中藥復元活血湯治療糖尿病周圍神經病變的臨床效果

何豐華 李秋梅 劉毓姿 梁莉婕

1.大連市中心醫院，遼寧大連116033；2.大連大學附屬新華醫院內分泌科，遼寧大連116021

中藥復元活血湯治療糖尿病周圍神經病變的臨床效果

何豐華1李秋梅2劉毓姿1梁莉婕1

1.大連市中心醫院，遼寧大連116033；2.大連大學附屬新華醫院內分泌科，遼寧大連116021

目的觀察中藥復元活血湯治療糖尿病周圍神經病變的臨床效果。方法將2010年10月～2014年1月大連市中心醫院收治的60例糖尿病周圍神經病變的患者隨機分為兩組。治療組（30例）應用復元活血湯內服進行治療；對照組（30例）給予甲鈷胺500mg，1次/d，肌內注射，維生素B110mg，3次/d，口服。兩組同時控制飲食，適量運動，口服降糖藥、胰島素治療，治療12周后觀察療效、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、正中神經、腓神經傳導速度變化。結果治療組，顯效19例，有效6例，無效5例，總有效率為83.3%；對照組，顯效9例，有效9例，無效12例，總有效率為60.0%，治療組臨床療效明顯優于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。治療后兩組空腹血糖與HbA1c均明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后兩組正中運動神經、感覺神經和腓總神經神經傳導速度均較治療前增快，差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；兩組間比較，治療組正中運動神經、感覺神經明顯優于對照組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。結論復元活血湯治療糖尿病周圍神經病變具有療效好、安全性好、患者順應性強的優點，值得臨床推廣。

糖尿病周圍神經病變；復元活血湯；神經傳導速度

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheralneuropathy，DPN）是糖尿病病情緩慢發展進程中最常見的神經系統并發癥，臨床表現為常見于肢體末端的感覺麻木不適、冰涼或微刺痛，疼痛可以從微刺痛進一步發展到深部刀割樣痛或者持續性劇痛，影響睡眠，嚴重者甚則徹夜不眠，最嚴重者肢體末端腐潰破爛形成糖尿病足，給患者及其家庭帶來很大的生活、經濟壓力。目前DPN患病率高，尤其以中老年女性為多，發病呈隱匿性，由于患者保健意識淡薄，臨床上往往有癥狀的患者多于無癥狀患者，這需要臨床醫生和患者多溝通、普及糖尿病知識，預防為主，及時治療，避免DPN的發生，近4年來遼寧省大連市中心醫院（以下簡稱“我院”）從肝論治DPN，運用復元活血湯干預治療收到較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2014年1月我院門診收治60例DPN患者，隨機分為兩組。治療組：男16例，女14例；年齡35～80歲，平均（60.59±10.34）歲；病程3～60個月。對照組，男15例，女15例；年齡38～77歲，平均（59.79±10.40）歲；病程3～52個月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及防治標準

診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南》[1]的癥狀和體征，防治標準參照中華中醫藥學會制訂的《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》[2]。

1.3 治療方法

治療組：予復元活血湯：當歸15 g、桃仁10 g、紅花10 g、大黃6 g、穿山甲（炮）10 g、柴胡10 g、瓜蔞根10 g、炙甘草6 g。每日1劑，水煎至300 m L，早晚分服。2周復診1次。注意事項：治療期間生活規律，忌口，戒除煙酒嗜好，調節情志。

對照組：甲鈷胺（日本衛材醫藥公司）500 mg肌內注射，1次/d，維生素B1片10mg，1次/d，口服，連續治療12周。

兩組病例同時執行糖尿病治療原則：合理控制飲食結構，適量有氧運動。根據空腹血糖達到5.6～7.8mmol/L為標準，口服降糖藥種類或注射胰島素治療。

1.4 觀察指標

空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）；正中神經、腓神經傳導速度。

1.5 療效標準[3]

顯效：臨床癥狀消失或明顯好轉，腱反射恢復正常，肌電圖神經傳導速度較前增加5 m/s以上或恢復正常；有效：臨床癥狀減輕，腱反射好轉，肌電圖神經傳導速度較前增加4.9 m/s；無效：臨床癥狀無改善，腱反射及肌電圖檢查無變化。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、后空腹血糖與HbA1c情況

兩組空腹血糖與HbA1c治療后均較治療前見明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后空腹血糖與HbA1c兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組空腹血糖及HbA1c情況（±s）

