新生兒缺氧缺血性腦病預后評估進展

河南省中醫院小兒腦病康復科 河南 鄭州 450002

新生兒缺氧缺血性腦病預后評估進展

侯玉晉

河南省中醫院小兒腦病康復科 河南 鄭州 450002

目前對HIE的預后主要從臨床癥狀、腦的形態學改變、腦功能變化、實驗室檢查等多角度綜合判斷。利用NBNA評分、腦干誘發電位、8-異前列腺素F2α、血清神經元特異性烯醇化酶等檢查可以從不同角度反映腦損害程度，對判斷預后有重要臨床意義。

新生兒；NBNA；缺氧缺血性腦病；預后

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxicischemic encephalopathy,HIE)是新生兒常見病，主要指圍生期窒息導致的缺氧缺血性腦損傷。HIE在圍生期神經系統疾病中占有重要位置。據統計我國每年有1800萬～2000萬例新生兒出生，窒息的發生率為13.6%，在窒息兒中，發生不同程度傷殘者為15.6%，每年約有30萬殘疾兒童出現，成為危害我國兒童生活質量的重大問題，在世界范圍內也存在同樣問題[1]。所以，對已發生缺氧缺血性腦損傷小兒的預后作出及時、客觀的評價，是搶救決策的基礎，也是醫師、家長共同關心的問題。現對目前HIE預后評估的研究進展進行綜述。

1.影響HIE預后的因素

1.1 窒息程度及腦損害程度

腦損傷的嚴重程度與缺氧的嚴重程度總是平行存在，這不僅僅通過Apgar評分來判斷，而且要準確評估患兒缺氧缺血性腦病的程度。HIE的預后與疾病的嚴重程度密切相關，一致認為輕度HIE的患兒預后良好(幾乎100%在隨訪時正常)；重度HIE預后很差，病死率和存活者的傷殘率(如痙攣性四肢癱瘓、智力低下、皮質視覺損傷和驚厥等)接近100%。中度HIE的不良預后率文獻報道變異性較大，一般為20%～40%。

1.2 開始治療的時間

對時間窗的認識，是HIE治療的又一重大突破。目前認為缺氧缺血所致腦損傷可分為兩個階段，即原發性損傷階段和繼發性損傷階段，首次損傷主要為缺氧缺血即刻引起細胞損傷和再灌注損傷，繼發損傷主要為繼發的能量衰竭和遲發性腦細胞死亡，兩個階段之間有6h左右的時間窗，盡量爭取在時間窗內給予合適的治療，才會最大限度地降低腦損傷，一系列動物實驗結果證實了這一點，缺氧缺血導致的新生兒腦損傷是一個開始于缺氧缺血時、到缺氧缺血后的漸進過程，其中最關鍵的環節是二次能量衰竭的發生，特別是遲發性能量衰竭，后者可啟動一系列生化級聯反應"瀑布"式的發生，引起或加重了最終的神經元的死亡。二次能量衰竭之間的潛伏期亦就是所謂的治療"時間窗"，是減輕腦損傷的神經保護措施能被成功應用的最佳時期。

1.3 干預手段

近幾年國內外專家對HIE的干預作了許多有益的探索，取得了一些可喜的成果，比如國內"九五"攻關項目HIE協作組提出的"新生兒缺氧缺血性腦病治療方案"，首次系統總結了"三項對癥、三項支持"療法，緊緊把握了HIE不同階段的矛盾，提出了HIE不同階段的處理原則，這個方案影響深遠，至今仍然有著很好的指導作用。國內HIE早期行為干預協作組將119例窒息新生兒隨機分為干預組(64例)和常規育兒組(55例)，并設正常對照組55例，干預組采用0～2歲早期教育大綱進行干預，結果早期干預組1.5歲精神發育指數比常規育兒組平均高14.6分(P<0.01)，運動發育指數高7.1分(P<0.05)，兩項均達正常對照組水平。窒息常規育兒組精神發育指數比正常對照組低10.1分(P<0.01)，其中智力低下者5例(9.1%)，干預組中無一例智力低下者。

