84例急性重癥顱腦損傷外科治療分析

吉林省柳河縣人民醫(yī)院外一科 吉林 柳河 135300

84例急性重癥顱腦損傷外科治療分析

潘強

吉林省柳河縣人民醫(yī)院外一科 吉林 柳河 135300

目的：探討急性重癥顱腦損傷的臨床特點和急癥救治對策，為降低患者病死率和致殘率的治療總結(jié)理論經(jīng)驗。方法對我院近期收治的急性重癥顱腦外傷患者進行臨床救治的回顧性分析，總結(jié)急癥損傷臨床表現(xiàn)特征和有效救治措施。結(jié)果共回顧分析了84例急性重癥顱腦損傷患者，其中治愈了50例，占總數(shù)的59.5%；致殘14例，占總數(shù)的16.7%；死亡20例，占總數(shù)的23.8%。結(jié)論挽救急性重癥顱腦損傷患者生命，提高預(yù)后良好率最重要的就是把我救治時機、早期做出明確診斷并科學(xué)對癥處理，同時做好其他合并傷的處理工作，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，改變預(yù)后結(jié)局，提高治愈率。

急性顱腦損傷在神經(jīng)外科臨床中較為常見，患者多數(shù)由于外傷、高空墜落、以外的交通事故等等造成。如果處理不及時、診斷不及時，對患者生命有很大威脅。顱腦損傷外科救治的患者呈升高趨勢，損傷多合并其他，傷情復(fù)雜，對外科醫(yī)生的要求逐漸提高，正確早期診斷和救治爭分奪秒都是轉(zhuǎn)變預(yù)后結(jié)局重要因素，本次分析主要探討急性重癥顱腦損傷臨床特征表現(xiàn)和外科救治策略，現(xiàn)報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次回顧性分析的資料來自于我院2012年4月～2013年4月收治的急性重癥顱腦損傷患者84例。其中男性患者55例，女性患者29例，年齡范圍在15～75歲，平均年齡為43.2歲。84例顱腦損傷入院的原因包括有交通事故損傷72例、暴力擊傷顱腦5例、工地事故4例、高空墜落損傷3例。根據(jù)不同損傷類型分為急性硬膜下血腫8例、急性硬膜外血腫15例、腦挫裂傷32例、急性硬膜外血腫伴隨腦挫裂傷2例、急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷20例、腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫7例。其中多數(shù)患者有合并其他損傷，合并顏面損傷有15例、合并脊柱損傷有6例、合并肋骨骨折和血氣胸有11例、合并鎖骨、四肢骨折的有8例、合并腹部閉合性損傷的有4例、合并創(chuàng)傷性休克的有22例、合并腦疝的有15例。所有患者進行格拉斯哥昏迷評分，評分在3～5分的有35例、評分在6～8分的有49例。根據(jù)患者不同的臨床癥狀需要不同的治療方法，其中通過手術(shù)治療的有68例、通過保守治療的有16例。所有病例最終的治療結(jié)局包括治愈恢復(fù)50例、中度殘疾9例、重度殘疾5例、死亡20例。

1.2 治療方法

手術(shù)治療：所有患者入院以后均急性頭部CT和MRI檢查，確診損傷灶范圍和位置。需要手術(shù)的患者提前做好一切手術(shù)準備。對于急癥休克的患者，先進行搶救治療。手術(shù)前做好頭部備皮。急救一般包括保證患者呼吸無障礙、緊急救治時進行氣管插管、傷口清創(chuàng)止血包扎。手術(shù)開始首先將頭皮切開，在皮瓣下的顱骨板上鉆孔，根據(jù)不同損傷類型，進行不同的手術(shù)術(shù)式，本次病例進行的手術(shù)分別有標準大骨瓣開顱減壓術(shù)、直接開顱血腫清除術(shù)、冠狀開顱雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。對于硬膜外血腫的患者，應(yīng)首先將頭部血腫吸出，然后開始顱內(nèi)減壓，患者在術(shù)前需要口服較大劑量的脫水藥物，以保證消除水腫。開放性的傷口給予無菌敷料包扎，氣胸的患者進行鎖骨下穿刺將氣體抽出后，使用膠布封住傷口。密切觀察患者呼吸、脈搏、瞳孔和意識等各項生命體征，如出現(xiàn)不良體征，給予及時救治處理。需要注意的是血腫清除盡可能的一次性清除干凈，減少創(chuàng)傷和患者痛苦。