表1 兩組空腹血糖及HbA1c情況（±s）

注：HbA1c：糖化血紅蛋白

組別空腹血糖（mmol/L）HbA1c（%）治療組（n=30）治療前治療后P值對照組（n=30）治療前治療后P值10.7±1.3 7.9±0.6＜0.05 8.7±1.7 7.1±0.7＜0.05 10.7±1.6 8.3±0.5＜0.05 8.7±1.3 7.2±0.8＜0.05

2.2 兩組治療前、后正中神經、腓神經傳導速度變化情況

兩組患者治療前同一神經傳導速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組正中運動神經和感覺神經與治療前比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；且治療組明顯優于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。腓總神經傳導速度治療后明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組和對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組腓淺神經傳導速度治療前后、組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組正中神經、腓神經傳導速度變化比較（m/s，s）

表2 兩組正中神經、腓神經傳導速度變化比較（m/s，s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.01

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2.3 兩組臨床療效情況

治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為60.0%，治療組高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

“肝脈微小為消癉”、“肝脆則善病消癉易傷”出自《靈樞經·本臟》，闡述了肝與消渴證發生的關系；《靈樞》中記載“怒則氣上，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌狀，故為消癉”，情志失調是導致消渴的重要因素；《素靈微蘊·消渴解》中云：“消渴之病，則獨責肝木而不責肺金。”認為消渴之為病與肝關系比較密切。肝失疏泄，日久郁結，木不疏土，脾胃運化功能不全，氣血生化之源不足，血不養肝，肝血不足，肝血虛不能養筋，血不養筋，筋脈失養，足、掌、指失于血的充養，以致視、步、握、攝等感覺與運動功能出現異常，出現DPN常見的手足麻木、肢體萎軟等感覺障礙、運動功能減退等癥狀。清代《王旭高醫案·三消》中載有消渴日久“手足麻木”，前人早已認識到糖尿病發展過程中可以出現手足麻木，這與現代DPN的臨床癥狀表現非常相似。DPN當屬血痹、痹證、麻木等范疇，發病緩慢，病程漫長，病情復雜，病勢頑固，具有“久、瘀、頑、雜”的病機特點，與絡病特點相似，葛近峰等[4]根據絡病學理論采用中藥治療DPN與西醫比較有顯著差異。因此，從理論上給予了從肝論治糖尿病及DPN的依據。

高志生等[5]從陰虛陽燥病機入手，認為燥熱內盛，肝體失養，虛風妄動，筋剔肉潤，陣發性四肢麻木、疼痛。治當柔肝熄風、化痰通絡。陳瑞萍等[6]認為DPN主要是肝氣郁滯日久，氣滯血瘀或化火，從肝入手，配合補腎健脾化痰。呂仁和教授用當歸補血湯柔肝斂陽、益氣養血治療DPN[7]。陳炳等[8]、李惠林等[9]、李志奇等[10]也從肝的不同角度治療糖尿病及DPN，大大改善DPN患者的麻、涼、痛的臨床癥狀，都收到了較好的療效。

因此，祖國醫學及現代醫學無論從理論上還是臨床上都從不同側面證實糖尿病與肝的關系密切相關，DPN是糖尿病長期發展的常見的并發癥之一。DPN可殃及運動神經、感覺神經和自主神經，超過50%的糖尿病患者會有糖尿病神經病變，血糖水平持續增高是DPN發病的首要原因，目前發病機制尚未研究清楚，可能與代謝紊亂、血管損傷、神經營養因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激和免疫因素等相關[11]。西醫在治療上多采取對癥治療，不能從根本上解決糖尿病的發生，有報道稱采取合理有效的治療方法可以避免或降低潰瘍60%發生率，降低85%截肢率。因此，嚴格控制和保持血糖穩定是防治糖尿病神經病變的關鍵所在，治療從病因和對癥上入手，病因治療增加神經營養藥物、改善神經血液循環藥物、抗氧化藥物、其他藥物血清或免疫炎癥提取物等，對癥治療主要是局部止痛劑。但是臨床效果都不滿意，不良反應也很多[12-13]。

