被稱作為胸膜腔積液,正常成人胸膜腔內均有3～15 mL的液體[1],此部分液體在人體的運動中可起到良好的潤滑作用,但胸膜腔內積液并不是一成不變,正常成人每日均有500～1000 mL液體被吸收及形成[2]。胸腔積液的早期診斷可為臨床上治療方案的選擇提供依據,提升患者的預后情況。目前臨床上對胸腔積液的診斷手段主要有經皮穿刺活檢及電視胸腔積液檢查。本文采用前瞻性分析方法比較了本院收治的134例術后病理證實為胸腔積液患者分別采用電視胸腔鏡檢查及經皮穿刺活檢的診斷結果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2004年1月～2013年5月于英德市人民醫院術后證實為胸腔積液患者134例,作回顧性研究,所有患者均進行胸膜活檢及電視胸腔鏡檢查。134例患者中男86例,女48例,年齡21～84歲,平均年齡（46.7±15.4）歲,入院后均進行胸片、B超及 CT檢查,明確為中到大量的胸腔積液,排除凝血機制異常、合并有嚴重的心肺功能不全及中毒衰竭等胸膜活檢禁忌患者。

1.2 方法 （1）經皮穿刺活檢方法 術前檢查血常規,出、凝血時間以及進行B超定位檢查,采用2%利多卡因局部浸潤麻醉至胸膜,沿患者肋骨上緣垂直進針,后采用帶有真芯的改良COPE套管穿刺入胸腔,用注射器抽取胸液作為標本,后緩慢退套管針,取下注射器,使活檢針與胸壁呈30°夾角,利用胸針于胸膜壁層3、6、9點方向勾出白色胸膜組織3～4塊,采用10%甲醛或95%乙醇固定送檢。（2）電視胸腔鏡胸膜活檢及治療方法 采用全身麻醉雙槍氣管插管進行單肺通氣,患者取健側臥位,行健側肺通氣。于患者腋下墊高使得肋間隙變寬,后依據胸部CT于患者的腋中線第7～9肋間穿刺成功后抽取液體,于穿刺點進行長約1.5 cm皮膚切口放入胸腔鏡,探查是否有胸腔粘連、病灶大小及位置、縱膈淋巴結腫大及肺門情況。依據探查情況于患者腋前線第4、5肋間進行～1.5 cm切口作為操作孔,若胸腔內包裹性積液明顯,可根據操作需要再進行一1.5 cm切口進行輔助操作。若肉眼可見病灶,則進行大部分切除后送檢,若未能探及病灶,則取多點進行胸膜活檢。術中快速冰凍結果為惡性胸腔積液,采取電凝灼燒腫物,利用砂紙擦拭胸膜、利用順鉑100 mg胸腔內灌注,并用滑石粉5～10 g噴灑胸膜內固定。如若臟層胸膜明顯增厚,或包裹性積液、肺難以復張的患者則由膈肌處自下而上進行胸膜剝除術。先行吸痰鼓肺,并觀察是否出現漏氣及肺是否完全性復張,術后在觀察孔置入28號引流管,進行常規胸腔閉式引流或持續性負壓引流,經由胸片證實肺部完全性復張,無明顯胸腔積液,胸腔24 h引流量低于50 mL撥出胸管。對胸膜結核患者術后進行抗結核治療6～9月,惡性胸腔積液患者術后確定相關化療方案。

1.3 觀察方法 (1)觀察經皮穿刺活檢及電視胸腔鏡下胸膜活檢的陽性率；(2)觀察電視胸腔鏡下治療的中期療效情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理,計數資料比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法診斷情況 經皮穿刺活檢取材149份,胸膜活檢1次123例,取材2次6例,取材3次5例,后經病理報告為肌肉組織后纖維脂肪組織12份,取材成功率為91.9%。診斷結果肺癌82例,其中腺癌49例,鱗癌26例,小細胞肺癌7例；惡性間皮瘤3例；乳腺癌術后腔內轉移8例；結核性胸腔積液18例,診斷敏感性為（111/134）82.8%,特異性為100%。電視胸腔下活檢取材成功率100%,結果為肺癌97例,其中腺癌55例,鱗癌30例,小細胞肺癌12例；惡性間皮瘤7例；乳腺癌術后腔內轉移8例；結核性胸腔積液22例,診斷敏感性為100%,特異性為100%,2組比較差異有統計學意義（χ2=25.159,P＜0.001）。

2.2 預后情況 所有患者均未發生圍手術期死亡病例,均治愈出院,胸腔引流管放置時間為3～10 d,平均(5.6±1.9)d,采用胸膜固定手術102例,19例術后出現短時間內發熱、胸痛,原因可能為滑石粉所引發的化學性炎癥有關,對癥處理后均獲得有效緩解,11例患者術后胸痛嚴重,采用止痛藥物注射后癥狀緩解。術后未出現復張性肺水腫、胸腔感染等嚴重并發癥情況。術后對患者進行12～26個月隨訪,均未出現死亡病例,