一般對癥保守治療：對于不需要開顱手術(shù)的患者進行保守救治療法。一般救治方案實行"ABC"搶救方案。患者入院時緊急檢查各項生命體征如呼吸、脈搏、意識是否清楚，同時立即使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、測量患者血壓、觀察患者血氧飽和度和瞳孔大小變化。急癥損傷的患者很容易出現(xiàn)休克，因此入院后體征檢查完畢后要立即建立靜脈補液通道，根據(jù)不同患者情況輸注高滲鹽水、代血漿、全血。急癥顱腦損傷多伴有顱內(nèi)高壓、血腫，要給予患者甘露醇、利尿劑和激素降低顱內(nèi)壓力。開放性損傷患者要及時清創(chuàng)包扎處理，避免感染。

2.結(jié)果

84例患者經(jīng)過急診救治和有效的手術(shù)治療，大部分患者得到治愈恢復(fù)，少數(shù)患者有中重度的殘疾，部分患者因失血過多、腦疝導(dǎo)致窒息、心跳驟停搶救無效而死亡。治愈50例，占總數(shù)的59.5%；致殘14例，占總數(shù)的16.7%；死亡20例，占總數(shù)的23.8%。

3.討論

通過對84例急性重癥顱腦損傷患者的病例的特點和救治措施分析得出，急癥腦部損傷的主要特征是休克、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、呼吸困難、腦疝、失血、心率過快或過緩、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)血腫等，同時多數(shù)外傷都合并其他如骨折、氣胸、腹部損傷等，一般癥狀都較為嚴重且危急患者生命。臨床救治的主要措施是急診對癥治療，及時補液、改善呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能、降低顱內(nèi)壓清除血腫。總結(jié)出臨床救治急癥顱腦損傷的患者成功原則和關(guān)鍵有三個：

3.1 疾病的早期診斷

疾病早期診斷是決定治療措施的關(guān)鍵。急性重癥顱腦損傷入院多數(shù)病情很嚴重，多項生命體征不穩(wěn)定，隨時可以危及患者的生命，醫(yī)生此時不要驚慌，要冷靜的觀察和檢查患者身體狀況，從臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗診斷出患者損傷的原因和病情。急癥顱腦損傷的診斷在臨床實踐中有一定的難度，這與其發(fā)病部位多、損傷臟器多且嚴重、病情較為復(fù)雜等有關(guān)。而且，入院患者部分處于昏迷狀態(tài)，家屬情緒不穩(wěn)定，無法提供較為準確的主訴，醫(yī)生只能通過臨床體征和經(jīng)驗來判斷。對于有合并其他部位如胸部、腹部、面部等損傷患者來說，還需要進行細致的鑒別診斷，輔助檢查和體征檢查更要精確。

3.2 抓住救治時機并爭取救治時間

時間對于急性重癥患者有重要的生命意義。急性腦損傷很容易導(dǎo)致心跳驟停、窒息，如果沒有及時搶救，則會導(dǎo)致患者死亡結(jié)局。患者入院時，醫(yī)生需對患者病情和各項檢查結(jié)果快速綜合出診斷信息，救治分秒必爭。急診中已經(jīng)形成救治的"白金時間"和"黃金一小時"的時間原則，即傷后10min和傷后1h。當患者處于絕對缺氧的狀態(tài)在5min以上就會造成腦死亡。

3.3 院前救治是關(guān)鍵

及時有效的院前救治是可以為傷者爭取更多的搶救時間的，也是減少傷亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當重癥顱腦損傷患者昏迷時，分泌物以及血液和腦組織液等很容易阻塞呼吸通道造成患者窒息，保持呼吸通暢，必要時氣管插管是主要的院前救治措施。

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潘強(1975.10.19)，男，漢，吉林通化人，職稱：副主任醫(yī)師，研究方向：普外科

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1009-6019(2014)12-0097-01