本研究基于中醫肝的理論認識，以臨床現象為切入點，選擇60例DPN患者為觀察對象，通過理論與臨床結合，研究了從肝論治與DPN的臨床價值。本研究組使用始載于《醫學發明》中復元活血湯治療DPN，復元活血湯受到歷代醫家重視，清代的張秉成在《成方便讀》中有言“去者去，生者生，痛自舒而元自復”，復元之名由此而來，被后世譽為“傷科第一方”，在傷骨科中應用廣泛，隨著對復元活血湯的臨床使用和試驗研究深入逐步超出骨科范圍，目前已應用于治療心腦血管、內分泌、消化、婦科等系統。方中柴胡疏肝行氣，肝氣條達，脾胃健運，酒制大黃行氣蕩滌瘀血，氣行則血活，兩藥一升一降，升降得當[14]，兩藥合用治療肝經之氣血瘀阻，當歸、桃仁、紅花養血活血，穿山甲行氣活血止痛，通經絡，通則不痛，天花粉清熱消腫止痛，甘草緩急止痛、調和諸藥。中藥柴胡中有效成分柴胡皂苷明顯抑制炎性滲出、各種炎癥介質釋放、毛細血管通透性增加等，拮抗小鼠醋酸引起的疼痛，延遲了痛閾時間值。柴胡皂苷-a有效抑制血小板凝集和內源性花生四烯酸生成血栓素，有效成分柴胡多糖可增加血管內皮細胞NO的表達，松弛血管平滑肌緊張狀態，改善臟器血液循環。還具有降低血脂、提高機體免疫力的作用[15]。大黃具有雙向調節免疫、解熱鎮痛作用，大黃甲醚和大黃酚有明顯的促進血凝作用，改善毛細血管通透性，增加纖維蛋白原，增強血管收縮功能，縮短血液凝血時間促進凝固。當歸具有抗氧化效應和免疫促進效應，既有顯著的抗凝血活性，又有明顯的止血、止痛作用[16]。桃仁提取物有明顯抑制血液凝結、外周血管擴張、增加血液循環、改善微循環缺血缺氧的作用[17]。以敏等[18]研究寒凝血瘀證和瘀熱互結證小鼠桃仁用藥后，在血管內皮細胞增殖相關蛋白VEGF表達上寒證組沒有異常變化，而熱證組顯示明顯減弱（P＜0.05）；凋亡蛋白Bcl-2表達上寒證組沒有異常變化，而熱證組顯示明顯增強（P＜0.05）；桃仁大大改善了血液循環障礙，抑制了血管內皮細胞凋亡。成龍等[19]發現，紅花提取物能夠減低高脂血癥大鼠血脂作用，提高機體抗氧化能力，降低血漿黏稠度。張嬛等[20]發現紅花注射液有明顯的擴張血管作用。紅花可使微循環血管增粗，流速加快，恢復正常血液循環狀態。楊熙東[21]在研究中發現穿山甲能明顯降低小鼠血液黏稠度，延長血液凝血時間。穿山甲片水提物能有效提升小鼠熱板法的痛閾值，緩解和抑制小鼠骨髓微循環，提高缺氧耐受力，有擴張血管、促進血液循環、抗癌、抗心律失常及促進核酸代謝等作用[22]。天花粉有確切的降低血糖的作用，研究表明降血糖的活性部位為天花粉凝集素蛋白部分[23]，潘愛萍[24]應用天花粉丸治療糖尿病既能控制血糖降低血脂，又能保肝和延緩并發癥的進一步發展。近年來對甘草做了大量研究，發現具有解毒、抗菌、抗腫瘤、非特異性免疫力調節，抑制前列腺素等介質的合成和釋放、減低血脂[25]、鎮痛、解痙等藥理作用[26]。

復元活血湯具有調節組織修復與再生作用，改善局部組織血液循環，血液瘀滯通暢，瘀血癥狀減輕，主要是口服復元活血湯促進了血管內皮生長因子的表達增強；加上隨著損傷區血供的改善，輸送損傷修復所需的營養物質，同時又把代謝產物帶離損傷區，營造了組織修復良好的內環境，符合病理學上組織愈合過程中的血管重建階段[27]。微血管病變所致周圍神經血流低灌注是DPN發病的重要因素。復元活血湯具有良好的活血化瘀、抗血栓形成及改善微循環作用[28]，可能增加了神經血流量，改善神經缺氧缺血，增加神經內毛細血管密度，促進微血管生長，改善神經突觸前腎上腺素能反應，直接保護神經作用。甲鈷胺是活性維生素B12制劑，為蛋氨酸合成酶輔酶，具有促進卵磷脂、核酸和蛋白質的代謝，使軸突受損區域結構蛋白再生，修復髓鞘，防止軸突變性，從而修復損傷的神經，緩解麻木和疼痛，提高患者神經傳導速度。