2.判斷預后的方法

2.1 臨床表現

缺氧缺血性腦損傷總是要經歷發生、發展和轉歸的過程，不同程度的腦損傷病情演變過程不同，因此，在按統一的診斷、分度標準評價的基礎上，在不同的病期有不同的評估內容：生后24～28h，評估窒息缺氧對機體及各臟器功能損害的嚴重程度，通過患兒對治療的反應判斷是否有生命危險；72h，神經癥狀發展至高峰，判斷腦損傷的嚴重程度，對預后的初步評估；7～9d，絕大多數中度患兒及部分重度患兒經過充分治療，此時病情可明顯好轉，提示預后良好；重度患兒若此時仍處于昏睡、昏迷、不會吸吮，提示病情嚴重，需繼續積極治療，否則預后可能不良；12～14d，神經系統后遺癥的可能性及嚴重性的估價，此時新生兒神經行為評分若能達到36分以上者，大多預后良好，不足35分者則預后可能不良，需繼續加強治療；28d，全面評估神經功能恢復情況，確定繼續干預方案。

2.2 新生兒神經行為評分[2]

為了早期、正確評估HIE患兒預后，需要一種簡便、有效的臨床測查方法。有研究證明，新生兒行為神經測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)是早期發現腦損害及預后評估的敏感指標。評定結果標準：NBNA7d<35分為異常，14d≤35分為嚴重異常。有研究對52例足月HIE患兒的行為神經測定結果的比較顯示：HIE患兒NBNA總分在7、14d均比正常值(38～40分)低；兩組單項得分比較，7、14d20項測定中均有顯著性差異，HIE患兒<35分組明顯低于正常新生兒，表明NBNA用于重癥HIE患兒的評估是合適的指標；重癥HIE的NBNA評分特點是行為及主動肌張力扣分最多，視聽定向包括對格格聲反應、對說話人臉和紅球的反應，主動肌張力包括頭豎立、牽拉反應和支持反應，為HIE患兒最敏感的指標，應常規動態檢測，以監測病情變化。

2.3 影像學檢查

HIE的預后很大程度上取決于其嚴重性。而CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在HIE的早期診斷及預后監測上起至關重要的作用。有研究報道38例HIE，除4例放棄治療死亡外，其余1～5個月后復查CT和MRI，其中20例隨訪頭圍、智能發育及神經系統檢查均正常；14例有不同程度的后遺癥，CT顯示其中8例低密灶無明顯改善，4例遺留腦軟化灶，僅2例稍好轉，MRI顯示2例腦萎縮伴基底節區異常T2信號，6例廣泛蛛網膜下腔間隙增寬，伴基底節區異常T1低信號灶，6例白質區變小，側旁矢狀T2低信號灶。此外，基底節區水腫、大面積腦梗死及幕下腦水腫三種征象雖然陽性病例數少，但均發生于中、重度組，且均與大面積幕上腦水腫伴發，亦預示腦損傷程度嚴重。MRI重度異常提示預后不良，常常會留下永久的神經系統后遺癥。

2.4 腦功能檢查

包括腦電圖、腦干誘發電位等。腦電圖能客觀、直接地反映腦的功能狀態及損害程度，能協助判斷臨床病情的輕重。實驗研究新生兒HIE發現，腦干誘發電位陽性率為83.3%，說明大多數HIE患兒的腦干部分生物電活動通路已受到影響，主要與患兒產前后各種原因造成的窒息、腦部缺血缺氧、核黃疸等因素造成的大腦及腦干的不可逆損傷有關。其表現Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波缺失率與HIE嚴重度呈明顯正相關，峰間期延長也與腦損傷程度有關，重度腦損傷者明顯延長，這可能是嚴重缺血缺氧腦損傷時引起廣泛腦水腫、顱內出血、顱壓升高壓迫腦干、腦干供血不足，使橋腦至中腦的神經傳導功能障礙所致。腦干聽覺誘發電位能客觀、直接地反映腦功能狀態及損害程度，而常規的神經系統檢查法和測聽方法，在新生兒HIE中應用頗為困難，BAEP檢查敏感性高，影響因素少，結果準確可靠，說明腦干聽覺誘發電位、腦電圖對HIE的早期診斷，估計預后，指導治療均有一定的價值，在某些情況下可能是唯一可靠的測試手段。