3 討論

胸腔積液的原因多為惡性腫瘤[3],電視胸腔鏡技術開展以前,采用傳統的方法進行胸水實驗室檢驗及胸膜穿刺活檢是檢查胸腔積液的主要手段,但存在敏感性低特點,仍有較多的胸腔積液無法明確診斷[4]。Marel[5]通過采用胸水細胞檢查聯合經皮穿刺活檢陽性率為40%、60.8%及70.2%。Diacon[6]對1000例胸腔積液患者進行檢查后發現,215例患者經由胸穿及胸膜穿刺活檢而確診,而在采用胸腔鏡檢查后96%患者獲得有效的診斷。本次研究在采用經皮穿刺活檢與電視胸腔鏡胸膜活檢后發現,經皮穿刺活檢診斷的敏感性為82.8%,而電視胸腔鏡下胸膜活檢的敏感性為100%,兩者差異有統計學意義（P＜0.05）,充分顯示電視胸腔鏡在診斷胸腔積液中的價值。傳統檢查方法陽性率低的原因主要為胸膜穿刺時定位不準確或因技術手段未能有效抵達解剖部位,若直接采用開胸手術進行活檢,手術中創傷大、術后并發癥發生率高,醫療費用高,患者及家屬都較難以接受[7-8]。而采用胸腔鏡活檢手術,可有效地對胸膜腔進行全面、細致的檢查,觀察病灶的形態特征及分布范圍及鄰近器官的受侵犯程度,并可在直視的條件下進行多處活檢,使得診斷率進一步的提升。

惡性腫瘤晚期患者,由于胸膜轉移導致胸腔積液成為惡性胸腔積液,大量惡性胸腔積液可引發患者明顯的胸悶、氣短,嚴重影響患者的呼吸、循環[9]。另外由于惡性胸腔積液不易控制,而反復的抽吸胸腔積液將致使患者大量的蛋白、體液丟失,引發系列的并發癥,最終導致患者死亡。少量的惡性胸水可能通過原發腫瘤的放化療進行有效控制,但是當患者的胸水量較多,將影響患者的呼吸、循環,影響臨床放化療的效果。電視胸腔鏡（VATS）在胸腔積液的診斷及治療中有重要的作用,胸腔鏡手術在有效獲得大量胸液標本的同時,直接觀察患者胸膜病變的性質及范圍,整個檢查過程可對胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位進行有效活檢,進而明確胸腔積液的性質。而在對惡性胸腔積液患者進行胸腔鏡檢查、治療過程中,可有效的清除胸腔積液,分離粘連部位,去除肺表面的纖維素包裹,胸膜剝除術、進而進行胸膜固定手術,徹底有效的控制胸水,有效提升患者的生活質量,最重要的是為后續的放化療提供有利條件。

[1] 汪向海,王瑩.B超引導下經皮胸膜穿刺活檢對60例胸腔積液患者診斷結果的回顧性分析[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2012,5(1): 57-59．

[2] 張衛方,韓慶峰,張燕燕,等．核素顯像診斷持續性不臥床腹膜透析所致腹腔滲漏[J].中國醫學影像學雜志,2012,20(1):50-54．

[3] 朱金山.胸腔積液280例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（11）：1139-1140.

[4] 周一平,葉又蓁,孫志強,等.909例胸腔積液病因與診斷分析[J].新醫學,2005,36(6):327-328.

[5] Marel M,Stastny B,Melinova L,et al.Diagnosis of Pleural Effusions Experience With Clinical Studies,1986 to 1990[J].Chest Journal,1995,107(6):1598-1603.

[6] Diacon AH,Vandewal BW,Wyser C,et al Diagnostic tools intuberculous pleurisy:a direct comparative study[J].Eur Respir J,2003,22(4):589-591.

[7] 郭晨陽,胡鴻濤,黎海亮,等.CT引導經皮穿刺微波治療周圍型肺癌[J].當代醫學,2009,15(35):674-676.

[8] 段艾昆,何連福.經皮穿刺胸膜活檢對胸腔積液的診斷意義[J].臨床醫學工程,2011,18(2):308.

[9] 彭學宏,趙小建,鄭邦希.電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的應用[J].中國校醫,2010,24(5):373-374.

Objective To explore the clinical application of VATS in the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods 134 cases patients with postoperative pleural effusion were conf i rmed and cured by separately percutaneous biopsy and video-assisted thoracoscopic pleural biopsy, sensitivity and the role of video-assisted thoracoscopic were observed. Results Percutaneous obtain material success rate was 91.9%,the diagnostic sensitivity was 100%. VATS obtain material success rate was 100%,lung was 97 cases,and 55 cases adenocarcinoma, 30 cases squamous cell carcinoma, 12 cases small cell lung cancer,7 cases malignant mesothelioma,8 cases breast cancer metastasis and pleural effusion, 22 cases tuberculous pleural effusion,the sensitivity was 100% . the Pleural effusion diagnostic sensitivity of VATS was signif i cantly highly than Percutaneous（χ2=25.159,P＜0.001）。134 patients were cured after treatment by VATS,the placement time of chest tube was (5.6 ± 1.9) d,it does not appear deaths by Postoperative follow-up 12-26 months. Conclusion It has high specif i city and sensitivity that VATS was used in the diagnose of pleural effusionwhich is purposiveness for the treatment of pleural effusion, and was provided support t for subsequent chemotherapy.

Video - assisted thoracoscopic ; Pleural effusion ; Percutaneous

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.100

廣東 513000 英德市人民醫院（王楚華 鄧江波 林元沛）