本研究結果顯示，使用復元活血湯治療DPN的治療組臨床效果明顯優于對照組（P＜0.05），治療后兩組空腹血糖與HbA1c值均明顯下降（P＜0.05），說明復元活血湯可以穩定血糖水平，避免波動。有研究表明血糖波動導致糖尿病血管病變及DPN并發癥發生率遠高于慢性持續性高血糖患者[29-32]；正中運動神經、正中感覺神經及腓總神經傳導速度治療后均增快（P＜0.05），其中正中運動神經、感覺神經傳導速度治療后增快更為明顯（P＜0.01），且治療組優于對照組（P＜0.01）。所以選定空腹血糖、HbA1c以及正中神經、感覺神經、腓總神經、腓淺神經傳導速度為檢測對象，糖尿病神經系統的檢測，以測定運動神經（MCV）和感覺神經（SCV）最為精確、可靠，逐步成為臨床常用的監測指標，而因其敏感性、特殊性和重復性好，亦便于亞臨床型神經病變的早期發現，因此臨床上常常作為獨立診斷DPN的標準。糖尿病患者檢查神經時如發現MCV、SCV均下降，提示患有DPN，而既有脫髓鞘又有軸索損害，神經傳導速度減慢程度也反映了損害的嚴重程度[33]。

綜上所述，本研究明確復元活血湯方對DPN患者的治療作用。復元活血湯治療DPN具有平穩降低血糖水平、濡養周圍神經、改善血運、促進微循環、加快感覺神經、運動神經傳導速度的作用。中醫藥治療DPN，并非依賴降低血糖水平，而是從整體出發，發揮復方多環節、多途徑的作用機制及優勢，具備經濟、安全、簡便特點，提高了患者的生活質量，避免了糖尿病足、截肢、甚至危及生命的危險，值得臨床推廣使用。

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Clinical effect of raditional Chinesemedicine Fuyuanhuoxue Decoction in treating for diabetic peripheral neuropathy

HE Fenghua1LIQiumei2LIU Yuzi1LIANG Lijie1
1.The Central Hospital of Dalian City,Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Department of Endocrinology, Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University,Liaoning Province,Dalian 116021,China

Objective To observe the clinical curative effect of traditional Chinese medicine Fuyuanhuoxue Decoction in treating for diabetic peripheral neuropathy.Methods From October 2010 to January 2014,at outpatient of the Central Hospital of Dalian City,60 patients with diabetic peripheral neuropathy were selected and random ly divided into two groups,the treatmentgroup(30 cases)were treated with Fuyuanhuoxue Decoction,the control group(30 cases)were treated with Mecobalamin 500 mg,1 time/d,intramuscular injection,vitamin B110 mg,3 times/d,oral.Two groups at the same timewere demand controlling diet,exercise,oralhypoglycemic agents,insulin therapy.After 12 weeks of treatment,the curative effect,fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin(HbA1c),themedian nerve,peroneal nerve conduction velocity were observed.Resu lts Treatment group,19 cases weremarked effect,6 caseswere effective,5 cases were invalid,total effective ratewas 83.3%;control group,9 cases weremarked effect,9 caseswere effective,12 cases were ineffective,the total effective ratewas 60.0%,the clinical effect of treatment group was better than that of control group,the differencewas statistically significant(P＜0.01).After the treatment,fasting blood glucose and HbA1cof two groupswere decreased than those before the treatment,the differenceswere statistically significant(P＜0.05).After the treatment,nerve conduction velocity of median nerve and nervus peroneus communis were faster than those before treatment,the differenceswere statistically significant(P＜0.01 or P＜0.05);andmedian nerve of treatment group were better than those of control group,the differenceswere statistically significant(P＜0.01).Conclusion Chinesemedicine Fuyuanhuoxue Decoction in treating diabetic periphera neuropathy has advantages of good effect,good security,strong patient compliance,and it isworth of clinical promotion.

Diabetic peripheral neuropathy;Fuyuanhuoxue Decoction;Nerve conduction velocity

R587.2

A

1673-7210（2014）09（c）-0053-05

2014-06-09本文編輯：蘇暢）

遼寧省高等學校科研項目（編號2008054）。