肛瘺的手術治療進展

南京市紅十字醫院 江蘇 南京 210000

肛瘺的手術治療進展

汪鐵鋼

南京市紅十字醫院 江蘇 南京 210000

肛瘺的治療分為保守治療和手術治療。保守治療主要用于輔助治療，如術前緩解癥狀，術后減輕疼痛等。手術方法主要分為傳統術式和微創術式，傳統術式經過大量臨床應用的證實，操作簡單，價格低廉，療效確切，但是越來越不能滿足人們對手術微創化的要求。微創術式逐步應運而生，如纖維蛋白封閉、肛瘺栓、經括約肌間瘺管結扎術(LIFT)等，這些術式手術創面小，恢復快，但是手術成本高，操作繁瑣，遠期療效仍需進一步研究。

肛瘺；微創化；手術治療

肛瘺是肛管、直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道。腺源性感染的肛瘺的原發灶為感染的肛隱窩，即內口，故肛瘺多不能自愈，需經手術治療才能痊愈。手術方式主要分為傳統術式和微創術式，現介紹如下：

1.傳統術式

1.1 肛瘺切開術

是低位單純性肛瘺的主要術式，切開瘺管管道及內口，適當搔刮瘺管壁，敞開引流。對于低位復雜性肛瘺的內口處理及高位肛瘺的低位部分也多采用該術式，為基礎術式。由于為污染傷口，故采用敞開引流的方法，創面愈合時間也較長。

1.2 肛瘺切開加袋形縫合術

袋形縫合術最早被用于藏毛竇手術。袋形縫合術能減少創面，促進創面愈合，后逐漸應用于肛瘺手術中。行肛瘺切開后，按內口到外口的順序，用4-0可吸收縫線分別將兩側創緣的粘膜或皮膚與創面肌肉間斷袋形縫合。Pescatori等比較46例患者后發現鎖邊縫合能減少術后出血，加快傷口縮小的速度。郭佳等[1]認為袋形縫合術在根治肛瘺、保護肛門功能的前提下，縮小創面，加快創面愈合，縮短住院時間，降低治療費用，社會效益顯著。

1.3 肛瘺切除術

與肛瘺切開術類似，主要適用于低位肛瘺。區別主要在于：肛瘺切除術只能應用于已經形成成熟纖維化管道的肛瘺。手術要求完整剝離瘺管管壁，祛除纖維上皮化組織，創面愈合較快，但是剝離所遺留的手術創面較大，整體的愈合時間與肛瘺切開術相當。

1.4 一期縫合術

行肛瘺切除術后，消毒創面及內口，用可吸收腸線嚴密縫合內口粘膜不留死腔，再用絲線由內向外對創面做全層間斷縫合。劉惠君[2]采用肛瘺切除一期縫合術治療96例低位單純性肛瘺，并與肛瘺切除開放治療術相比，結果發現一期縫合術能有效的預防術后的感染以及遠期復發，提高治療效果，具有十分重要的臨床價值和意義。高世林[3]采用低位單純肛瘺切除一期縫合，兩組治愈率均為100%，縫合組125例，122例3～7 d拆線出院，3例切口污染提前拆線14 d痊愈。敞開組125例，12-35d痊愈，大大縮短了創面愈合時間。一期縫合術全層縫合創面，避免了創面敞開引流所帶來的疼痛及創面愈合長等問題。但是肛門部的創口為污染傷口，如不能保證無菌環境，極易感染。

1.5 掛線術

掛線療法源于祖國醫學，分為切割掛線(即實掛線)和引流掛線(即虛掛線)兩種。切割掛線法通過收緊橡皮筋，慢性勒割肌肉組織，以及橡皮筋的異物刺激作用，發生無菌性炎癥而產生纖維化，使肌肉斷端的組織修復同步進行，分離后的肌肉斷端不會分離很遠，很好地解決了治愈率與肛門功能保護兩相矛盾的問題，是高位肛瘺的經典術式。王猛等[4]采用低位切開高位掛線術(實掛)治療復雜性肛瘺，結果24例中21例一次治愈，2例接受了2次手術，1例轉外院手術。愈合時間33～52 d，平均45 d；隨訪1年，失訪2例，1例復發，2例有輕度感覺性肛門失禁，有少許分泌物外溢，未影響肛門的正常功能。作為一種括約肌切開術式，畢竟切斷了肌肉，破壞了括約肌的完整性，或多或少都會影響肛門功能，同時，術后的分次緊線也給病人帶來巨大痛苦。

引流掛線法舍棄了切割掛線法的異物刺激作用，運用引流作用、異物刺激作用及標記作用。主要用于低位腔隙的對口引流，難治性肛瘺(如Crohn's病合并肛瘺等)的長期掛線引流、復雜性肛瘺的短期掛線引流標記等。用于高位肛瘺治愈率低，文獻報道其肛瘺的治愈率在30-60%不等，故臨床醫師較為謹慎，很少應用于高位肛瘺手術中。