2.5 實驗室檢查

肌酸激酶(creatine kinase，CK)是一個與細胞內能量轉運、肌肉收縮、ATP再生有直接關系的重要激酶，其中CK-MB為心型同工酶，對心肌損害的診斷有很高的特異性和敏感性，CK-BB為腦型同工酶，是神經元損傷的敏感性標志物，具有高度特異性，在各種神經系統疾病時升高的程度與腦損傷程度及預后密切相關。8-異前列腺素F2α可反映缺血/再灌注后的脂質過氧化作用，在體液和組織中含量都非常穩定，故被認為是目前判斷活體內自由基氧化強度和臨床上評價抗氧化劑療效的最理想的生化指標。研究發現，正常新生兒與HIE新生兒生后第1、3和7天的8-異前列腺素F2α、CK、CK-MB水平變化較對照組明顯升高，且與HIE病情程度呈正相關。8-異前列腺素F2α、CK、CK-MB的動態測定對HIE的早期診斷、病情程度判定及預后估計有重要意義。血清神經元特異性烯醇化酶也是一個敏感的、特異性反映神經元損傷程度的指標。有研究表明，當神經元損傷或壞死后，NSE迅速從細胞內溢入腦脊液和血液中，導致血液神經元特異性烯醇化酶水平升高，其水平可反映神經元死亡的程度，對早期直接而準確了解腦損傷程度具有重要意義[3]。有研究發現，神經元特異性烯醇化酶檢測是判斷缺氧缺血性腦損傷程度的可靠指標。

3.小結

HIE的預后，取決于其嚴重性，腦損傷的嚴重程度與缺氧的嚴重程度總是平行存在，明確HIE的嚴重程度，可以初步判斷其預后[4]。輕、中度缺氧缺血性腦病一般預后良好，對于重度HIE以及部分中度HIE的預后判斷，可以借助NBNA評分、腦功能檢查、影像學檢查、實驗室檢查來綜合評估。NBNA評分是早期發現腦損害及預后評估的敏感指標，CT和MRI可以發現腦損害的部位及嚴重程度，在HIE的早期診斷及預后監測上起至關重要的作用。腦電圖、腦干誘發電位檢查敏感性高，影響因素少，結果準確可靠，對HIE的早期診斷，估計預后，指導治療均有一定的價值。CK、8-異前列腺素F2α、血清神經元特異性烯醇化酶等化驗檢查也能夠反映神經元損傷的程度。所以，新生兒缺氧缺血性腦病的預后評估，涉及多因素、多學科，需要不斷地去探索，不斷地去總結，使其更加科學、客觀、可行。

[1]宋敏,孔峰.神經電生理檢測在新生兒缺血缺氧性腦病中的作用[J].中國現代醫生.2013(10)

[2]邵肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的診治進展及相關問題[J].臨床兒科雜志.2012(03)

[3]孫曉林,柳麗.新生兒缺氧缺血性腦病血清肌酸激酶及其同工酶動態變化的臨床研究[J].中國實用兒科雜志.2013(01)

[4]朱文珍,漆劍頻,夏黎明,王承緣,常立文.新生兒缺氧缺血性腦病MRI表現及其與預后的關系[J].臨床放射學雜志.2011(07)

R722.19

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1009-6019(2014)12-0004-01