1.6 置管引流術

置管引流術主要應用在以下兩種情況：一種是"非腺源性"的高位肛瘺，一種是腺源性感染的肛瘺的高位盲端腔隙。

對于腺源性感染的肛瘺的高位盲腔，在距瘺腔頂端0.5-1.0cm處置入引流管一根，將引流管固定于創緣皮膚。周菊明等采用置管沖洗引流治療高位肛瘺，對采用低位部分切開，高位部分用剪側孔的靜脈輸液針膠管沖洗引流治療高位肛瘺28例的臨床資料作回顧性分析，隨訪半年，僅1例復發。置管引流術能較好地保護肛門功能，但引流管的塑形性較差，患者的異物感較明顯，且引流管僅于末端固定于創緣，患者翻身、活動等體位不當，或醫生換藥不當都會導致引流管的滑脫，一旦滑脫，引流管將難以重新置于原位。

2.微創術式

2.1 纖維蛋白封閉

由人類的纖維蛋白原及其復合物制成的生物膠，原多用于外科手術中，國內外已將此材料廣泛用于臨床各類瘺管，如腸瘺、腸吻合口瘺、食管胃吻合口瘺、胰瘺、淋巴瘺、消化道外瘺等。當它與瘺管創面接觸時，能迅速形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損的組織-瘺管。組織生物相容性好，無局部異物反應，且在 2周左右可被組織吸收，無需從管腔中排出。Witte等和de Parades等報道的治愈率55%和50%基本相符，盡管纖維蛋白膠治療肛瘺有一定效果，但隨著時間的推移，遠期療效下降至16%。針對治愈率較低的問題，Dr Stovich提出將治療分為兩期，一期引流掛線，使復雜肛瘺簡單化，二期纖維蛋白膠填充，大大降低了復發率。該手術方法的要點在于：正確處理內口及封閉內口，徹底清除炎性組織，纖維蛋白膠封閉完全不留氣泡。

2.2 肛瘺栓

肛瘺栓取材主要有2種，一種為異體真皮脫細胞基質，另一種為豬小腸黏膜下提取加工的脫細胞的細胞外基質。目前AFP最理想的適應征，多為經括約肌肛瘺，特別是對于炎癥性腸病或進行過會陰部放療患者，這些病人其手術即使切除很少的括約肌可能面臨很大的失禁的風險。操作如下：檢查明確瘺管的內、外口及管道的走向和支管，掛線引流8wk，使肛瘺及其支管得到充分引流，炎癥消退。患者麻醉后，予雙氧水沖洗瘺管，搔刮瘺管，并切除外口。肛竇栓從內口插入瘺管，直到其牢牢固定住為止，將肛竇栓與肛門括約肌間斷縫合固定，并關閉內口。對外口周圍多余的肛竇栓進行修剪，肛竇栓無須與外口固定，外口敞開以便引流。盡管AFP開始使用后報道的治療效果非常好，但研究顯示肛竇栓遠期治愈率在15%-40%。臨床應用仍需進一步研究。

2.3 經括約肌間瘺管結扎術(LIFT)

主要應用于已經形成纖維化瘺管的經括約肌肛瘺。操作要點是：探針引導下在括約肌間溝處皮膚作一約1.5-2.0 cm的弧形切口，分離出瘺管，將靠近內、外括約肌的兩側的瘺管分別縫扎，切斷瘺管，并用雙氧水反復注射試驗，直至瘺管被徹底結扎，斷端至外口段的瘺管搔刮，外口敞開引流。為一種全括約肌保留術式。Aboulian等最新報道LIFT治療經括約肌肛瘺25例，中位隨訪期24周(8-52周)，治愈率68%，無肛門失禁；失敗的8例中1例再次接受LIFT治療。Wallin等對93例肛瘺患者進行回顧性分析，其中有肛瘺手術史30例，平均隨訪19個月，第二次手術采用LIFT術式的成功率為47%，而兩次手術采用LIFT術式成功率為57%。Tan報告LIFT手術93例，中位隨訪期23周，成功率86 %。該手術方法對手術者的要求較高，操作繁瑣，且復發率較高。

3.小結與展望

肛瘺的手術治療方法較多。傳統術式中，肛瘺的低位部分多以切開術為基礎，高位部分多以掛線術為基礎，雖然治愈率高，但都需要切開括約肌，或多或少的損傷了肛門括約肌的功能。微創術式多為保留括約肌術式，術中并未損傷肛門括約肌，但是治愈率在各臨床報道中差異較大。不論哪類術式都不能很好解決肛門功能的保護與治愈率兩全的問題，但不論哪類術式，正確處理內口都是治愈的關鍵與前提。

[1]郭佳,管甲生.袋形縫合術在肛瘺手術中的應用[J].結直腸肛門外科,2010,16(1):50-52

[2]劉惠君.肛瘺切除 I 期縫合術治療低位單純性肛瘺的臨床療效觀察[J].中國醫學工程,2013,21(5):134-135

[3]高世林.低位單純肛瘺切除一期縫合與敞開療法手術治療的臨床對比[J].吉林醫學,2011,32(11):2135-2136.

[4]王猛,蔣進廣,陳娟.低位切開高位掛線治療復雜性肛瘺24例[J].中國中西醫結合外科雜志,2011,17(6):632-633.

R657.1+6

B

1009-6019(2014)12-0083-02